住院醫(yī)師病歷書寫的問題及其改進建議

（徐州醫(yī)科大學(xué) 江蘇 徐州 221006）

住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)源于1993年衛(wèi)生部印發(fā)的《關(guān)于實施臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法的通知》，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，主要內(nèi)容包括臨床實踐、專業(yè)課、公共必修課等。對于培訓(xùn)臨床醫(yī)師水平，提高醫(yī)療質(zhì)量非常重要。

病程記錄不僅是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容，也是住院病歷中最為核心的內(nèi)容，記錄了每個患者在住院期間的病情變化和醫(yī)生診治的全部過程。病程記錄的規(guī)范完整不僅是一名醫(yī)生基本理論、基本素質(zhì)的書面體現(xiàn)，也是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。因此，加強住院醫(yī)師病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，對于提高年輕醫(yī)師的基礎(chǔ)理論水平和臨床思維，提高病歷質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，降低醫(yī)療風(fēng)險都有非常重要的意義。

一、病歷書寫的內(nèi)容和要求

病程記錄是臨床醫(yī)師進行正確診斷、選擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。它既反映醫(yī)院管理、醫(yī)療治療和業(yè)務(wù)水平，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的重要資料，同時還是考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德、評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院工作績效的主要依據(jù)，也是具有法律效力的醫(yī)療文件。

病程記錄的內(nèi)容包括患者的病情變化、重要的檢查結(jié)果和臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。首次病程記錄要求在患者入院后8小時內(nèi)完成。新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄3天病程記錄。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天記錄不少于1次。對病重患者，至少2天記錄1次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄1次病程記錄[1]。

二、病程記錄中的常見問題

1.缺乏分析

此種常見的問題主要是機械性程式性的描述患者的癥狀體征和實驗室檢查，患者住院一周以上，癥狀與入院時比較幾乎沒有改變，查體也是千篇一律，實驗室和器械檢查只是羅列，在病程記錄中看不到相關(guān)的分析。比如說為什么做這些檢查，檢查指標有沒有異常，如果有異常，臨床意義是什么，可能哪些因素導(dǎo)致了上述檢查結(jié)果的異常，應(yīng)當在分析后明確指出最可能的原因，并針對性地提出處理措施。對于醫(yī)囑的調(diào)整也同樣存在類似的問題。有些醫(yī)囑的調(diào)整特別是抗生素的更換，在病程記錄中看不到相應(yīng)的說明，很多時候只是更改了醫(yī)囑但是無相關(guān)的記錄。

2.照抄照搬

電子病歷的推廣提高了工作效率，減輕了一線大夫的工作負擔(dān)，但是卻衍生出了一系列的問題。其中比較突出的就是病程的拷貝。很多規(guī)培的醫(yī)生喜歡成段的拷貝復(fù)制病程記錄及關(guān)鍵數(shù)據(jù)，有的甚至一個字不做改動，結(jié)果就是，很多白血病化療的患者從入院到出院，病程記錄中除了化驗單和實驗室檢查結(jié)果在變化，整個病程記錄連癥狀體征都沒有改變，根本看不出患者是否緩解，復(fù)發(fā)幾次，化療過程中出現(xiàn)過哪些嚴重的并發(fā)癥。至于說患者的分期和預(yù)后從病程記錄中更是無從尋覓。這樣的病程記錄沒有絲毫的價值可言，更不能體現(xiàn)醫(yī)療水平和醫(yī)療質(zhì)量。

3.缺乏條理

病程記錄的書寫就像寫論文，不僅要求表述清晰還要有條理，我們常常跟規(guī)培的住院醫(yī)師反復(fù)強調(diào)，寫病程記錄就像是在寫說明文，寫出的東西不僅要自己能看懂，還要別人看得懂，讀得舒服。有些規(guī)培住院醫(yī)師不熟悉病程記錄的內(nèi)容，病程記錄要么沒有癥狀和查體，要么一會分析一會又在描述實驗室的檢查結(jié)果。有些情況下，沒有癥狀和實驗室檢查，忽然出現(xiàn)了對疾病的分析，提出了各種處理措施，讓人一時摸不著頭腦，不知依據(jù)何來。

4.隨意書寫，依據(jù)不足

病程記錄就像是航海日志，要求如實準確地記錄患者的病情變化及醫(yī)生的醫(yī)療行為。對患者病情的判斷要有依據(jù)。特別是當患者出現(xiàn)了新的癥狀時，要根據(jù)診斷書及內(nèi)科鑒別診斷學(xué)進行分析，列舉最為可能的病因而不是憑空想象，天馬行空地亂寫，檢查結(jié)果的分析同樣要有依據(jù)，這其中教科書式必不可少的。比如說，一個白血病化療后的患者出現(xiàn)骨髓抑制，這時患者出現(xiàn)活動后心慌氣短，應(yīng)當考慮貧血，而不是只想到心功能不全。臨床還有很多類似的情況，不是指標變化就有臨床意義，很多時候需要根據(jù)患者的病情綜合判斷。

