地中海飲食與老年衰弱綜合征相關(guān)性的Meta分析

管俊藝 趙梅 方園

衰弱是老年人由于多個(gè)生理系統(tǒng)功能儲(chǔ)備減弱，導(dǎo)致機(jī)體易損性增加，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定能力下降及抗應(yīng)激能力減退的一種常見老年綜合征，國(guó)內(nèi)研究顯示，社區(qū)≥60歲老年人衰弱發(fā)生率約為11.1%[1]，住院病人中，≥65歲老年人衰弱達(dá)49%，≥85歲老年人高達(dá)79.3%[2]。衰弱會(huì)增加老年人發(fā)生跌倒、失能，延長(zhǎng)住院時(shí)間甚至增加死亡等不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，增加家庭和社會(huì)的醫(yī)療照護(hù)負(fù)擔(dān)[3]。

近年來，人們?cè)絹碓揭庾R(shí)到“膳食模式”對(duì)人群膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及疾病預(yù)防控制具有很大的應(yīng)用價(jià)值。膳食模式也稱為膳食結(jié)構(gòu)，是指膳食中食物的種類及其在膳食中所占的比重，其研究的是整體膳食，能綜合營(yíng)養(yǎng)素與食物之間的交互作用，比單一營(yíng)養(yǎng)素能更好地研究膳食與疾病之間的關(guān)系[4]。地中海飲食作為膳食模式的一種，被普遍認(rèn)為是較為合理的膳食模式，其特點(diǎn)是膳食中新鮮水果、蔬菜、魚肉、豆類和谷類等食物較多， 而紅肉較少，并且烹飪時(shí)用植物油代替動(dòng)物油，尤其提倡用橄欖油[5]。近年來關(guān)于地中海飲食與老年衰弱之間是否有關(guān)聯(lián)存在爭(zhēng)議，本文運(yùn)用Meta分析對(duì)以往相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，總結(jié)兩者之間的關(guān)系，為從膳食模式角度防治老年衰弱提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究設(shè)計(jì)：關(guān)于地中海飲食與老年衰弱相關(guān)性的觀察性研究。(2)研究對(duì)象：年齡≥60歲的老年人。(3)暴露組：堅(jiān)持地中海飲食的老年人群。(4)結(jié)局指標(biāo)：老年衰弱的發(fā)生率。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非中、英文文獻(xiàn)；(2)研究數(shù)據(jù)不完整、無法通過計(jì)算得到所需數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；(3)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索 Pubmed、Cochrane圖書館、Web of Science、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普、萬方數(shù)據(jù)庫，中文檢索詞包括“膳食模式”、“地中海飲食”、“衰弱”、“老年衰弱”、“衰弱”，英文檢索詞包括“dietary patterns”、“Mediterranean Diet”、“Mediterranean*”、“frail*”、“frail elderly”、 “frail older people”、“ frailty syndrome”，檢索時(shí)限為建庫至2019年8月。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究人員依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料、評(píng)價(jià)納入研究質(zhì)量，出現(xiàn)不一致的情況時(shí)可由第三方或雙方討論協(xié)商解決，資料提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、研究國(guó)家、研究類型、研究對(duì)象、樣本量、性別、年齡、隨訪時(shí)間、膳食評(píng)估工具、衰弱評(píng)估工具、效應(yīng)指標(biāo)、95%CI、校正的混雜因素等。

