新型冠狀病毒肺炎疫情期間尸體檢驗工作的現(xiàn)狀和建議

（南方醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510515）

新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）系一種新發(fā)冠狀病毒傳染病，與嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）、中東呼吸綜合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）一樣，均屬冠狀病毒所致的呼吸系統(tǒng)傳染病。與SARS和MERS相比，COVID-19死亡率較低[1]，但傳染性更強(qiáng)、確診病例較多。由于感染人數(shù)基數(shù)大，盡管死亡率相對較低，但疫情防控形勢更為嚴(yán)峻。

1 COVID-19病理學(xué)診斷與尸體檢驗的現(xiàn)狀

在COVID-19疫情蔓延后，我國各級政府采取了積極有效的防疫措施，迅速抽調(diào)醫(yī)務(wù)人員前往湖北支援當(dāng)?shù)蒯t(yī)療，獲得了世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）及國際社會的高度贊揚。與全國各地對COVID-19疫情防控的積極響應(yīng)相比，COVID-19的病理診斷、研究，尤其是死亡病例的病理解剖工作明顯滯后。尸體解剖對疾病的發(fā)病機(jī)制研究、病理學(xué)診斷乃至治療方案的確定以及傳染病的預(yù)防等均有重要指導(dǎo)意義，有利于在傳染病傳播初期及時制定防治策略。截至2020年2月29日，全國COVID-19感染死亡者已達(dá)2838例[2]，但可見報道的尸體解剖只有11例[3]，且進(jìn)行時間較晚。目前公開報道的系統(tǒng)尸體檢驗結(jié)果僅有華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院劉良團(tuán)隊[4]報道的1例解剖案例，主要發(fā)現(xiàn)肺部大體觀損傷明顯，炎癥病變以左側(cè)為重，可見斑片狀改變、灰白色病灶及出血，肺質(zhì)韌，切面見大量黏稠的分泌物從肺泡內(nèi)溢出，并可見纖維條索，結(jié)合影像學(xué)毛玻璃樣影，提示COVID-19主要引起以深部氣道和肺泡損傷為特征的炎癥反應(yīng)，鏡下改變有待組織病理學(xué)驗證。此外，另有兩項COVID-19病理學(xué)改變的研究發(fā)表在國外學(xué)術(shù)期刊上。TIAN等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，2例接受肺腺癌手術(shù)的患者感染了COVID-19，手術(shù)組織病理學(xué)改變表現(xiàn)為肺水腫、蛋白滲出、間質(zhì)增厚、肺泡腔內(nèi)多核巨細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤等。XU等[6]通過對感染COVID-19患者的肺、心及肝組織進(jìn)行穿刺活檢，病理學(xué)改變主要為雙肺彌漫性肺泡損傷伴纖維黏液樣滲出、肺泡上皮細(xì)胞脫落、透明膜形成，表現(xiàn)為呼吸窘迫綜合征的相關(guān)病理學(xué)改變，肝表現(xiàn)為輕度脂肪變性及輕微小葉及門脈系統(tǒng)異常，心肌可見少量單核細(xì)胞浸潤，提示可能被病毒侵襲。這兩項研究揭示了COVID-19的肺、肝及心臟的病變特點，但由于穿刺及病理活檢與系統(tǒng)解剖存在差異，難以借助穿刺獲得機(jī)體的整體信息，故大體病理學(xué)解剖的重要性無可替代。上述病理學(xué)診斷及尸體檢驗報告顯示，COVID-19的病理學(xué)改變與SARS有類似之處，但也有其自身特點，解剖發(fā)現(xiàn)的深氣道黏稠分泌物等對臨床治療有較好的指導(dǎo)意義。

2 COVID-19尸體檢驗滯后的原因分析

2003年SARS疫情蔓延之初，在醫(yī)學(xué)界對這種新發(fā)疾病尚未了解時，2月11日即對死亡病例進(jìn)行了病理解剖。正是通過解剖，第一軍醫(yī)大學(xué)病理學(xué)教研室的丁彥青、王慧君等發(fā)現(xiàn)該病的病原體為病毒，而不是當(dāng)時認(rèn)定的支原體[7]。但在本次COVID-19疫情中，與防控、臨床救治的高效不相稱的是，COVID-19病理學(xué)研究與診斷嚴(yán)重滯后。分析本次COVID-19疫情期間死亡病患尸體檢驗進(jìn)行較晚的原因，筆者認(rèn)為主要有以下3個方面的因素。