5.前后矛盾，缺乏連貫

由于規(guī)培醫(yī)師的流動性特點，往往在一個科室輪轉(zhuǎn)1—2個月，剛剛熟悉了科室的工作環(huán)境和氛圍就要到下一個科室輪轉(zhuǎn)。這就很容易出現(xiàn)病程記錄在邏輯上的斷裂。病程記錄中對治療描述不準確，或者本身的認識不足。更為普遍的是對病情預(yù)后的分析，常常是根據(jù)個人的觀點，很少聯(lián)系患者既往的診療經(jīng)過。導(dǎo)致同一患者在一次住院過程中病情變化前后不一致，不同住院病歷間缺乏連續(xù)性。

6.過度口語化，用詞不準確

書面用語的應(yīng)用是書寫病歷的基本要求，不能過分依賴口語。比如腹瀉說成“拉肚子”，呼吸急促說成“喘得不行”，發(fā)熱說成“發(fā)燒”等。醫(yī)學(xué)術(shù)語的亂用，比如說“抗感染”和“抗炎”的混用，前者指針對微生物采用敏感的抗生素進行治療，后者指用糖皮質(zhì)激素或者非甾體消炎藥進行的治療，二者有本質(zhì)的差別。

7.病程記錄不及時

病程記錄記錄不及時是臨床工作中常見的現(xiàn)象。血液科與其他科室相比，患者較多，操作如骨穿、腰穿及鞘內(nèi)注射等明顯多于其他科室，住院醫(yī)師除了查房，還要經(jīng)?；貜?fù)患者家屬及患者本人對化驗單的詢問，同時還要處理發(fā)熱、出血等臨床問題，有的時候，病程記錄不能按時完成，有些危重患者的病程記錄不能準確地反映患者的病情變化，這樣做的后果是有可能遺漏患者病情變化和治療用藥的重要信息，導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準確或者疏漏。

三、病程記錄常見問題的原因分析

1.崗前培訓(xùn)不到位

我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與國外有所不同。我們的住院醫(yī)師在開始培訓(xùn)之前大多是剛從學(xué)校畢業(yè)的本科生或者研究生，有些雖然經(jīng)歷了實習(xí)，但是對臨床的工作流程和工作制度并不是很熟悉。特別是到了新的科室以后，由于缺少針對性的崗前培訓(xùn)，導(dǎo)致剛加入科室的住院醫(yī)師不知道怎么進行病程記錄。以血液科為例，很多的住院醫(yī)師不知道病程記錄應(yīng)當記錄的重點是什么，哪些癥狀體征是應(yīng)當重點描述的，化療中的注意事項有哪些。

2.理論基礎(chǔ)薄弱

住院醫(yī)師在本科和實習(xí)階段忽視了自身的理論學(xué)習(xí)，導(dǎo)致自身理論知識不扎實，對疾病的特點和常規(guī)診療不熟悉，對化驗單和檢查結(jié)果不會分析[2]。由于基礎(chǔ)薄弱，對上級醫(yī)師的分析有時會出現(xiàn)“聽不懂”“不理解”等現(xiàn)象，這樣有可能導(dǎo)致病程記錄在分析過程中出現(xiàn)偏差；此外，語言功底差、組織能力差，病程記錄中出現(xiàn)語句不通順、較多錯別字，前后內(nèi)容重復(fù)或自相矛盾，也會嚴重影響病程記錄的質(zhì)量。

3.缺乏責(zé)任心

作為醫(yī)生要求有很強的自律性和責(zé)任心。對于合格的醫(yī)師而言，不但需要熟練掌握骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺等操作技術(shù)，同時需要及時、高質(zhì)量地完成病案工作。很多規(guī)培醫(yī)師認為本身只是輪轉(zhuǎn)大夫，至于說病程記錄寫得怎么樣無所謂，反正擔(dān)責(zé)任的不是自己。對于有些住院醫(yī)師來講，臨床上的各種操作如骨穿、腰穿等更具有吸引力，而很多人認為寫病歷是低級的勞動，體現(xiàn)不出自己的價值和水平，這種現(xiàn)象可能在外科系統(tǒng)更為普遍。另外，參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師，其收入及待遇保障不夠，薪資待遇低、工作強度大等客觀問題也直接導(dǎo)致了住院醫(yī)師不愿將過多的精力投入到臨床[3]。

4.缺乏指導(dǎo)和監(jiān)管

即使熟悉了病歷書寫規(guī)范以后，要想把病歷寫好，仍然需要帶教老師的監(jiān)督和指導(dǎo)，這就像廚師做菜一樣，同樣的食材，要想烹飪出可口的美味，一定離不開師傅的言傳身教。很多帶教老師由于臨床工作繁忙，帶教老師為了節(jié)省時間，干脆自己更正病歷，缺乏和住院醫(yī)師的溝通和交流，導(dǎo)致下級醫(yī)師的錯誤一犯再犯，病歷書寫水平得不到提高。

