喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)在甲狀腺再次手術(shù)中應(yīng)用價(jià)值研究

唐杰東

【摘要】 目的 研究甲狀腺再次手術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)（IONM）的應(yīng)用價(jià)值。方法 62例需進(jìn)行甲狀腺再次手術(shù)的患者， 隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組， 各31例。兩組患者均進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)， 對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)喉返神經(jīng)探查術(shù)， 研究組進(jìn)行術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)。比較兩組喉返神經(jīng)（RLN）識(shí)別時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量及術(shù)后暫時(shí)性RLN損傷率、術(shù)后永久性RLN損傷率及聲帶麻痹發(fā)生率。結(jié)果 研究組RLN識(shí)別時(shí)間（9.36±2.48）min、手術(shù)時(shí)間（82.41±13.19）min均短于對(duì)照組的（15.24±3.37 ）、（112.31±14.55）min， 術(shù)中出血量（28.33±6.58）ml、術(shù)后引流量（14.89±1.68）ml均少于對(duì)照組的（38.24±8.32）、（16.37±1.57 ）ml， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后暫時(shí)性RLN損傷率、術(shù)后永久性RLN損傷率及聲帶麻痹發(fā)生率均低于對(duì)照組， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 在甲狀腺再次手術(shù)中運(yùn)用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)有利于節(jié)約手術(shù)時(shí)間， 提升手術(shù)效率， 并且一定程度上降低RLN損傷以及聲帶麻痹的發(fā)生率， 可在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù);甲狀腺再次手術(shù);術(shù)后損傷

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.29.045

近年來(lái)， 甲狀腺疾病作為內(nèi)分泌系統(tǒng)常見(jiàn)病目前發(fā)生率日益增高。目前， 經(jīng)臨床驗(yàn)證， 甲狀腺疾病主要通過(guò)手術(shù)治療， 具有較好的效果， 但部分患者存在復(fù)發(fā)情況， 需再次進(jìn)行手術(shù)處理。其中手術(shù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)是做好術(shù)中RLN的保護(hù)， 其一旦發(fā)生損傷會(huì)引起術(shù)后聲音嘶啞、呼吸困難等后遺癥。再次手術(shù)的患者可出現(xiàn)組織瘢痕粘連， 造成RLN難以識(shí)別， 即使精細(xì)化解剖也易造成其損傷， 因此， 發(fā)生RLN損傷導(dǎo)致聲音嘶啞的發(fā)生率要高于初次甲狀腺手術(shù)。目前認(rèn)為術(shù)中主動(dòng)顯露RLN可有效避免其損傷 [1]。喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)作為輔助手術(shù)的工具其可有效手術(shù)成功率。本研究針對(duì)此技術(shù)的應(yīng)用做了詳細(xì)的分析總結(jié)， 具體研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年1月～2019年12月本院收治的62例需進(jìn)行甲狀腺再次手術(shù)的患者， 隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組， 各31例。研究組患者年齡23～76歲， 平均年齡（51.55±13.14）歲;男3例， 女28例;結(jié)節(jié)性甲狀腺腫18例， 甲狀腺惡性腫瘤11例， 甲狀腺功能亢進(jìn)癥1例， 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎1例;前次手術(shù)時(shí)間間隔1～35年。對(duì)照組年齡28～69歲， 平均年齡（50.45±11.28）歲;男1例， 女30例;結(jié)節(jié)性甲狀腺腫19例， 甲狀腺惡性腫瘤9例， 甲狀腺功能亢進(jìn)癥1例， 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎2例;前次手術(shù)時(shí)間間隔1～40年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者癥狀符合《甲狀腺功能亢進(jìn)癥和其他原因?qū)е碌募谞钕俣景Y診斷和管理指南》[2]標(biāo)準(zhǔn)。曾有甲狀腺手術(shù)史（包括各種甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺功能亢進(jìn)癥手術(shù)史）， 現(xiàn)因?yàn)橛惺中g(shù)適應(yīng)證而需要再次手術(shù)的患者;②體力狀況分級(jí)（ZPS）0～2級(jí)， 卡式（KPS）評(píng)分≥60分;③患者或家屬自愿簽署知情同意書(shū)。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重要器官功能不全， 凝血功能明顯異常， 不能耐受手術(shù)者;②既往手術(shù)留下聲音嘶啞、低鈣血癥等并發(fā)癥未得到恢復(fù)者;③術(shù)前行電子喉鏡檢查證實(shí)已出現(xiàn)聲帶麻痹;④研究者認(rèn)為應(yīng)排除在本研究之外的其他任何情況。

1. 3 方法 兩組患者均進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)， 在術(shù)前均進(jìn)行詳細(xì)的檢查并完成麻醉。對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)喉返神經(jīng)探查術(shù)， 常規(guī)顯露甲狀腺， 作頸前切口， 逐步分離、縫合、結(jié)扎甲狀腺附近動(dòng)靜脈。于分離下極后的氣管食管溝內(nèi)進(jìn)行RLN探查， 緩慢分離灰白色束狀組織至甲狀軟骨下RLN入喉處， 全程充分暴露RLN并做好保護(hù)。若未發(fā)現(xiàn)RLN， 則向內(nèi)上對(duì)甲狀腺下極進(jìn)行牽拉， 于側(cè)葉中下部背側(cè)面作進(jìn)一步查找， 找到后做好相應(yīng)防護(hù)。隨后根據(jù)病情做相應(yīng)切除， 縫合頸白線， 普里靈線縫合切口， 術(shù)畢。