（1）對傳染病尸體解剖的重要性認(rèn)識不足

2019年12月，武漢市出現(xiàn)大量不明原因肺炎病例，12月30日武漢市衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于做好不明原因肺炎救治工作的緊急通知》[8]。此時，不明原因肺炎首次得到官方確認(rèn)。此后WHO將該病毒所引發(fā)的疾病暫時命名為2019-nCoV急性呼吸疾病（2019-nCoV acute respiratory disease），在2月11日正式命名為2019新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）[9]。從確診數(shù)量上看，COVID-19與SARS及MERS相比，具有更高的傳染性。

尸體解剖是病理學(xué)及法醫(yī)學(xué)的重要工作內(nèi)容，對于疾病的確診、查明死因和協(xié)助臨床提高診治水平具有重要意義[10-11]。在發(fā)生新的疾病尤其是傳染病時，通過尸體解剖能夠確診疾病，為衛(wèi)生防疫部門制定防治措施提供依據(jù)。因此，我國衛(wèi)生部也制定了《傳染病病人或疑似傳染病病人尸體解剖查驗規(guī)定》，其中規(guī)定傳染病病人或者疑似傳染病病人的尸體解剖查驗工作應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生行政部門指定的具有傳染病病人尸體解剖查驗資質(zhì)的機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行[12]。但出于安全防護(hù)考慮，本次疫情發(fā)生后國家衛(wèi)生健康委員會、民政部、公安部聯(lián)合印發(fā)了《新型冠狀病毒感染的肺炎患者遺體處置工作指引（試行）》，要求COVID-19患者遺體應(yīng)就近火化，不得采用埋葬或其他保存遺體方式，不得移運[13]。這導(dǎo)致COVID-19疫情發(fā)生后且已經(jīng)出現(xiàn)死亡病例的情況下，尸體檢驗工作進(jìn)展較慢。

此外，我國病理解剖率偏低也可能是本次疫情期間尸體檢驗工作進(jìn)展緩慢的原因之一。近20年我國大多數(shù)大型教學(xué)醫(yī)院的常規(guī)尸檢率不足1%，許多醫(yī)院已多年未進(jìn)行尸體檢驗[14]。

直至2月16日，在國家法律政策允許下并征得患者家屬同意后，兩例因COVID-19死亡病例尸體解剖得以進(jìn)行，并完成組織病理學(xué)檢驗。

（2）缺乏符合傳染病尸體檢驗要求的解剖室

缺乏符合規(guī)定的解剖室，是COVID-19疫情期間尸體檢驗工作進(jìn)展緩慢的客觀原因。根據(jù)《傳染病病人或疑似傳染病病人尸體解剖查驗規(guī)定》的要求，從事甲類傳染病和采取甲類傳染病預(yù)防、控制措施的其他傳染病病人或者疑似傳染病病人尸體解剖查驗的機(jī)構(gòu)，由省級以上衛(wèi)生行政部門指定[12]。其中機(jī)構(gòu)應(yīng)擁有獨立的解剖室及相應(yīng)的輔助用房，人流、物流、空氣流合理，采光良好，解剖室面積不少于15 m2，還應(yīng)具有尸檢臺、切片機(jī)、脫水機(jī)、吸引器、顯微鏡、照相設(shè)備、計量設(shè)備、消毒隔離設(shè)備、個人防護(hù)設(shè)備、病理組織取材工作臺、儲存和運送標(biāo)本的必要設(shè)備、尸體保存設(shè)施以及符合環(huán)保要求的污水、污物處理設(shè)施。從事甲類傳染病和采取甲類傳染病預(yù)防、控制措施的其他傳染病或者疑似傳染病病人尸體解剖查驗機(jī)構(gòu)的解剖室應(yīng)當(dāng)同時具備對外排空氣進(jìn)行過濾消毒的條件。《傳染病病人或疑似傳染病病人尸體解剖查驗規(guī)定》中盡管未要求解剖室滿足負(fù)壓條件，但COVID-19可通過呼吸道飛沫并可能通過氣溶膠傳播，具有負(fù)壓環(huán)境為佳[4，15]。參照SARS疫情中建設(shè)的北京地壇醫(yī)院生物安全三級（biosafety level-3，BSL-3）防護(hù)尸體解剖室[16]，COVID-19患者的尸體檢驗也應(yīng)在BSL-3解剖室進(jìn)行。但由于SARS疫情過去多年，北京地壇醫(yī)院也已搬遷，原BSL-3解剖室已經(jīng)停用，因此缺乏滿足甲類傳染病尸體解剖的解剖室成為一大限制因素。后經(jīng)協(xié)調(diào)，2月16日進(jìn)行的COVID-19死亡病患尸體檢驗系在某醫(yī)院的負(fù)壓手術(shù)室進(jìn)行，參與解剖人員進(jìn)行BSL-3防護(hù)[4]。

