乳腺導管內(nèi)癌超聲圖像特征及病理相關性

李 亮，曹云云，牛建梅

1. 上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院超聲科，上海 200030；

2. 上海市胚胎源性疾病重點實驗室，上海 200030；

3. 上海市臨床重點?？平ㄔO項目-“強主體”婦產(chǎn)科，上海 200030

乳腺癌是婦女常見的惡性腫瘤，嚴重危害女性的健康，2012年中國女性乳腺癌的發(fā)病率為41.3/10萬，中心城區(qū)婦女乳腺癌的發(fā)病率已達51.8/10萬[1]。近年來由于檢查技術的不斷更新，乳腺導管內(nèi)原位癌（ductal carcinomain situ，DCIS）占新確診乳腺癌比率上升到20%～30%[2]；DCIS是指癌細胞局限于導管基底膜內(nèi)的非浸潤性癌，病變可以沿導管系統(tǒng)廣泛蔓延，處于非浸潤狀態(tài)，故尚屬于原位癌的范疇，但是仍然可伴微小浸潤灶，導管內(nèi)癌細胞進入間質(zhì)形成的病灶最大直徑不超過1 mm，定義為乳腺導管內(nèi)癌伴微浸潤（DCIS with microinvasion，DCIS-MI），Yu等[3]認為DCIS-MI是DCIS向早期浸潤性癌發(fā)展的一個中間階段，DCIS可發(fā)展為浸潤性導管癌，甚至可伴淋巴結轉(zhuǎn)移[4-5]，由于它的治療策略和預后與浸潤性癌有顯著的不同，DCIS能否被早期檢出直接關系到患者的治療效果。本文總結了DCIS的聲像圖特征與相關病理學特點，旨在進一步提高診斷準確率，減少漏診誤診，改善患者預后。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2017年1月—2019年3月于上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院經(jīng)手術和病理學檢查證實的DCIS患者108例，共108個病灶，年齡28～75歲，中位年齡為（50.00±10.57）歲，所有患者術前均經(jīng)過彩色多普勒超聲檢査。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查

采用意大利Esaote公司的MyLab ClassC彩色多普勒超聲儀器，選用探頭型號LA523，頻率為4～13 MHz。檢查時選擇儀器預設的乳腺檢查模式，患者采取仰臥位，接受雙側(cè)乳腺及腋窩全面檢査，根據(jù)病灶的具體情況，調(diào)節(jié)超聲參數(shù)，包括增益、深度、聚焦、流速范圍等參數(shù)，使圖像盡可能清晰真實，獲得最佳灰階超聲及彩色多普勒血流顯像圖像，并記錄其超聲特征。按照美國放射學會乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）超聲評估標準分析病灶大小、回聲、邊界、縱橫比、后方回聲、微鈣化（鈣化直徑＜1 mm）及周邊組織情況，按照Adler半定量法分級評價病灶血流情況。按超聲圖像分兩種類型：Ⅰ型為結構紊亂團塊型，聲像圖表現(xiàn)出結節(jié)感不明顯，局部條片狀或團狀中回聲區(qū)，或散在小低回聲區(qū)，或類似局限性乳腺增生結構。Ⅱ型為結節(jié)型，聲像圖表現(xiàn)結節(jié)感明顯，內(nèi)呈低回聲為主及稍低回聲或近中等回聲區(qū)，內(nèi)回聲不均，邊界清晰或不清晰等。

1.2.2 病理學檢查

采用目鏡測微尺測量微浸潤灶最大徑，將病灶分為DCIS及DCIS-MI。根據(jù)細胞分化程度分類：① 低級別分化，細胞單核，直徑為紅細胞直徑的1.5～2.0倍，染色質(zhì)分布均勻，偶有核仁，核分裂象罕見；② 高級別分化，細胞核呈顯著多形性，直徑為紅細胞直徑的2.5倍以上，染色質(zhì)粗，核仁較多，細胞壞死多見；③ 中級別分化，介于兩者之間。DCIS伴有局部浸潤或者浸潤性導管癌已經(jīng)合并其他類型乳腺癌的患者除外。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用R×C表χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般結果

本組108例患者中病灶累及左乳63例，右乳45例，外上象限分布最多，左、右乳外上象限分別有22例和21例；病灶最大徑為3～45 mm[中位徑線（18.27±11.08）mm]，Ⅰ型及Ⅱ型最大徑中位數(shù)分別為（24.77±10.30）mm和（10.54±5.58）mm，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組分別有2例和1例伴同側(cè)腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移；兩組中位年齡分別為（47.00±9.41）歲和（54.00±11.04）歲，兩組之間年齡差異無統(tǒng)計學意義（P≥0.05）。

