笑氣致周圍神經(jīng)損傷2例報道

張 碩，張秀艷，郭嬌嬌，王德樂，朱 輝，吳明楠*

(1.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院二部 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春130021；2.吉林省真承藥業(yè)有限公司)

一氧化二氮(N2O)具有輕微麻醉的作用，吸入會使人感到放松、愉快甚至出現(xiàn)幻覺，因而又稱為“笑氣”，目前是新型毒品的一種。長期使用笑氣易引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷，現(xiàn)將我院收治的2例因吸食一氧化二氮導(dǎo)致周圍神經(jīng)損傷的病例報道如下。

1 臨床資料

病例1，患者，女，19 歲。因“雙下肢無力15天”入院。該患者于入院前15天出現(xiàn)雙下肢無力，癥狀持續(xù)不緩解。既往：入院前5個月開始吸食笑氣。入院后查體：血壓130/80 mmHg，神清語明。雙側(cè)瞳孔直徑3.0 mm，直接及間接對光反射靈敏，雙眼活動靈活。雙上肢肌力5級。雙下肢近端肌力5級，遠(yuǎn)端肌力4級。雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力減弱。雙上肢腱反射正常引出，雙下肢腱反射未引出。深、淺感覺及共濟(jì)檢查未見異常。雙側(cè)病理征陰性。實驗室檢查：葉酸3.46 ng/ml(4.2-19.8 ng/ml)；維生素B12<100 pg/ml(197.00-771.00 ng/ml)。腰椎穿刺腦脊液檢查未見異常。頭部磁共振平掃+彌散成像：考慮左側(cè)放射冠、額葉點狀缺血灶。頸椎、胸椎MRI平掃未見明確異常。肌電圖顯示左側(cè)腓總神經(jīng)、雙側(cè)脛神經(jīng)復(fù)合肌肉動作電位(CMAP)顯著降低，雙側(cè)腓總神經(jīng)、雙側(cè)脛神經(jīng)復(fù)合肌肉神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)減慢。結(jié)論：雙下肢周圍神經(jīng)損害(軸索損害為著)。臨床診斷為周圍神經(jīng)病(考慮N2O所致)。予以營養(yǎng)神經(jīng)治療，同時輔以平衡、協(xié)調(diào)及站立訓(xùn)練。出院時癥狀好轉(zhuǎn)，繼續(xù)藥物鞏固治療。1個月隨訪，患者上述癥狀進(jìn)一步明顯改善。

病例2，患者，女，21歲。因“雙小腿麻木無力1個月”入院。該患者于入院前1個月出現(xiàn)雙小腿麻木無力，可在攙扶下行走，行走時踩棉花感，蹲起困難，自覺雙側(cè)膝關(guān)節(jié)以下麻木，口服“葉酸 5 mg 3/日、維生素B12100 μg 1/日” 4天，1天前靜點“甲鈷胺 0.5 mg”，癥狀未見明顯緩解。既往：入院前13個月開始吸食笑氣。1個月前腹瀉、感冒病史。查體：血壓120/80 mmHg，神清語明。雙側(cè)瞳孔直徑3.0 mm，直接及間接對光反射靈敏，雙眼活動靈活。雙上肢肌力5級。雙下肢近端肌力5級，遠(yuǎn)端肌力4級。雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力減弱。雙上肢腱反射正常引出，雙下肢腱反射未引出。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)以下痛覺減退，四肢深感覺及雙上肢淺感覺檢查大致正常。共濟(jì)檢查未見異常。雙側(cè)病理征陰性。實驗室檢查：維生素B121475.00 pg/ml(197-771 pg/ml)；葉酸10.7 ng/ml(4.2-19.8 ng/ml)；同型半胱氨酸6.5 μmol/L(4-15.4 μmol/L)。胸椎MRI平掃：胸1-4椎體水平脊髓呈炎性改變(見圖1)。腰椎MRI平掃未見明顯異常。肌電圖顯示：雙腓總神經(jīng)、雙腓淺神經(jīng)、雙脛神經(jīng)及右腓腸神經(jīng)呈神經(jīng)源性損害，提示雙下肢周圍神經(jīng)病變。考慮患者為N2O導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變、脊髓病變。予以營養(yǎng)神經(jīng)及甲強(qiáng)龍沖擊治療，配合平衡、協(xié)調(diào)及站立訓(xùn)練。出院時雙小腿感覺異常較前好轉(zhuǎn)，但仍存在行走不穩(wěn)。出院繼續(xù)口服藥物治療。1個月隨訪，患者癥狀有所改善。

圖1 患者胸椎MRI平掃顯示胸1-4椎體水平脊髓呈炎性改變

2 討論

本組病例的特點：①亞急性起??；②既往長期吸入笑氣的病史；③臨床表現(xiàn)以肢體無力為重，伴有肢體麻木，下肢更明顯；④肌電圖顯示運動和感覺神經(jīng)動作單位波幅降低、傳導(dǎo)速度減慢，均提示雙下肢周圍神經(jīng)損害；⑤例2患者伴隨脊髓病變。

長期吸食笑氣會導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害，包括脊髓病變、脊髓亞急性聯(lián)合變性及周圍神經(jīng)病等。周圍神經(jīng)病相對少見，神經(jīng)電生理檢查提示運動和感覺神經(jīng)均受累，其均為有髓神經(jīng)，開始以髓鞘受累為主，病情加重后出現(xiàn)軸索受累，具有長度依賴性的特點[1]。

一氧化二氮的神經(jīng)毒性作用機(jī)制主要有以下幾個方面：①維生素B12參與血紅蛋白的合成，維持神經(jīng)髓鞘的產(chǎn)生與代謝[2]。而N2O不可逆地結(jié)合、氧化、失活并最終耗盡維生素B12，可以導(dǎo)致惡性貧血，中樞脫髓鞘和隨后的神經(jīng)膠質(zhì)變性神經(jīng)系統(tǒng)(尤其是脊髓)，以及較少見的周圍神經(jīng)。②N2O 選擇性抑制脊髓傳導(dǎo)，不能完全抑制中樞神經(jīng)[3]。脊髓亞急性聯(lián)合變性更多見，常累及頸、胸髓，病變多位于后索或側(cè)索，亦可累及前索[4]。③通過抑制N-甲基-D-天門冬氨酸受體(NMDA受體)并推翻主要的興奮性途徑的抑制作用可能破壞腦皮層神經(jīng)元的作用，其本身具有神經(jīng)毒性特性[5]。

本文例1患者臨床主要表現(xiàn)為行走不穩(wěn)，VitB12及葉酸水平降低，肌電圖顯示軸索損害。例2患者表現(xiàn)為以雙下肢遠(yuǎn)端為主的痛覺減退，符合長度依賴性的特點，并伴有雙下肢無力。VitB12升高，同型半胱氨酸及葉酸正常，其原因除了發(fā)病早期未明確診斷時補充VitB12，可能還與VitB12在體內(nèi)分布不均，血清VitB12不能完全代表細(xì)胞內(nèi)水平有關(guān)。肌電圖提示周圍神經(jīng)損害，同時脊髓呈炎性改變，臨床上需要與單純的亞急性聯(lián)合變性、感染性疾病、代謝性或免疫性疾病相鑒別。因此詳細(xì)詢問有無笑氣接觸史是明確診斷的關(guān)鍵。

治療本病的關(guān)鍵是停止吸食笑氣且補充維生素B12，同時輔以葉酸及康復(fù)鍛煉。大部分患者通過治療病情受到控制，不再惡化[6]，大約半個月至1個月內(nèi)有所改善，約25%患者可完全康復(fù)[7]。