（3）法醫(yī)工作者對COVID-19死亡病患尸體檢驗的應(yīng)對不足

出現(xiàn)COVID-19死亡病例后，河北醫(yī)科大學(xué)叢斌院士、華中科技大學(xué)劉良教授等法醫(yī)病理學(xué)專家呼吁盡快進(jìn)行COVID-19死亡病患的尸體檢驗工作，為疫情防控和危重癥患者的救治等盡快提供參考。但整體來看，法醫(yī)工作者在主流媒體中的聲音偏弱，分析原因主要有：①疫情初期對COVID-19的傳播途徑、尸體中病毒的活力等不了解，導(dǎo)致對解剖有所顧慮；②缺乏符合要求的BSL-3解剖室；③解剖過程缺乏權(quán)威的防護(hù)措施，對參加解剖的人員可通過口罩、防護(hù)服、眼罩等隔離措施做到BSL-3防護(hù)，但解剖中使用到的器械、相機(jī)、解剖記錄單等的病毒消殺操作缺乏專業(yè)意見；④對尸體檢驗受理過程中與委托人接觸的防護(hù)，也可能是顧慮的原因之一；⑤與未進(jìn)行解剖的尸體相比，COVID-19死亡病患解剖后的尸體暴露過胸腹腔，縫合、運送、火化等過程中均需進(jìn)行嚴(yán)格防護(hù)，否則多個環(huán)節(jié)容易發(fā)生職業(yè)暴露。

上述原因均可能導(dǎo)致COVID-19死亡病患的尸體檢驗工作進(jìn)展緩慢。參考國外法醫(yī)學(xué)同行遇到傳染病尸體檢驗時的處理方法，可克服客觀困難對參與尸體檢驗的人員進(jìn)行BSL-3防護(hù)后完成尸體檢驗工作。此外，參考日本法醫(yī)同行的工作內(nèi)容[17]，法醫(yī)也有及早發(fā)現(xiàn)并上報新發(fā)傳染病的責(zé)任。因此，筆者呼吁廣大法醫(yī)工作者在進(jìn)行日常尸體檢驗時，也要提高傳染病暴發(fā)、死亡的風(fēng)險意識，發(fā)現(xiàn)新發(fā)傳染病時，要及時主動上報，從而在發(fā)病初期提供依據(jù)，以阻斷傳染病的流行。

3 針對重大傳染病尸體檢驗的實施策略與建議

類似SARS、COVID-19這種大規(guī)模流行并導(dǎo)致重大公共衛(wèi)生事件的傳染病，疫情初期的尸體解剖對于闡明疾病發(fā)病機(jī)制、發(fā)現(xiàn)致病病原體以及傳染病的流行方式、傳播途徑等均具有重要意義。對此，我們提出以下建議：

（1）從法律層面保障因傳染病死亡的尸體檢驗的有序進(jìn)行

明確規(guī)范傳染病患者尸體解剖查驗的責(zé)任主體，根據(jù)《傳染病防治法》第五條至第七條的規(guī)定，主要涉及的責(zé)任主體有各級人民政府、衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)以及相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中各級人民政府領(lǐng)導(dǎo)傳染病防治工作；各級衛(wèi)生行政部門主管本行政區(qū)域的傳染病防治及監(jiān)督工作；各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)承擔(dān)傳染病監(jiān)測、預(yù)測、流行病學(xué)調(diào)查、疫情報告以及其他預(yù)防、控制工作；醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)與醫(yī)療救治有關(guān)的傳染病防治工作和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作。在類似COVID-19這種短時間擴(kuò)散到全國的重大疫情發(fā)生時，需要有明確的責(zé)任主體及時進(jìn)行主導(dǎo)。建議將法律條文進(jìn)一步修訂、細(xì)化，由各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生行政部門提出新發(fā)傳染病的尸體解剖建議，指定或委托具有傳染病尸體解剖條件的相關(guān)專業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行尸體解剖，有利于在發(fā)現(xiàn)新發(fā)傳染病有流行擴(kuò)大的趨勢時及時高效地開展工作。

