閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療低能量Lisfranc損傷的臨床療效*

張明珠 王智 曲峰 魏芳遠(yuǎn) 張樹 孫超 王顯軍 張建中 俞光榮

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院足踝外科中心，北京 100005；2.上海同濟(jì)醫(yī)院足踝外科，上海 200065）

足部跖跗關(guān)節(jié)又稱Lisfranc 關(guān)節(jié)，近年來其損傷的發(fā)病率呈上升趨勢[1]，根據(jù)受傷暴力可以分為高能量損傷和低能量損傷，前者一般指車禍、高處墜落傷等嚴(yán)重暴力損傷，后者指摔傷、砸傷等輕微暴力所致的損傷，其中低能量損傷較多見，但其較易被漏診，CT 檢查的普及使其漏診率有所降低[2,3]。Lisfranc 損傷多采用切開復(fù)位內(nèi)固定，也可以采用閉合復(fù)位內(nèi)固定。本研究回顧性分析采用閉合復(fù)位內(nèi)固定治療低能量Lisfranc 損傷患者的臨床資料，探討臨床療效及并發(fā)癥情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①低能量Lisfranc 損傷，僅橫向不穩(wěn)定；②既往未曾發(fā)生過Lisfranc 損傷；③獲得至少18個(gè)月的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折脫位患者；②合并腦外傷患者；③先天性足畸形患者；④開放性損傷患者。

根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析2010 年1月至2018 年1 月采用閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療的18 例低能量Lisfranc 損傷患者的臨床資料，男12 例，女6 例；年齡22～83 歲，平均（41.2±6.3）歲。患者受傷至手術(shù)時(shí)間為2～7 d，平均（3.7±1.6）d。拍攝足正、側(cè)、斜位X線片和足部CT掃描及三維重建評估損傷類型和受累范圍。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有納入患者均簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

18 例均采用閉合復(fù)位內(nèi)固定。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或下肢神經(jīng)阻滯麻醉后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，可不使用大腿止血帶。手術(shù)切口5 mm 左右。使用微型C 型臂X 線機(jī)進(jìn)行術(shù)前應(yīng)力位透視，明確不穩(wěn)定的跖列（圖1C、D），使用骨盆點(diǎn)式復(fù)位鉗，鉗夾復(fù)位第1、2 跖列或第2、3 跖列，透視確定解剖復(fù)位（圖1E～G），使用2.5 mm 克氏針從內(nèi)側(cè)楔骨分別打入中間楔骨和第2 跖骨基底部，然后透視確定位置合適，取出克氏針，測深并選用3.5 mm 實(shí)心全螺紋螺釘固定（DePuy Synthes，美國），外側(cè)柱一般隨內(nèi)側(cè)柱和中間柱復(fù)位而復(fù)位，復(fù)位后閉合穿入2根1.5 mm克氏針固定。透視證實(shí)解剖復(fù)位、力線恢復(fù)、固定可靠后，縫合傷口，包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患足促進(jìn)消腫，早期功能鍛煉和康復(fù)，術(shù)后6 周取出克氏針，開始部分負(fù)重。術(shù)后6 周、12周、6個(gè)月、12個(gè)月以及之后每年進(jìn)行門診隨訪，影像學(xué)評估復(fù)位固定和骨愈合情況。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

末次隨訪時(shí)采用美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝-中足評分、視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、簡明健康調(diào)查量表（short form,SF-36）對臨床效果進(jìn)行評估，并記錄相關(guān)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

18 例的隨訪時(shí)間為18～48 個(gè)月，平均（27.4±4.6）個(gè)月。術(shù)后切口均甲級愈合，無傷口相關(guān)并發(fā)癥，無足部皮膚麻木，無神經(jīng)和血管損傷。末次隨訪時(shí)AOFAS 踝-中足評分（80.3±5.9）分，優(yōu)10 例，良6 例，可2 例，優(yōu)良率為88.9%；VAS 評分為（2.1±0.4）分；SF-36 的生理功能評分為（82.4±6.8）分；SF-36的軀體疼痛評分為（85.7±7.9）分。2 例發(fā)生內(nèi)固定物松動或斷裂，均無癥狀，其中1 例要求取出螺釘，1 例未行處理，末次隨訪均無功能障礙和疼痛癥狀；1 例發(fā)生跖跗關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，但無癥狀，未行處理。無一例進(jìn)行非計(jì)劃二次手術(shù)，均無中足塌陷跡象。

圖1 患者，男，36歲，左足摔傷致中足損傷，行消腫等對癥治療，傷后3 d行閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

3 討論

低能量Lisfranc損傷常在足部處于跖屈狀態(tài)時(shí)由軸向暴力損傷導(dǎo)致，力量從前足軸向傳導(dǎo)到中足，暴力較大時(shí)可引起中足跖楔關(guān)節(jié)損傷而造成不穩(wěn)定。影像學(xué)表現(xiàn)為第1、2跖列之間的分離，尤其是內(nèi)側(cè)楔骨和第2跖骨基底部的間隙增大，此損傷會導(dǎo)致中足塌陷和關(guān)節(jié)炎[4]。