研究組進(jìn)行術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)。在常規(guī)手術(shù)基礎(chǔ)上加用肌電圖監(jiān)測(cè)儀（XomedMedtronics， NIM-ResponseTM）， 頸前切口顯露甲狀腺后密切關(guān)注肌電圖的變化， 尤其是RLN走行區(qū)附近及手術(shù)操作部分。當(dāng)肌電圖電壓>40 μV時(shí)， 尤其是在甲狀腺包膜深面氣管與食管交界溝內(nèi)， 需注意仔細(xì)尋找RLN， 若發(fā)現(xiàn)與神經(jīng)類似的條索樣結(jié)構(gòu)需使用刺激探針電刺激， 若肌電圖無(wú)反應(yīng)時(shí)則可排除RLN， 若肌電圖電壓>100 μV則確認(rèn)有RLN存在。若組織存在解剖結(jié)構(gòu)錯(cuò)亂、嚴(yán)重瘢痕粘連、癌腫浸潤(rùn)等情況， 可干擾對(duì)RLN存在的探查， 需打開(kāi)同側(cè)頸動(dòng)脈鞘， 以便于清晰解剖RLN走行， 并通過(guò)電極刺激以驗(yàn)證其完整性。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ? ①圍手術(shù)期指標(biāo)：RLN識(shí)別時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量;②術(shù)后損傷情況：包括術(shù)后暫時(shí)性RLN損傷、術(shù)后永久性RLN損傷、聲帶麻痹。RLN損傷的判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前聲帶發(fā)音正常， 而術(shù)后聲音出現(xiàn)嘶啞， 喉鏡檢查提示聲帶麻痹。術(shù)后隨訪， 6個(gè)月內(nèi)聲音恢復(fù)正常則為暫時(shí)性損傷， 反之為永久性損傷。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s） ?表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 研究組RLN識(shí)別時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組， 術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組術(shù)后損傷情況比較 研究組術(shù)后暫時(shí)性RLN損傷率、術(shù)后永久性RLN損傷率及聲帶麻痹發(fā)生率均低于對(duì)照組， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

甲狀腺手術(shù)患者因?yàn)楦鞣N原因需要進(jìn)行再次手術(shù)， 如患者按照良性結(jié)節(jié)行手術(shù)治療， 但常規(guī)病理顯示為惡性， 需要再次手術(shù)切除惡性腫瘤;還有部分患者是因?yàn)閻盒阅[瘤手術(shù)， 術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)后需進(jìn)行二次手術(shù)切除[3]。再次手術(shù)可能由于既往手術(shù)的誤導(dǎo)， 視野不清晰， 組織存在解剖結(jié)構(gòu)錯(cuò)亂及瘢痕粘連的情況， 使分離難度增加等， 更易造成RLN損傷。RLN是支配喉內(nèi)諸肌的主要運(yùn)動(dòng)神經(jīng)， 若單側(cè)發(fā)生損傷， 術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞， 若雙側(cè)發(fā)生損傷， 術(shù)后患者則可能出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息等嚴(yán)重后果[4]。對(duì)于RLN損傷而引起的聲帶麻痹， 盡管現(xiàn)在已有很多效果確切的修復(fù)及功能鍛煉手段， 但多數(shù)患者功能無(wú)法完全恢復(fù)， 所以術(shù)中保護(hù)RLN顯得尤為重要[5]。

大量國(guó)內(nèi)外研究表明， 在甲狀腺術(shù)中主動(dòng)顯露RLN有利于降低RLN損傷的發(fā)生率， 同時(shí)精確掌握RLN的解剖和手術(shù)技巧是關(guān)鍵， 且隨著醫(yī)學(xué)儀器技術(shù)的發(fā)展， 神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用日漸增加[6]。在手術(shù)過(guò)程中， 喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)可以識(shí)別RLN前探測(cè)同側(cè)迷走神經(jīng)肌電信號(hào)（V1）、于氣管食管溝內(nèi)定位RLN走行區(qū)， 顯露RLN并進(jìn)行探測(cè)（R1）， 全程顯露RLN后探測(cè)顯露神經(jīng)最近端（R2）， 止血后再次探測(cè)同側(cè)迷走神經(jīng)肌電信號(hào)（V2）[7]， 其連續(xù)可實(shí)時(shí)反映肌電變化， 故當(dāng)RLN即將或已經(jīng)發(fā)生牽拉損傷時(shí)， 表現(xiàn)為潛伏期的延長(zhǎng)早于振幅下降， 此時(shí)將可能導(dǎo)致?lián)p傷的外力及時(shí)消除， 利于遏止神經(jīng)損傷的發(fā)生和加重。喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)有助于減少醫(yī)源性RLN損傷的發(fā)生， 具有臨床積極意義[8]。

本次研究結(jié)果顯示， 研究組RLN識(shí)別時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組， 術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后暫時(shí)性RLN損傷率、術(shù)后永久性RLN損傷率及聲帶麻痹發(fā)生率均低于對(duì)照組， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由此提示， 甲狀腺再次手術(shù)中盡管瘢痕粘連、解剖結(jié)構(gòu)破壞引起RLN難以辨認(rèn)， 但應(yīng)用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)利于尋找和準(zhǔn)確辨認(rèn)RLN， 可有效提升手術(shù)有效性， 減少RLN損傷的發(fā)生。

綜上所述， 在甲狀腺再次手術(shù)中， 運(yùn)用喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)有利于節(jié)約手術(shù)時(shí)間， 提升手術(shù)效率， 并且一定程度上降低RLN損傷以及聲帶麻痹的發(fā)生率， 可在臨床推廣應(yīng)用。但是由于手術(shù)本身的復(fù)雜性， 其存在的風(fēng)險(xiǎn)較高， 臨床應(yīng)科學(xué)合理制定手術(shù)方案， 以盡可能的提高手術(shù)質(zhì)量。

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[收稿日期：2020-06-08]