基于CiteSpace分析針灸在治療類風濕性關節(jié)炎中的應用＊

余澤蕓，武 平＊＊，胡遠樟，王穎旎，羅 云，唐玉芝，王越月

（1. 成都中醫(yī)藥大學針灸推拿學院 成都 610075；2. 成都中醫(yī)藥大學醫(yī)學信息工程學院 成都 610075）

類風濕性關節(jié)炎（Rheumatoid arthritis,RA）是一種影響關節(jié)和關節(jié)外結構的慢性、全身性、自身免疫性疾病[1]，其病變特點是進行性的滑膜炎,繼而引起軟骨破壞和骨侵蝕，臨床以多關節(jié)對稱性的疼痛、腫脹甚至畸形和功能損害為特征。我國RA 的患病率約為0.42%，并呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢[2]。有報道指出，約四分之一的RA 患者在確診后3 年內(nèi)出現(xiàn)工作障礙，35%的患者在10 年內(nèi)出現(xiàn)工作困難[3]，由此造成極大的社會和經(jīng)濟負擔。

現(xiàn)代醫(yī)學治療RA 多選用甲氨蝶呤、來氟米特、非甾體類抗炎藥等藥物緩解癥狀，延緩病情，雖降低了RA 的致死率，但毒副作用大，患者長期服用后會出現(xiàn)惡心嘔吐、腹瀉、貧血、肝腎功受損等不良反應[4]。傳統(tǒng)的西藥雖見效快但毒副反應明顯、易產(chǎn)生依賴性且停藥后易反彈；新興的生物制劑雖能避免傳統(tǒng)藥物的某些弊端，但臨床研究弱，藥價昂貴。由此可見現(xiàn)代醫(yī)學治療RA 仍存在許多不足[5]。國外調(diào)查顯示，約30%的RA 患者已經(jīng)在尋求藥物的補充替代療法以減輕西藥的副作用[6]，而針灸就在其中。針灸作為中國傳統(tǒng)療法，有通經(jīng)活絡、調(diào)和氣血、除痹止痛的效果，治療類風濕性關節(jié)炎有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，療效肯定。

從近年的研究文獻來看，針灸治療RA 在臨床應用越來越廣泛，但相關文獻冗雜，尚未有關針灸治療RA 的知識圖譜分析。隨著信息化時代的到來以及對RA 認識的不斷加深，傳統(tǒng)的手工檢索方法已經(jīng)無法及時準確地捕捉學科發(fā)展動態(tài)，借助新型科技的力量可以多元、客觀、形象地展示針灸治療RA 領域的研究熱點[7]。CiteSpace[8]是美國德雷克塞爾大學陳超美等開發(fā)的一款可視化文獻分析軟件，能夠顯示一個學科或知識域在一定時期發(fā)展的趨勢與動向。為了迅速、準確地把握針灸治療RA 研究的熱點和趨勢，本研究運用文獻計量學方法和CiteSpace 可視化軟件分析繪制了針灸治療RA 的知識圖譜，以期為今后相關研究者提供更明確的研究方向，促進該領域的發(fā)展。

1 資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與檢索方法

以CNKI 數(shù)據(jù)庫作為數(shù)據(jù)來源，檢索策略為:(主題=“類風濕性關節(jié)炎and 針灸”or“類風濕關節(jié)炎and 針刺”or“RA and 艾灸”)，檢索年限為1954 年1 月-2019年1 月。共檢索出892 篇相關文獻，剔除文獻中名醫(yī)介紹、會議、征稿通知以及篇名為關節(jié)炎、風濕性關節(jié)炎等不相關的文獻后，最終納入736 條有效記錄。閱覽736篇文獻摘要后，均符合此次研究需要。

1.2 研究方法

本研究基于科學計量學軟件CiteSpaceV 繪制相關主題知識圖譜，其軟件設置如下：時間分區(qū)為2年分區(qū)法，節(jié)點類型選擇關鍵詞，演算時閾值（Top N%perslice）選擇 50，剪切方式（Pruning）采用 Pathfinder法，通過對針灸治療RA 領域的研究熱點進行可視化分析，可總結出目前的治療方法和研究動態(tài)，為臨床運用提供建議，為學科研究提供參考。