（2）從法律層面確定傳染病患者尸體檢驗的機(jī)構(gòu)

現(xiàn)行《傳染病防治法》第四十六條規(guī)定，為了查找傳染病病因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在必要時可以按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，對傳染病病人尸體或者疑似傳染病病人尸體進(jìn)行解剖查驗，并應(yīng)當(dāng)告知死者家屬。根據(jù)《傳染病病人或疑似傳染病病人尸體解剖查驗規(guī)定》第三條，設(shè)區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)本轄區(qū)傳染病防治工作實際需要，指定具有獨立病理解剖能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者具有病理教研室或者法醫(yī)教研室的普通高等學(xué)校作為查驗機(jī)構(gòu)[12]。隨著社會發(fā)展，上述法律法規(guī)條文也需與時俱進(jìn)進(jìn)行修訂，根據(jù)我國目前實際情況，醫(yī)院病理科及具有病理教研室的普通高等學(xué)校進(jìn)行尸體解剖的情況已較少見，有的病理學(xué)專業(yè)技術(shù)人員年均解剖僅1例[14]，與此不同的是，近年來我國法醫(yī)學(xué)專業(yè)發(fā)展迅速，得益于公眾法律意識的增強(qiáng)、醫(yī)療損害處理的規(guī)范與完善，法醫(yī)病理學(xué)專業(yè)技術(shù)人員常年進(jìn)行大量尸體檢驗工作。確定死亡原因是法醫(yī)病理學(xué)尸體檢驗需要解決的首要問題[11]，其中傳染病的尸體解剖也不罕見?；诖?，建議將上述條文修訂為：“為了查找傳染病病因、死因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生行政部門均可委托具有法醫(yī)病理學(xué)鑒定資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行解剖，推薦由司法部遴選的公民非正常死亡法醫(yī)鑒定推薦機(jī)構(gòu)進(jìn)行解剖。當(dāng)?shù)厝狈@類司法鑒定機(jī)構(gòu)的，也可由具有獨立病理解剖能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者具有病理教研室或者法醫(yī)教研室的普通高等學(xué)校作為查驗機(jī)構(gòu)”。

（3）推動建立BSL-3解剖室

在本次疫情發(fā)生后，導(dǎo)致COVID-19死亡病患的尸體解剖難以進(jìn)行的最重要的客觀原因即缺乏BSL-3解剖室。根據(jù)邱海等[18]的報道，COVID-19的病原體2019新型冠狀病毒可通過呼吸道傳播，具有較高的傳染性，應(yīng)在BSL-3防護(hù)水平下進(jìn)行解剖。BSL-3解剖室應(yīng)具有專用的尸體運送通道，通風(fēng)系統(tǒng)應(yīng)滿足解剖間污染區(qū)呈負(fù)壓狀態(tài)的要求，污染的空氣應(yīng)通過高效空氣過濾器過濾后排出，污水及廢棄物應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格消殺、高效污物處理系統(tǒng)后排出，還應(yīng)設(shè)置紫外線消毒燈以在解剖后進(jìn)行消毒[15，18]。由于滿足條件的解剖室匱乏，目前只能借助具有負(fù)壓條件的手術(shù)室[4]，這與我國當(dāng)前的醫(yī)療水平及經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度嚴(yán)重不符。考慮到BSL-3解剖室的運營、維護(hù)成本問題，日常烈性傳染病的解剖需求也較少見，綜合考慮建議由各省撥專項資金建設(shè)1～2個BSL-3解剖室，由尸體解剖實施較多、技術(shù)能力強(qiáng)的司法鑒定機(jī)構(gòu)、法醫(yī)學(xué)教研室或病理學(xué)教研室進(jìn)行管理、使用及維護(hù)，以防患于未然，避免再有類似傳染性較強(qiáng)的疾病出現(xiàn)時無解剖條件的尷尬局面。

