活血散結(jié)方治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床觀察及對血清sFas、sFasL的影響

吳淑瓊 陳雨露 曹春麗

【摘要】 目的 觀察活血散結(jié)方治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（結(jié)甲）的臨床療效及對血清可溶性死亡受體（sFas）、可溶性死亡受體配體（sFasL）的影響， 探討其可能的作用機制。方法 42例痰凝血瘀證型結(jié)甲患者為病例組， 42例與之相匹配的健康成人為對照組。病例組口服活血散結(jié)方6個月。比較治療后病例組最大結(jié)節(jié)直徑、兩組甲狀腺功能[游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）]、血清sFas、sFasL水平及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 治療后， 病例組最大結(jié)節(jié)直徑（1.64±0.69）cm小于本組治療前的（2.75±0.83）cm， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 病例組FT3、FT4、TSH與本組治療前比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后， 病例組血清sFas、sFasL均優(yōu)于本組治療前， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后病例組血清sFas與對照組比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。病例組治療后血清sFasL高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 活血散結(jié)方治療結(jié)甲可明顯縮小結(jié)節(jié)直徑， 且不影響甲狀腺功能;該方可能通過降低血清sFas水平和升高血清sFasL水平誘導(dǎo)甲狀腺細胞凋亡來達到治療效果。

【關(guān)鍵詞】 活血散結(jié)方;結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;可溶性死亡受體;可溶性死亡受體配體

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.076

結(jié)甲是臨床最常見的甲狀腺疾病之一， 是由多種原因引起的甲狀腺濾泡細胞增生導(dǎo)致甲狀腺不均勻性增大和結(jié)節(jié)樣變。結(jié)甲的發(fā)病率較高， 其檢出率約為30.0%， >60歲人群可高達70.0%， 且多發(fā)于女性[1]。該疾病發(fā)病原因尚不明確， 多認為與性別、年齡、免疫、放射性接觸史、碘攝入量以及甲狀腺激素、細胞因子水平等綜合因素相關(guān)。有研究[2]發(fā)現(xiàn)結(jié)甲的發(fā)生可能與多種細胞因子誘導(dǎo)的細胞凋亡相關(guān)， 如sFas、sFasL等因子。本研究以活血化痰、消癭散結(jié)為根本治則， 采用經(jīng)驗方活血散結(jié)方辨證論治結(jié)甲， 通過觀察活血散結(jié)方治療結(jié)甲的臨床療效， 以及對血清凋亡因子（sFas、sFasL）的影響， 探討活血散結(jié)方治療結(jié)甲可能的作用機制。報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年12月～2019年5月于湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診就診的42例痰凝血瘀證型結(jié)甲患者作為病例組， 同時在門診體檢人群中隨機選取42例與之相匹配的健康成人作為對照組。病例組男9例， 女33例;平均年齡（50.00±12.21）歲;平均病程（25.00±4.04）個月。對照組男10例， 女32例;平均年齡（48.00±11.02）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) ?參照陳家倫主編的《臨床內(nèi)分泌學(xué)》及中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會制定的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[3];②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《陳如泉教授醫(yī)論與臨床經(jīng)驗選萃》中痰凝血瘀證型結(jié)合臨床經(jīng)驗制定。癥見：頸前結(jié)塊腫大日久不消， 質(zhì)地較硬或韌， 局部覺脹或有壓迫感， 胸悶不舒， 喉間有痰或乳房脹痛， 舌質(zhì)紫暗或有瘀點， 苔白厚膩， 脈弦滑或沉澀。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者;②妊娠或哺乳期婦女;③患有心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者;④患有甲狀腺功能異常、甲狀腺癌、亞甲炎或毒性結(jié)甲的患者;⑤依從性欠佳， 不能配合者。

1. 3 方法 病例組口服活血散結(jié)方， 配方組成：蜣螂蟲、土鱉蟲、蜈蚣、莪術(shù)、桃仁、王不留行、貓爪草、柴胡等。連續(xù)服用6個月。所有湯藥均由湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥房煎煮， 2次/d， 200 ml/次溫服， 3個月為1個療程， 連續(xù)服用6個月。

1. 4 觀察指標(biāo) ①病例組治療前后最大結(jié)節(jié)直徑（甲狀腺彩超所示）。②采用化學(xué)發(fā)光法測定對照組及病例組治療前后FT3、FT4、TSH水平。③采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗法（ELISA）檢測對照組和病例組治療前后血清sFas、sFasL水平。④不良反應(yīng)發(fā)生情況：病例組治療前后均檢測血液分析， 肝功能， 腎功能， 心電圖， 并記錄觀察期間發(fā)生的不良反應(yīng)。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 病例組治療前后最大結(jié)節(jié)直徑比較 治療后病例組最大結(jié)節(jié)直徑（1.64±0.69）cm小于本組治療前的（2.75±0.83）cm， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 42例患者治療前后甲狀腺功能比較 治療后， 病例組FT3、FT4、TSH與本組治療前比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 兩組血清sFas、sFasL水平比較 治療前， 病例組血清sFas高于對照組， sFasL低于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 病例組血清sFas、sFasL均優(yōu)于本組治療前， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。且治療后病例組血清sFas與對照組比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。病例組治療后血清sFasL高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2. 4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 本研究所納入受試者治療前后血液分析、肝功能、腎功能、心電圖等安全性指標(biāo)均未出現(xiàn)明顯異常， 觀察期間未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