1.4 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià) 隊(duì)列研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括研究人群選擇、組間可比性和結(jié)果測(cè)量3個(gè)類別，共8個(gè)條目，在人群選擇和結(jié)果測(cè)量類別中，某項(xiàng)研究的一個(gè)質(zhì)量條目最多給1個(gè)“*”，對(duì)于組間可比性，最多給2個(gè)“*”，總分 9 分；橫斷面研究采用美國(guó)衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量局(AHRQ)的質(zhì)量評(píng)價(jià)清單進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括資料來源、變量、時(shí)間、樣本、偏倚、統(tǒng)計(jì)分析、資料收集和隨訪等，共11個(gè)條目，針對(duì)每個(gè)條目回答“是”、“否”或“不清楚”，總分11 分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用Stata 15.0進(jìn)行相關(guān)的Meta分析和圖形的繪制。森林圖用Q 檢驗(yàn)(I2值)來評(píng)估納入研究的異質(zhì)性。若P>0.1，當(dāng)I2≤ 50%，采用固定效應(yīng)模型 ；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。本研究以RR為合并效應(yīng)量，為了計(jì)算具有95%CI的合并RR值，使用了校正后的OR、HR及其95%CI。針對(duì)異質(zhì)性大的結(jié)局指標(biāo)，根據(jù)研究對(duì)象所在地區(qū)的不同、衰弱評(píng)估工具的不同以及研究類型的不同分別進(jìn)行亞組分析。采用敏感性分析檢測(cè)Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性，用漏斗圖表示研究的發(fā)表偏倚，并進(jìn)行Begg和Egger檢驗(yàn)。以上結(jié)果均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢出351篇英文文獻(xiàn)，未檢出中文文獻(xiàn)，經(jīng)逐層篩選后，最終納入9項(xiàng)研究[6-14]，研究對(duì)象共22 057例。納入文獻(xiàn)基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

2.2 地中海飲食與老年衰弱相關(guān)性的Meta分析及亞組分析

2.2.1 地中海飲食與老年衰弱相關(guān)性的Meta分析:從圖2可以看出納入的9項(xiàng)研究間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.1，I2=75.8%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行定量合成，結(jié)果表明地中海飲食堅(jiān)持率越高，衰弱發(fā)生率越低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.56，95%CI：0.41～0.71，P<0.05)。

2.2.2 根據(jù)地區(qū)不同的亞組分析:納入研究中，亞洲1項(xiàng)，歐美8項(xiàng)，結(jié)果表明在歐美國(guó)家的老年人群中，地中海飲食堅(jiān)持率越高，衰弱發(fā)生率越低(RR=0.51， 95%CI：0.37～0.64，P<0.05)。見圖2。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖1 地中海飲食與老年衰弱相關(guān)性的Meta分析及亞組分析

2.2.3 根據(jù)衰弱評(píng)估工具不同的亞組分析:納入研究的衰弱評(píng)估工具中，采用Frail量表有2項(xiàng)，F(xiàn)ried衰弱表型評(píng)估工具有5項(xiàng)，SOF指數(shù)和Rockwood衰弱指數(shù)各有1項(xiàng)，其中Frail量表組采用隨機(jī)效應(yīng)模型(I2=82.6%)，結(jié)果表明雖然地中海飲食可以降低衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但這種差異并不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.87，95%CI：0.54～1.20，P>0.05)。Fried衰弱表型評(píng)估工具組采用固定效應(yīng)模型(I2=0.0%)，結(jié)果也表明地中海飲食可以降低衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且這種差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.39，95%CI：0.27～0.52，P<0.05)。見圖2。

2.2.4 根據(jù)研究類型不同的亞組分析:納入研究中，隊(duì)列研究7項(xiàng)，橫斷面研究2項(xiàng)，隊(duì)列研究組采用隨機(jī)效應(yīng)模型(I2=77.6%)，橫斷面研究組采用固定效應(yīng)模型(I2=0.0%)，結(jié)果表明不管是隊(duì)列研究組還是橫斷面研究組，地中海飲食均可以降低衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.59， 95%CI：0.42～0.77，P<0.05；RR=0.47，95%CI：0.32～0.62，P<0.05)。見圖3。

2.3 敏感性分析 將單個(gè)研究逐一剔除，進(jìn)行敏感性分析，研究結(jié)果均不會(huì)發(fā)生質(zhì)的改變，表明研究結(jié)果穩(wěn)定可靠。

2.4 發(fā)表偏倚評(píng)估 漏斗圖顯示并不存在明顯的對(duì)稱(圖4)，但Begg檢驗(yàn)結(jié)果(Z=1.15，P=0.251)和Egger檢驗(yàn)結(jié)果(t=-2.15，P=0.069)均顯示不存在明顯的發(fā)表偏倚。

