Flow-through靜脈皮瓣在伴環(huán)形皮膚及血管缺損斷指再植修復(fù)中的應(yīng)用

魏殷厚

(汝州市第一人民醫(yī)院 急診科，河南 平頂山 467599)

伴環(huán)形皮膚及血管缺損斷指患者皮膚軟組織和指血管均受損，再植需通過皮瓣、血管移植完成，復(fù)雜程度高，治療困難[1]。既往臨床上常用修復(fù)方案包括短縮再植、皮瓣搭橋、血管轉(zhuǎn)位等，均存在一定不足，如手指功能恢復(fù)不理想，手術(shù)過程煩瑣，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，預(yù)后較差。因此，選擇安全有效的斷指修復(fù)措施，最大限度恢復(fù)患者手指功能，改善預(yù)后是骨科臨床重要課題之一。靜脈皮瓣屬于非生理性皮瓣，擺脫動(dòng)脈血管分布區(qū)域?qū)鹘y(tǒng)軸型皮瓣的受區(qū)和供區(qū)的限制，目前已廣泛用于外科臨床，而Flow-through皮瓣即血流橋接皮瓣，既能恢復(fù)肢體血運(yùn)，又能修復(fù)創(chuàng)面[2]。本研究探討Flow-through靜脈皮瓣修復(fù)法對(duì)環(huán)形皮膚及血管缺損斷指再植的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2018年3月汝州市第一人民醫(yī)院收治的60例伴環(huán)形皮膚及血管缺損斷指再植患者，共90指，依據(jù)修復(fù)方案分為對(duì)照組和觀察組，各30例(45指)。對(duì)照組(側(cè)方皮瓣修復(fù)法)：男21例，女9例；年齡19～65歲，平均(42.13±11.15)歲；交通傷6例，沖壓傷15例，絞軋傷9例；小指6例，環(huán)指9例，拇指9例，中指7例，示指14例；受傷至手術(shù)時(shí)間0.5～3.5 h，平均(1.96±0.67)h。觀察組(Flow-through靜脈皮瓣修復(fù)法)：男20例，女10例；年齡20～66歲，平均(42.68±11.08)歲；交通傷7例，沖壓傷16例，絞軋傷7例；小指5例，環(huán)指8例，拇指10例，中指8例，示指14例；受傷至手術(shù)時(shí)間0.5～4.0 h，平均(2.03±0.69)h。兩組患者年齡、致傷原因、性別、患指指別、受傷至手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)汝州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 修復(fù)方法

1.2.1對(duì)照組 接受側(cè)方皮瓣修復(fù)法。臂叢麻醉，縫合肌腱，重建伸肌，縫合斷拇掌側(cè)皮膚，根據(jù)創(chuàng)面設(shè)計(jì)食指背側(cè)皮瓣，游離皮瓣遠(yuǎn)端指背靜脈，使之與拇指遠(yuǎn)端血管吻合，建立寬松的皮下隧道，在皮瓣通過后，使指背靜脈相吻合，最后縫合皮瓣、斷指掌側(cè)皮膚。

1.2.2觀察組 接受Flow-through靜脈皮瓣修復(fù)法。取仰臥位，臂叢麻醉，固定斷指，縫合指間肌肉，清除受損嚴(yán)重的血管，測(cè)量缺損血管長(zhǎng)度，據(jù)此設(shè)計(jì)皮瓣，分離皮瓣周圍組織，重建受損神經(jīng)組織血運(yùn)。若環(huán)形缺損完全，倒置皮瓣，進(jìn)行皮瓣改良，縫扎皮瓣內(nèi)靜脈間顯現(xiàn)的交通靜脈支，使離斷指體優(yōu)勢(shì)側(cè)指動(dòng)脈與靜脈橋接吻合。若環(huán)形缺損不完全，倒置皮瓣，使皮瓣內(nèi)靜脈與缺損動(dòng)脈橋接吻合，并吻合其他靜脈與近端缺損組織皮下靜脈。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1手指功能 術(shù)后1 a，依照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)制定的斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組手指功能優(yōu)良率，80～100分為優(yōu)，60～79分為良，40～59分為差，<40分為劣[3]。

1.3.2關(guān)節(jié)活動(dòng)度 包括被動(dòng)活動(dòng)度、主動(dòng)活動(dòng)度。以量角器測(cè)量，分為4級(jí)，手指彎曲0～30°為Ⅰ級(jí)，31°～60°為Ⅱ級(jí)，61°～90°為Ⅲ級(jí)，≥91°為Ⅳ級(jí)[4]。

1.3.3不良預(yù)后 觀察不良預(yù)后發(fā)生情況，包括靜脈危象、皮瓣壞死、彈性較差、顏色加深。

1.3.4兩點(diǎn)辨別覺 術(shù)后1 a，進(jìn)行兩點(diǎn)辨別覺檢測(cè)?；颊呔o閉雙眼，以雙腳規(guī)刺激兩點(diǎn)皮膚，若患者有兩點(diǎn)感覺，縮短兩腳規(guī)距離，直至感覺為一點(diǎn)，記錄能辨別的兩點(diǎn)間最小距離。