2.2 超聲檢查結果

超聲圖像特征比較見表1，乳腺DCIS總共108例，主要超聲表現(xiàn)為：最大徑≥20 mm 38例（35.2%）、中回聲54例（50.0%）、邊界不清98例（90.7%）、伴微小鈣化31例（28.7%）、血流分級≥2級32例（29.6%）、伴導管擴張13例（12.0%）；Ⅰ型及Ⅱ型在內(nèi)部回聲、大小、微小鈣化、縱橫比及血流分級等征象方面差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 不同類型病灶的超聲征象差異 （n）

2.3 病理學檢查結果

如表2所示，DCIS有75例，DCIS-MI有33例，低級別、中級別及高級別分別有20例、32例及56例；Ⅰ型結節(jié)DCIS-MI和中、高級別所占比分別為72.7%（24/33）和60.2%（53/88），兩組的病理學分類分級差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。DCIS和DCIS-MI分別有1例和2例伴淋巴結轉(zhuǎn)移。

表2 超聲類型與病理分類分級之間的差異 （n）

3 討 論

乳腺DCIS是指原發(fā)腫瘤局限于乳腺導管內(nèi)，主要是中小導管，未浸潤基底膜和周圍間質(zhì)，為乳腺非浸潤性癌，2003年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將其歸類于癌前病變范疇，但是若不治療則可進展為浸潤性癌，DCIS-MI依舊被認為是非浸潤性疾病，有學者研究認為DCIS-MI是DCIS進展為浸潤癌的中間階段，微小浸潤也往往提示有轉(zhuǎn)移的可能[6]，由此可見乳腺DCIS具有進展為浸潤癌甚至轉(zhuǎn)移的潛能，目前其發(fā)病率也呈逐年上升趨勢，因而早期診斷對臨床治療和患者預后具有重要意義。近年來有研究認為，由于微浸潤成分的存在，DCIS-MI更易進展為浸潤性癌和發(fā)生腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移[7]，DCIS-MI較DCIS更具有浸潤性乳腺癌的超聲特征和病理學特點，因此，鑒別哪種類型的病灶更有可能發(fā)展為浸潤性癌對早期診治尤為重要[8]，鉬靶X線檢查一直是診斷乳腺DCIS的主要手段[9]，而高分辨率超聲作為一種便捷、無創(chuàng)的檢查方法，隨著超聲儀器的更新和影像學技術的提高，超聲應用越來越廣泛，為此我們回顧并分析了108例乳腺DCIS的超聲圖像特征，與病理學檢查結果對比，以進一步認識聲像圖表現(xiàn)及相關病理學特點，提高超聲診斷水平。

多數(shù)研究認為形態(tài)不規(guī)則混合回聲、后方回聲衰減、邊界不清、微毛刺、縱向生長、微小鈣化、導管擴張、血流豐富等超聲特征為乳腺癌的惡性征象，DCIS具有乳腺癌的一些典型的超聲特征，表現(xiàn)為邊界不清、微小鈣化及伴導管擴張等。本研究發(fā)現(xiàn)，DCIS內(nèi)部回聲也有其特點，Ⅰ型患者中大多數(shù)表現(xiàn)為不均勻的中回聲區(qū)內(nèi)分布條狀或片狀低回聲區(qū)（圖1），這些分布可能與病變的導管有關，所以表現(xiàn)為以中回聲為主的結構紊亂區(qū)，本組占74.6%（44/59），這類病灶往往徑線比較大，邊界不清，Ⅰ型中結節(jié)最大徑≥20 mm的占59.3%（35/59），且邊界均不清晰，兩組在回聲、大小及邊界的比較上差異有統(tǒng)計學意義，這種結構紊亂、邊界不清、大徑線的團塊樣病灶要特別注意可能為DCIS。微鈣化是乳腺DCIS頗具特征性的超聲征象之一，表現(xiàn)為導管內(nèi)點狀強回聲、后方不伴聲影，微鈣化與腫瘤細胞變性壞死后的鈣鹽沉積及腫瘤細胞本身分泌物產(chǎn)生等因素有關，對診斷乳腺DCIS尤為重要[10-11]，本研究中微小鈣化主要表現(xiàn)在Ⅰ型患者中（圖1），占39.0%（23/59），Ⅱ型中微小鈣化占16.3%（8/49），兩組差異有統(tǒng)計學意義；DCIS也可有縱向生長的特征性聲像圖表現(xiàn)，主要表現(xiàn)在Ⅱ型病灶中（占22.4%，11/49），Ⅰ型少見，可能與Ⅰ型中病灶主要沿導管橫向生長有關。所以相比Ⅰ型病灶，Ⅱ型主要為較小的低回聲結節(jié)（圖2A）、邊界不清、偶伴微小鈣化及縱向生長的的聲像圖表現(xiàn)。Ⅰ型和Ⅱ型病灶也可伴有微毛刺，后方回聲衰減等其他征象，本組患者此征象不多，二組之間差異無統(tǒng)計學意義，可能與腫瘤的病理成分及并未向外周浸潤等因素有關。在血流方面，乳腺癌病灶因血管生成因子刺激腫瘤產(chǎn)生新生血管，這些新生血管為超聲診斷乳腺惡性腫瘤提供了病理學基礎，以往研究認為乳腺惡性腫瘤的血流分級多數(shù)為2～3級，我們發(fā)現(xiàn)乳腺DCIS也表現(xiàn)出惡性腫瘤的血流特征，Ⅰ型結節(jié)中≥2級血流信號占44.1%（26/59），Ⅰ型和Ⅱ型病灶在血流分級方面存在差異，表現(xiàn)出Ⅰ型血供相對豐富，提示Ⅰ型病灶發(fā)展為浸潤性癌甚至轉(zhuǎn)移的可能性更高，其機制有待進一步研究。有部分乳腺DCIS也可有伴有導管擴張的聲像圖表現(xiàn)，導管擴張通常是導管內(nèi)或?qū)Ч芡獠≡疃氯蛘邏浩葘Ч苄纬傻?；本研究中伴導管擴張占13.9%（15/108），兩組各有7例和6例（圖2B），和譚巖等[12]報道相當，他們研究中所報道的乳腺DCIS伴導管擴張的患者為18%，當發(fā)現(xiàn)導管內(nèi)低回聲或局部低回聲旁伴導管擴張時，甚至內(nèi)部有點狀強回聲時，應提示臨床醫(yī)師引起重視。近年來乳腺DCIS淋巴結轉(zhuǎn)移的相關研究表明，DCIS可伴淋巴結轉(zhuǎn)移，多認為與隱匿性轉(zhuǎn)移有關[4-5]，本研究中有3例伴腋下淋巴結轉(zhuǎn)移，有研究認為結節(jié)的最大徑及微小鈣化等特征是乳腺癌發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移的重要因素[13]，Ⅰ型結節(jié)大徑線和伴微鈣化的特征提示Ⅰ型病灶更易發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移，然而本組淋巴結轉(zhuǎn)移患者數(shù)較少，還需增加病例數(shù)進一步研究證實。