2 結果

2.1 RA治療中采用針灸治療的年代發(fā)文量可視化分析

一個學科在某一時期發(fā)表的論文數(shù)量不僅可以說明這一學科研究的發(fā)展速度，也可以在一定程度上反映研究者對該學科的關注程度[9]。如圖1所示，針灸治療RA 的發(fā)文量呈y=1.0701e0.1108x這樣一個指數(shù)函數(shù)的增長趨勢。1954 年的發(fā)文量為2 篇，到1999 年都呈緩慢甚至停滯增長的狀態(tài)，發(fā)文內(nèi)容多以病例報道和療效評估為主；直至2001 年發(fā)文量首次超過20 篇，于2016 年達到97 篇，且增長速度較前明顯提高，開始出現(xiàn)動物實驗研究及機制研究，不再采用單一的針灸治療，多用針灸結合藥物或溫針灸綜合治療，說明經(jīng)過前期臨床療效的探索，綜合治療的效果更深入人心；2013 年至今，發(fā)文量呈快速增長的趨勢，臨床選穴及針灸對RA 血清指標的影響受到研究者關注。自二十一世紀以來，針灸治療RA 的發(fā)文量逐漸增多，研究成果也被頻繁的應用和發(fā)展。但在2018 年發(fā)文量有一個回落，說明科學研究到了某一階段會遇到相關瓶頸，需要提出新的見解，有一個新的突破。

2.2 針灸治療RA研究熱點可視化分析

針灸治療RA關鍵詞圖譜，如圖2。

文章的關鍵詞反映了一篇文章的核心內(nèi)容及重要信息，其可以不是出現(xiàn)頻次最高的詞匯，但一定是對該文章內(nèi)容的高度概括和凝練[10]。因此，通過對文章的關鍵詞進行總結、分析，往往可以推測和確定一個領域的研究熱點。為了使統(tǒng)計更清晰規(guī)范，本研究對高頻關鍵詞進行了總結、歸納制表，見表1。

通過上面的圖表，對關鍵詞做統(tǒng)計、分析后，本研究發(fā)現(xiàn)：

（1）在針刺治療RA 的研究中，手針處于主導地位，但火針、薄氏腹針、溫針、電針等方法的療效也不容忽視。

圖1 針灸治療RA發(fā)文量趨勢圖

圖2 針灸治療RA關鍵詞圖譜

溫針、火針主要用來治療寒濕閉阻型RA[11]，《靈樞·官針篇》有“粹刺者，刺燔針則取痹也”，火針借其溫熱之性能溫經(jīng)散寒、通絡止痛、祛濕消腫,促進氣血運行[12]，治療RA可調(diào)節(jié)細胞因子水平，縮短晨僵時間，消炎止痛[13]。薄氏腹針通過刺激以神闕為中心的腹部穴位，可達到補脾胃，益肝腎，強筋骨，調(diào)節(jié)臟腑失衡的效果[14]，用來治療RA，療效確切?，F(xiàn)代研究表明[15]，電針可有效減少血清和膝關節(jié)中白細胞介素-17（IL-17）和IL-23的分泌，控制炎癥的發(fā)展。

（2）艾灸治療RA 方法多樣，具有多靶點、多途徑的優(yōu)勢。

溫針灸是針刺與艾灸相結合的一種方法，陳漢玉等[16]采用溫針灸配合白仙風湯劑治療RA患者，可有效減輕患者關節(jié)腫脹、僵硬、疼痛等癥狀，降低類風濕因子（RF）、紅細胞沉降率（ESR）、C-反應蛋白（CRP）水平，改善miR-146a、HMGB1、CXCL16 表達水平。麥粒灸具有定位準確、熱力滲透、療效顯著等優(yōu)點，且麥粒灸的溫熱、灼痛刺激達到一定強度，能觸發(fā)、啟動機體調(diào)整效應[17]，故針對RA小關節(jié)的腫脹、疼痛，麥粒灸可起到消炎止痛、調(diào)節(jié)免疫的作用。長蛇灸即于大椎至腰俞穴的督脈處行藥物隔姜鋪灸，張偉等[18]證實長蛇灸療法治療類風濕關節(jié)炎臨床療效顯著，其療效優(yōu)于溫針灸及西藥甲氨蝶呤，可以更好地降低免疫應答，減輕疾病程度。