3.1 Lisfranc損傷的診斷

此類低能量損傷較易漏診，應(yīng)注重體格檢查，尤其是中足腫脹、不能負(fù)重走路、中足不穩(wěn)定，注意中足跖側(cè)的斑點(diǎn)征，這是跖側(cè)韌帶損傷的標(biāo)志[5]。負(fù)重位X線片有利于Lisfranc 損傷的診斷[6]。Nunley 和Vertullo[7]通過負(fù)重位X 線片檢查出半數(shù)漏診病例。CT 檢查會降低Lisfranc 損傷的漏診率[8]；超聲檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)楔骨和第2 跖骨基底部的距離大于2.5 mm 可以判斷Lisfranc 韌帶撕裂[9]；負(fù)重CT 可以更敏感的診斷隱匿性Lisfranc 損傷[6]，MRI 能明確韌帶損傷情況，但不作為常規(guī)檢查手段[10]。本研究中患者均行CT 檢查，跖骨基底部骨折發(fā)生率為75%，5 例進(jìn)行MRI，明確Lisfranc韌帶2度以上損傷。

3.2 閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定的手術(shù)指征

一般認(rèn)為超過2 mm 移位的Lisfranc 損傷需要手術(shù)治療[11]。手術(shù)方法有閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定、切開復(fù)位內(nèi)固定和Ⅰ期融合術(shù)。低能量損傷可以采用閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定和切開復(fù)位內(nèi)固定，對于高能量損傷可以采用切開復(fù)位內(nèi)固定和一期融合術(shù)。即使移位＜2 mm 的隱匿性低能量損傷，部分經(jīng)過保守治療的病例仍需手術(shù)治療[12]，因此對此類損傷病例進(jìn)行保守治療時(shí)需要定期隨訪。Kadakia 和Myerson[13]認(rèn)為閉合復(fù)位后仍有2 mm的移位或矢狀位15°的成角者，建議轉(zhuǎn)為切開復(fù)位。結(jié)合文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，建議以下情況行閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療：①低能量損傷，輕度移位的Lisfranc 損傷；②CT 檢查發(fā)現(xiàn)有明顯跖骨基底部撕脫性骨折和輕度移位；③全身?xiàng)l件不佳，軟組織條件差，可以微創(chuàng)進(jìn)行復(fù)位固定。

Lisfranc 損傷治療要求嚴(yán)格解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定，但切開復(fù)位內(nèi)固定往往引起一些軟組織并發(fā)癥，如傷口愈合慢、傷口裂開和感染等[11]，微創(chuàng)的方法可以避免此類并發(fā)癥，提高臨床效果[14,15]。本研究中患者未出現(xiàn)切口相關(guān)并發(fā)癥和足部皮膚麻木。使用微創(chuàng)方法盡早手術(shù)，不需要等待腫脹完全消退，減少住院時(shí)間和費(fèi)用，手術(shù)時(shí)間為傷后（3.7±1.6）d。微創(chuàng)手術(shù)切口5 mm左右，患者滿意度高。

3.3 復(fù)位順序及內(nèi)固定選擇

解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)位固定內(nèi)側(cè)楔骨和第2 跖骨，穩(wěn)定第1 跖跗關(guān)節(jié)后，各跖跗關(guān)節(jié)向背側(cè)的移位得以復(fù)位[16]，因此注重內(nèi)側(cè)柱的復(fù)位尤為重要，本研究中患者先進(jìn)行楔骨間的復(fù)位固定，再進(jìn)行內(nèi)側(cè)楔骨和第2跖骨基底部的復(fù)位和固定，之后進(jìn)行其他跖列的復(fù)位固定。

關(guān)于內(nèi)置物的選擇，一般認(rèn)為背側(cè)接骨板和穿關(guān)節(jié)螺釘沒有明顯差異[17,18]，本研究中患者均使用3.5 mm 實(shí)心全螺紋螺釘，便于經(jīng)皮微創(chuàng)置入，取得較好的臨床效果?？招尼斣趯?dǎo)針定位下更易置入，但強(qiáng)度不足，容易出現(xiàn)早期螺釘斷裂和復(fù)位丟失。施忠民等[19]使用空心釘進(jìn)行固定，術(shù)后4 個(gè)月取出螺釘，為了防止空心釘斷裂?？梢圆捎?.5 mm 克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定和定位，透視確定位置合適后再打入3.5 mm 實(shí)心釘。本研究中1 例出現(xiàn)螺釘松動，1 例發(fā)生螺釘斷裂，均出現(xiàn)在術(shù)后6 個(gè)月以后，未出現(xiàn)明顯的復(fù)位丟失，也未出現(xiàn)臨床癥狀。

本研究尚存一些局限性：樣本量較小、隨訪時(shí)間較短、未設(shè)置對照組等。本研究結(jié)果滿意，期待大樣本量的隨機(jī)對照研究的長期隨訪結(jié)果。

綜上，對Lisfranc損傷認(rèn)識的不斷加深，其診斷和治療水平不斷提高。對于不同損傷類型，可以采用不同的治療方法。低能量Lisfranc損傷可以采用經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定方法，避免切口相關(guān)并發(fā)癥，臨床療效滿意。