（4）建立傳染病尸體解剖防護(hù)分級制度，推動傳染病死亡的研究工作

《傳染病防治法》中將傳染病分為甲類、乙類和丙類三種。其中部分乙類傳染?。ㄈ鐐魅拘苑堑湫头窝?、肺炭疽和人感染高致病性禽流感以及本次流行的COVID-19）采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施。甲類傳染病的防護(hù)必須嚴(yán)格遵守BSL-3要求，但在日常法醫(yī)學(xué)、病理學(xué)的尸體檢驗工作中，常遇到肺結(jié)核、艾滋病、狂犬病及病毒性肝炎等乙類傳染病的解剖任務(wù)，其中肺結(jié)核是呼吸道傳播疾病，傳染性較強(qiáng)，且結(jié)核桿菌在人體死亡后存活時間久，在尸體解剖時可能產(chǎn)生大量含有結(jié)核桿菌的氣溶膠，對參與解剖的人員造成暴露危險[19]。因此，應(yīng)從防護(hù)專業(yè)技術(shù)人員的角度，推動傳染病患者死亡后尸表、呼吸道及內(nèi)部器官中病原微生物的傳染性研究，為患者死亡后病原體的存活力、存活時間及傳染性提供理論依據(jù)。同時建立傳染病尸體解剖防護(hù)分級制度，對甲類傳染病或采取甲類傳染病預(yù)防、控制措施的其他傳染病患者死亡的，應(yīng)在BSL-3解剖室進(jìn)行，所有參與尸體解剖的人員均應(yīng)佩戴符合標(biāo)準(zhǔn)的防護(hù)帽、面罩、護(hù)目鏡、N95口罩、一體式防滲透防護(hù)服、雙層外科手術(shù)手套及防護(hù)鞋套等。更重要的是，參與解剖的人員應(yīng)具有自我防護(hù)意識，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，避免職業(yè)暴露的風(fēng)險。

（5）疫情后期強(qiáng)化尸體檢驗在COVID-19研究中的價值與作用

本次COVID-19疫情中，危重癥患者是臨床救治和防控的重點。通過對不同年齡段的死亡病患進(jìn)行尸體解剖，能夠發(fā)現(xiàn)該病毒對不同年齡段患者侵襲及感染的差異。此外，還能通過尸體解剖對臨床救治方式提供參考，例如2003年SARS疫情期間，WANG等[20]通過尸體檢驗發(fā)現(xiàn)1例使用皮質(zhì)激素治療后繼發(fā)全身曲霉菌感染死亡的病例。本次COVID-19疫情前期尸體檢驗量較少，故后期應(yīng)強(qiáng)化尸體檢驗工作，總結(jié)尸體檢驗中的發(fā)現(xiàn)，為臨床上危重期病患的救治提供參考及依據(jù)。

除此之外，在COVID-19發(fā)病人群中，有一部分無癥狀感染者、輕癥自愈患者及治愈后病毒核酸檢測陰性轉(zhuǎn)陽性的特殊病患，這3類患者的發(fā)病機(jī)制、病毒侵襲器官的病理生理學(xué)機(jī)制，尤其是免疫系統(tǒng)是否有特殊反應(yīng)，有待進(jìn)一步研究。后期法醫(yī)工作者在日常工作中可注意收集因其他原因?qū)е骡兰耙馔馑劳龅陌咐?，著重收集生前患有COVID-19且屬于上述3種情形的案例，以對該病毒傳播力、免疫系統(tǒng)侵襲等方面進(jìn)行研究，從而補充輕癥患者各器官的病理學(xué)改變特點及治愈過程的病理生理學(xué)機(jī)制。

4 結(jié) 語

本次COVID-19疫情暴露了我國法醫(yī)尸體檢驗體系中存在的一些問題。我國人口眾多，人員流動性大，一些大城市人口過于密集，衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)及法醫(yī)學(xué)、病理學(xué)工作者均應(yīng)時刻保持傳染病暴發(fā)的風(fēng)險意識，以防再出現(xiàn)類似的情況，這就要求相關(guān)部門能規(guī)范尸體檢驗制度、完善各地解剖室的條件，進(jìn)一步提高法醫(yī)工作者的個人防護(hù)制度。