（3）在針灸治療RA 的臨床探索中，發(fā)現(xiàn)針、灸聯(lián)合中藥或西藥可提高療效。

獨活寄生湯、桂枝芍藥知母湯作為治療痹證的經(jīng)典方，分別用于治療肝腎虧虛型和濕熱閉阻型RA，配合針灸治療，可提高臨床療效。中藥熏蒸是中醫(yī)的特色療法，《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出：“其有邪者，漬形以為汗。”“漬形”即熏蒸治療，治療RA 具有使用安全，高效便捷，不良反應小，藥物直達病所等獨特優(yōu)勢[19]。甲氨蝶呤、糖皮質激素、雷公藤總苷片往往作為RCT 對照組的干預措施或者聯(lián)合用藥使用，盡管有毒副作用，也是現(xiàn)代醫(yī)學治療RA 不可替代的藥物，與針灸結合使用可減少服藥量，減輕不良反應。

（4）針灸治療RA 主要集中在抗炎、鎮(zhèn)痛及免疫調(diào)節(jié)機制的研究。

細胞因子種類繁多，調(diào)節(jié)機制復雜，研究證實：類風濕因子、超氧化物歧化酶、過氧化脂質類、滑膜細胞、白細胞介素、腫瘤壞死因子、膽堿能抗炎通路、mapk通路等生化指標和通路與RA炎癥的發(fā)生和骨損害之間有密切聯(lián)系。在RA 發(fā)病早期，主要是IL-1、IL-4、IL-6、IL-17、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等重要的常見促炎細胞因子起主要作用[20]，針灸主要通過降低此類細胞因子的表達水平而發(fā)揮抗炎止痛的效果。超氧化物歧化酶、過氧化脂質類反應了RA 患者的氧化應激水平及血管內(nèi)皮損傷程度，金立等[21]證實了，相比于常規(guī)消炎止痛西藥，針灸可以顯著改善RA患者的超氧化物歧化酶、過氧化脂質類水平，有效延緩患者癥狀。

表1 對高頻關鍵詞研究熱點歸類

（5）借助現(xiàn)代生物學技術，如放射性核素顯像、基因芯片技術、血液流變學、病理形態(tài)學檢測等有利于RA的早期診治和療效評估。

RA 早期局部血流增加，關節(jié)骨骺端骨組織磷酸鹽代謝增強，晚期關節(jié)面軟骨組織和骨質破壞導致反應性骨代謝增強均可造成局部放射性核素99mTc-羥基亞甲基二膦酸鹽（MDP）的異常濃集，故放射性核素顯像可用于RA 的早期診斷及治療前后對比[22]?；蛐酒夹g憑借其表達信息的豐富性和完整性，已廣泛應用于環(huán)境監(jiān)測、食品檢測、科學研究等領域，在研究中醫(yī)證候的分型、RA 的發(fā)病機制以及中藥治療RA 作用機制的研究中具有很好的優(yōu)勢，是現(xiàn)代生物信息學研究中醫(yī)基礎理論的有效手段[23]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，RA的兩大病理改變?yōu)榛ぱ缀脱荇?，病理基礎為微循環(huán)障礙[24]，故血液流變的監(jiān)測可作為RA癥狀是否減輕的一個指標。