圖1 Ⅰ型患者超聲聲像圖

圖2 Ⅱ型患者超聲聲像圖

本研究中兩組病理學分類差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），DCIS-MI患者Ⅰ型結節(jié)占72.7%（24/33），推測Ⅰ型結節(jié)更容易發(fā)展為浸潤性導管癌；相比Ⅱ型，Ⅰ型病灶直徑更大，也說明病灶大小是發(fā)生微小浸潤相關因素，病灶越大越容易發(fā)展微小浸潤，這與其他學者的研究一致，他們認為隨著腫瘤體積的增大，DCIS-MI也增加，腫瘤越大，浸潤的風險越高[14-16]，可能由于乳腺導管內(nèi)病灶增大，組織內(nèi)部張力升高，導致部分癌細胞突破基底膜而形成微浸潤灶。DCIS依其癌細胞核異型性程度等可分為低、中及高級別，級別越高其惡性程度越大，Ⅰ型病灶中高級別所占比60.2%（53/88），兩組在病理學分級方面差異有統(tǒng)計學意義，表明Ⅰ型惡性程度大，更傾向于發(fā)展為浸潤性癌；Ansari等[17]報道，82例DCIS中3.3%前哨淋巴結轉(zhuǎn)移陽性，而Adamovich等[18]也曾報道，DCIS-MI患者腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移率最高達20%。本研究中DCIS-MI和DCIS分別有2例和1例伴腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移，分別占比約6.1%（2/33）和1.3%（1/75），表明乳腺DCIS具有轉(zhuǎn)移性，并且DCIS-MI比DCIS有更高的淋巴結轉(zhuǎn)移率。

乳腺DCIS屬于早期乳腺癌，臨床主要表現(xiàn)為乳房腫塊、乳頭溢液及腺體局限性增厚等，也有在鉬靶X線檢查或超聲檢查時被發(fā)現(xiàn)，其超聲特征并沒有典型的浸潤性乳腺癌那么明顯，惡性超聲征象不多，是BI-RADS評估的難點和弱點，且其超聲圖像復雜，但也有規(guī)律可循，總結其圖像特征，可分為以下幾類。① 最常見的Ⅰ型，表現(xiàn)為較大的團狀結構紊亂的中回聲區(qū)，邊界不清晰，內(nèi)呈小的長條狀片狀低回聲區(qū)，常伴有微鈣化，周邊偶有微毛刺，內(nèi)探及血流信號；② Ⅱ型，表現(xiàn)為較小的低回聲結節(jié)，邊界不清，部分呈縱向生長，偶伴微毛刺及微鈣化；③ Ⅰ、Ⅱ型中有部分可見異常擴張的導管。結合其病理學特點分析Ⅰ型結節(jié)更容易向外浸潤甚至淋巴結轉(zhuǎn)移，接近于浸潤型導管癌的臨床特點。

綜上所述，乳腺DCIS的超聲表現(xiàn)多種多樣，充分認識其超聲圖像特征及相關臨床病理學特點，將有助于進一步提高超聲診斷水平。