5.臨床工作繁忙

目前，每年都有大量的畢業(yè)生，研究生和本科生面臨著巨大的就業(yè)壓力，難以安心臨床工作是當前普遍存在的問題。就業(yè)的壓力，導(dǎo)致部分規(guī)培醫(yī)師不愿意在病程記錄的書寫上投入太多的時間。很多醫(yī)院強調(diào)病床的周轉(zhuǎn)率，很多醫(yī)生每天除了查房，白天大部分的時間被無休止的文案工作所淹沒。作為醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，很多醫(yī)師還承擔(dān)著繁重的教學(xué)任務(wù)，從本科教學(xué)到留學(xué)生帶教，在這種情況下，確實很難將臨床工作做得很完善。

四、提高病程記錄質(zhì)量的建議和措施

1.加強崗前培訓(xùn)

崗前培訓(xùn)是每個規(guī)培生必經(jīng)的過程[4]。筆者認為崗前培訓(xùn)應(yīng)當包括兩個層次：一是醫(yī)院層面的培訓(xùn)，這個過程著重向規(guī)培人員介紹醫(yī)院的總體情況、科室設(shè)置、人員構(gòu)成、醫(yī)院文化和各項規(guī)章制度，醫(yī)院是如何運作的，每天的工作時間和勞動紀律等。醫(yī)療文件的書寫及醫(yī)療法規(guī)的宣教是必不可少的內(nèi)容，否則對于從來沒有工作經(jīng)驗的規(guī)培生來講很難意識到醫(yī)療文件書寫的重要性。二是所在科室的培訓(xùn)，這點非常重要。就內(nèi)科系統(tǒng)來講，雖然同屬于大內(nèi)科，但是每個科室都有自己的特點，有自己的一套規(guī)范和制度，每個科室代表的?？萍膊《加凶约旱脑\療規(guī)范，比如相對特異性的癥狀體征和實驗室檢查，一些?？萍蔽Ｖ匕Y的處理，科室的培訓(xùn)可以給規(guī)培生迅速指明方向，使其在短期內(nèi)適應(yīng)臨床工作。

2.提高帶教老師的素質(zhì)

帶教老師素質(zhì)是培訓(xùn)工作中相當重要的人力資源部分。若帶教老師醫(yī)學(xué)修養(yǎng)較高，有豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗，并且較為自律，全身心投入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的學(xué)習(xí)和研究，在與醫(yī)患溝通時有著豐富的技巧，能真正想病人所想、急病人所急，那么，他所帶教的學(xué)生，除了在臨床知識、經(jīng)驗及技能上能學(xué)到很多，在處理工作相關(guān)事務(wù)及工作態(tài)度上也能受益頗多。因此，醫(yī)院在對帶教老師的培養(yǎng)上需加大力度?？梢詫Ы坦ぷ鞒尚Ъ{入績效考評，建立相應(yīng)的激勵機制，以提高帶教老師的積極性[5]。在確立帶教老師時，也需要掌握嚴格的選擇標準，確保讓理論、技能過硬，責(zé)任心強的住院醫(yī)師成為帶教老師。并且需定期組織帶教老師參加不同形式的培訓(xùn)，以提高其帶教技能。[6]

3.加強指導(dǎo)和監(jiān)管

上級醫(yī)師對下級醫(yī)師有教學(xué)的責(zé)任，平時除了傳授一些病例書寫規(guī)范和技巧外，更重要的是，及時對下級醫(yī)師書寫的病程記錄進行批改，對于其中的錯誤和疏漏之處最好當面指出并指導(dǎo)其改正，對下級醫(yī)師嚴格要求，避免出現(xiàn)語句不通順、記錄不及時、分析片面的情況。目前不要求實習(xí)醫(yī)師參與病歷書寫工作，因此可以選取本科室常見病的病例讓實習(xí)醫(yī)師寫病程記錄，使其對病例書寫有感性的認識，為其將來參加臨床工作打下良好基礎(chǔ)。

4.合理安排臨床工作量

繁重的工作會影響年輕醫(yī)師的工作積極性，同時也會削弱他們進一步鉆研前沿醫(yī)學(xué)知識的興趣，因此需要適當減輕他們的工作負擔(dān)，讓年輕醫(yī)師有時間去拓寬視野，了解專業(yè)前沿知識。因為每日的病程記錄、骨髓穿刺、腰椎穿刺、血氣分析等占用了大量的時間及精力，對于參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師和研究生等缺乏臨床經(jīng)驗的醫(yī)師管理病床數(shù)量不宜過多，若管理床位過多，難以做到精益求精，而且容易出現(xiàn)疏漏。所以，需要做好規(guī)劃安排，給規(guī)培醫(yī)師留有充分的時間便于其為備考和就業(yè)做準備，從而更加安心地投入到規(guī)培工作中。