3 討論

從針灸治療RA 的發(fā)文來看，發(fā)文量逐年增多，由最初每年的1-2 篇到如今的接近上百篇，說明認識的不斷加深，研究成果的不斷涌現(xiàn)，關注的點也由最初的病例報道和療效評估逐漸到現(xiàn)在的發(fā)病和治療機制研究，但就目前的文獻看來，針灸治療RA 的臨床療效觀察較多，臨床機制研究較少，動物實驗機制研究發(fā)展迅速。表明針灸在證明其治療RA有效的同時，也在用現(xiàn)代醫(yī)學闡釋其本質，單純針刺治療RA 無副作用，可有效改善患者癥狀，但針刺多為瀉法，對于肝腎虧虛，氣血不足導致的痹證療效不佳，見效緩慢。溫針、火針雖有溫補的作用，可患者長期治療難以堅持。

目前，大量麥粒灸、長蛇灸、溫和灸治療RA 的實驗機制研究證實了艾灸在治療RA 中的有效性，特別是對炎性細胞因子的調(diào)節(jié)、蛋白的表達及各信號通路的影響，都取得了重大進展[25]。但由于此類艾灸操作耗時費力，使得其臨床運用受限。

中醫(yī)藥是一座偉大的寶庫，經(jīng)典方或中醫(yī)特色療法治療RA 有著悠久的歷史，基于辨證論治在改善RA患者臨床癥狀，提高患者生活質量，降低復發(fā)率，減少并發(fā)癥，促進其關節(jié)功能恢復等方面取得了良效。但隨著中藥研究的深入，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)中藥如果炮制、煎服不當或長期服藥也會引起胃腸不適、肝腎功受損。

針灸可調(diào)節(jié)免疫、內(nèi)分泌、神經(jīng)等系統(tǒng)，治療RA具有抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛的作用，但大多機制研究均為動物實驗研究，臨床研究較少，其分子作用機制至今仍不明確，且目前極少有研究把針灸對免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)作用的指標進行綜合分析，不足以體現(xiàn)針灸治療的整體觀[26]，故系統(tǒng)的、高質量的、大樣本的臨床研究需要開展。

本研究借助現(xiàn)代科學技術從多學科、多水平、多角度、多靶點對針灸治療RA 進行深入的探討,全面系統(tǒng)地揭示針灸調(diào)節(jié)RA 免疫機制的科學內(nèi)涵是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的需要。例如，采用示蹤技術能較好地標記免疫細胞、免疫分子的巡行路線，結合雙光子和顯微鏡等技術能實時捕捉到細胞間的交互，這些方法的運用將極大促進針灸治療免疫性疾病領域的縱深發(fā)展[27]。

4 總結

RA 屬于現(xiàn)代臨床疑難疾病之一，被醫(yī)學界稱為“不死的癌癥”，其發(fā)病率、致殘率和死亡率均高，患者口服西藥不良反應多，毒副作用大，針灸作為一種物理療法，無副作用，具有良好的抗炎止痛及調(diào)節(jié)免疫的作用，治療RA療效肯定[28]。基于科學計量學的方法可知，自二十一世紀以來，學者對針灸治療RA 的研究不斷深入，但針灸治療RA 的確切機制至今仍未明了，且未見針灸在治療RA 的同時，是否可以防治RA 合并心血管、肺系等疾病的相關研究及報道，這有可能是將來的研究熱點。RA 是一種慢性、全身性的疼痛性疾病，臨床上可見長期患此病的患者大多伴有焦慮、抑郁等情緒，而針灸在改善患者癥狀的同時是否也緩解了患者的焦慮情緒？這在目前的文獻中也未曾提及。希望本研究可以為此領域研究者提供一定的信息，在一定程度上開拓研究者思路，促進該學科的發(fā)展。

本研究的不足之處：其一，本研究只選取了中國知網(wǎng)（CNKI）數(shù)據(jù)庫的期刊論文為數(shù)據(jù)來源，具有一定的局限性；其二，由于篇幅有限，本研究只列出了研究所需高頻關鍵詞進行分析，使得頻次較低的詞匯，如熱休克蛋白、下丘腦、神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡等已有的、新出現(xiàn)的、對未來研究有借鑒意義的詞匯未納入分析與說明。