1.3.5手術(shù)滿意度 以Michigan手功能問卷進(jìn)行評(píng)估，包括功能恢復(fù)情況、受區(qū)與供區(qū)外觀、重返以前工作情況、患者自我評(píng)價(jià)等4項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)2.5分，滿分10分，非常滿意為10分，滿意為8～9分，一般為5～7分，不滿意為<5分[5]。將非常滿意、滿意計(jì)入總滿意。

2 結(jié)果

2.1 手指功能優(yōu)良率和兩點(diǎn)辨別覺隨訪1 a，觀察組脫落單指1例。與對(duì)照組比較，治療后觀察組手指功能優(yōu)良率較高(P<0.05)。見表1。觀察組能辨別的兩點(diǎn)間最小距離為(8.25±1.31)mm，對(duì)照組能辨別的兩點(diǎn)間最小距離為(10.56±1.57)mm，觀察組能辨別的兩點(diǎn)間最小距離較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.528，P<0.001)。

表1 兩組手指功能優(yōu)良率比較(n，%)

2.2 關(guān)節(jié)活動(dòng)度術(shù)后1 a，觀察組被動(dòng)活動(dòng)度、主動(dòng)活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(n)

2.3 不良預(yù)后發(fā)生率術(shù)后1 a，觀察組不良預(yù)后發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良預(yù)后發(fā)生率比較(n，%)

2.4 手術(shù)滿意度術(shù)后1 a，觀察組9例非常滿意，18例滿意，2例一般，手術(shù)滿意度為93.10%(27/29)；對(duì)照組5例非常滿意，16例滿意，0例一般，9例不滿意，手術(shù)滿意度為70.00%(21/30)。觀察組手術(shù)滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.189，P=0.023)。

3 討論

目前，皮瓣修復(fù)是臨床上治療伴環(huán)形皮膚及血管缺損斷指的主要方案，而皮瓣的選擇成為決定斷指再植手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素之一。相較于傳統(tǒng)截指術(shù)，側(cè)方皮瓣修復(fù)可有效解決血運(yùn)重建、皮膚組織缺損問題，能較好恢復(fù)患者手指功能與外形，但也存在一定不足，如皮瓣成活率較低。因此，尋找更為有效的皮瓣修復(fù)方案尤為重要。

與側(cè)方皮瓣修復(fù)比較，F(xiàn)low-through靜脈皮瓣修復(fù)優(yōu)勢(shì)如下：(1)皮瓣主干靜脈與動(dòng)脈吻合，血供趨于生理性供血，皮瓣成活率高；(2)手術(shù)操作簡(jiǎn)便，可減少對(duì)皮瓣供區(qū)的影響；(3)皮瓣具有豐富來源，且靜脈位于淺層，無需深層解剖，皮瓣設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，預(yù)后效果優(yōu)良；(4)皮瓣中靜脈數(shù)量眾多，可極大降低供血管口徑匹配難度，大幅提高手術(shù)實(shí)用性[6-8]。本研究采用Flow-through靜脈皮瓣修復(fù)，結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組手指功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，能辨別的兩點(diǎn)間最小距離短于對(duì)照組，被動(dòng)活動(dòng)度、主動(dòng)活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組，提示將Flow-through靜脈皮瓣修復(fù)應(yīng)用于伴環(huán)形皮膚及血管缺損斷指再植患者療效顯著，能促進(jìn)手指感覺恢復(fù)，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組不良預(yù)后發(fā)生率低于對(duì)照組，手術(shù)滿意度高于對(duì)照組，提示將靜脈皮瓣修復(fù)應(yīng)用于伴環(huán)形皮膚及血管缺損斷指再植患者安全性高，可提高手術(shù)滿意度。采用Flow-through靜脈皮瓣修復(fù)應(yīng)注意：(1)術(shù)中需應(yīng)用顯微外科技術(shù)，因此提升手術(shù)操作精度十分關(guān)鍵；(2)皮瓣供區(qū)位于掌側(cè)，應(yīng)注重修復(fù)供區(qū)創(chuàng)面，提高美觀性；(3)設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)注意包含≥2條靜脈與較大靜脈網(wǎng)。

綜上，F(xiàn)low-through靜脈皮瓣修復(fù)具有皮瓣成活率高、操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，用于伴環(huán)形皮膚及血管缺損斷指再植患者療效顯著，能促進(jìn)手指感覺恢復(fù)，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度、手術(shù)滿意度，且安全性高。臨床實(shí)際應(yīng)用過程中應(yīng)根據(jù)患者情況選擇最佳手術(shù)方案。