圖2 不同評(píng)估工具亞組分析

圖3 不同研究類型亞組分析

圖4 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

研究表明，營(yíng)養(yǎng)缺乏導(dǎo)致的肌蛋白合成減少、肌肉組織的特殊變化等是老年衰弱發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制[15]。地中海飲食鼓勵(lì)新鮮谷類、果蔬和魚肉的攝入，烹飪時(shí)提倡用橄欖油，這類食物和油脂含有豐富的維生素、葉酸和多不飽和脂肪酸等成分。研究發(fā)現(xiàn)，維生素D可作用于骨骼肌，直接影響肌肉力量和功能，是老年衰弱的保護(hù)因素[16]；Bartali等[17]的研究認(rèn)為維生素C、維生素D、維生素E和葉酸任一營(yíng)養(yǎng)素或3種以上營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足均與老年衰弱有關(guān)；Rodacki等[18]發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行抗阻力運(yùn)動(dòng)的老年人中補(bǔ)充多不飽和脂肪酸，能提高其肌力和肌肉蛋白的合成能力。這些研究為堅(jiān)持地中海飲食可以降低老年衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供了有力的證據(jù)支持。

本次Meta分析的優(yōu)勢(shì)在于：納入的研究樣本量大，7項(xiàng)隊(duì)列研究中，NOS評(píng)分均在6分以上，隨訪時(shí)間均在2年以上，最長(zhǎng)有8年，無論隊(duì)列研究還是橫斷面研究，研究結(jié)果都對(duì)混雜因素進(jìn)行了充分的校正。另外，為了分析研究結(jié)果間異質(zhì)性的來源，本研究進(jìn)行了亞組分析，在根據(jù)地區(qū)和老年衰弱評(píng)估工具的不同進(jìn)行亞組分析后，其異質(zhì)性都有不同程度的下降，說明地域和衰弱評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)在產(chǎn)生異質(zhì)性的過程中可能發(fā)揮著一定的作用。關(guān)于歐美國(guó)家與亞洲國(guó)家研究結(jié)果之間的差異，這可能與東、西方膳食模式的區(qū)別有一定關(guān)系。以歐美國(guó)家為代表的西方膳食模式以動(dòng)物性食物為主，該模式紅肉類、加工肉類、精制谷物、精制糖及甜點(diǎn)消費(fèi)量較高，而蔬菜、水果、谷薯類及魚類消費(fèi)量較低[19]。有研究表明，和堅(jiān)持地中海飲食相比，堅(jiān)持西方膳食模式這類人群更容易發(fā)生衰弱[20-22]；而以亞洲國(guó)家為代表的東方膳食模式谷薯類、蔬菜、水果消費(fèi)量較高，這點(diǎn)與地中海飲食相似，這使地中海飲食在歐美國(guó)家的老年衰弱人群中發(fā)揮的保護(hù)作用比亞洲國(guó)家更明顯，但本研究?jī)H納入了1篇亞洲國(guó)家的文獻(xiàn)，關(guān)于亞洲國(guó)家地中海飲食與老年衰弱之間關(guān)聯(lián)結(jié)論的論證強(qiáng)度受到限制，還需要進(jìn)一步探索。

本研究的局限性在于：首先，納入的文獻(xiàn)較少，對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的整體質(zhì)量有所影響。其次，研究中有2項(xiàng)橫斷面研究，對(duì)地中海飲食模式與老年衰弱因果關(guān)系的解釋上存在一定的局限性。再者，缺乏灰色文獻(xiàn)，可能會(huì)漏掉一些陰性結(jié)果的研究。因此，本次研究結(jié)果僅供參考，但通過研究膳食模式與老年衰弱之間的關(guān)系，有利于提供更實(shí)用和可行的關(guān)于合理膳食營(yíng)養(yǎng)與疾病預(yù)防的參考依據(jù)，正確引導(dǎo)和調(diào)整人群的飲食結(jié)構(gòu)，將人群的膳食需求和實(shí)際食物供給聯(lián)系到一起，對(duì)減少老年衰弱的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有實(shí)踐價(jià)值。