中醫(yī)學(xué)一般將結(jié)甲歸為“癭病”、“癭瘤”等范疇， 認為其發(fā)病是由情志內(nèi)傷、飲食失調(diào)及水土失宜、體質(zhì)因素等引起脾失健運， 肝失疏泄， 氣滯、痰濕凝聚頸前， 日久氣血瘀滯， 終致氣、痰、瘀三者合而為病[4]。本病的治療多以活血化痰、消癭散結(jié)為主[5]?；钛⒔Y(jié)方由蜣螂蟲、土鱉蟲、蜈蚣、莪術(shù)、桃仁、王不留行、貓爪草、柴胡等組成。方中蜣螂蟲， 咸， 寒， 重在活血化瘀消腫， 為君藥。土鱉蟲具有散血瘀、消堅結(jié)、解凝活血等功效;蜈蚣具有熄風(fēng)止痙， 解毒散結(jié)， 通絡(luò)止痛的作用;土鱉蟲、蜈蚣兩味為臣， 共奏活血散結(jié)之效;莪術(shù)行氣破血、消積止痛;王不留行活血通經(jīng)、下乳消腫;桃仁活血祛瘀;貓爪草清熱解毒、軟堅化痰、散結(jié)消腫。莪術(shù)、桃仁、王不留行、貓爪草配伍， 共化癭病之痰血瘀阻， 為佐藥;柴胡功效解表退熱、疏肝解郁、升舉陽氣， 為使藥;全方藥物配伍共奏活血化痰、消癭化結(jié)之效。

有研究發(fā)現(xiàn)， 細胞凋亡可能與結(jié)甲的發(fā)生有關(guān)。在甲狀腺內(nèi)， 凋亡使細胞毒性T淋巴細胞破壞甲狀腺細胞， 引起甲狀腺功能減退。相反， 抑制細胞凋亡可能會導(dǎo)致甲狀腺增生疾病， 如甲狀腺腫大、癌癥、GD。因而識別甲狀腺濾泡細胞凋亡的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)成分具有重要意義。這些信號轉(zhuǎn)導(dǎo)成分可能有助于了解潛在的致病機制， 開發(fā)治療甲狀腺疾病的藥物干預(yù)手段。Fas通路已被證實是甲狀腺重要的凋亡通路。血清sFas和sFasL濃度在一定程度上可反映細胞凋亡水平。sFas是一種細胞凋亡抑制因子。sFas與Fas競爭性結(jié)合FasL可阻斷FasL引起凋亡信號， 從而對細胞凋亡起抑制作用。sFasL是一種細胞凋亡促進因子。它是FasL通過金屬蛋白酶的水解作用產(chǎn)生， 分泌或脫落至細胞外， 可誘導(dǎo)Fas介導(dǎo)的凋亡發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示， 經(jīng)活血散結(jié)方治療后， 治療后病例組最大結(jié)節(jié)直徑小于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 病例組FT3、FT4、TSH與本組治療前比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后， 病例組血清sFas、sFasL均優(yōu)于本組治療前， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。且治療后病例組血清sFas與對照組比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。病例組治療后血清sFasL高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示血清sFas、sFasL可能參與了結(jié)甲發(fā)病的病理、生理過程。血清中sFas水平升高， 抑制Fas與FasL結(jié)合的能力增強， 而sFasL水平降低， 促進Fas與FasL結(jié)合的能力下降。結(jié)甲患者血清sFas、sFasL的異常表達， 說明對于結(jié)甲患者， 細胞凋亡抑制因子比細胞凋亡促進因子占優(yōu)勢， 故而表現(xiàn)以甲狀腺細胞增殖為主。活血散結(jié)方可能通過降低血清sFas水平和升高血清sFasL水平而誘導(dǎo)細胞凋亡， 從而縮小甲狀腺腫及結(jié)節(jié)以達到治療結(jié)甲的效果。

綜上所述， 活血散結(jié)方可能通過降低血清sFas水平和升高血清sFasL水平而誘導(dǎo)細胞凋亡治療結(jié)甲， 效果顯著， 無明顯不良反應(yīng)， 具有臨床推廣應(yīng)用價值。

參考文獻

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[收稿日期：2020-06-22]