腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)剝除兒童成熟性卵巢畸胎瘤的效果比較

諶衛(wèi)龍, 鄧慶強(qiáng), 徐 維

(江西省兒童醫(yī)院 普外科, 江西 南昌, 330000)

卵巢畸胎瘤是臨床常見(jiàn)的卵巢生殖細(xì)胞腫瘤，其中95.0%為良性，多為單側(cè)發(fā)病，雙側(cè)發(fā)病率僅10.0%～17.0%, 多數(shù)患者早期無(wú)明顯癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為腹痛、腹部包塊及腹脹等癥狀[1-2]。成熟性畸胎瘤好發(fā)于20～40歲育齡期女性，兒童時(shí)期發(fā)病者并不常見(jiàn)，發(fā)病率僅為卵巢腫瘤的5.0%～10.0%。未成熟性畸胎瘤體積較大，多為不規(guī)則形或分葉狀。CT增強(qiáng)掃描可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化，部分內(nèi)部可見(jiàn)穿行血管。既往臨床治療卵巢畸胎瘤主要采取開(kāi)腹手術(shù)剝除腫瘤，但創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，易影響卵巢血運(yùn)，進(jìn)而影響患兒預(yù)后，延長(zhǎng)住院時(shí)間[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)被越來(lái)越多地應(yīng)用于卵巢畸胎瘤的治療中。本研究比較了腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)治療成熟性卵巢畸胎瘤的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2020年3月在本院接受治療的84例卵巢畸胎瘤患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)5項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物檢查等初步排除惡性腫瘤者; ② 術(shù)后病理檢查結(jié)果證實(shí)為成熟性卵巢畸胎瘤者; ③ 經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護(hù)人同意，自愿選擇腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 臨床資料不完整者; ② 有手術(shù)禁忌證者; ③ 合并肝、腎等慢性疾病者; ④ 盆腔含脂腫物者。依據(jù)手術(shù)方式的不同將患兒分為腹腔鏡組和開(kāi)腹組，每組42例。

1.2 方法

所有患兒術(shù)前行尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能、影像學(xué)、心電圖等檢查。

開(kāi)腹組手術(shù)方法：氣管插管全身麻醉后逐層開(kāi)腹，將瘤體托出切口外，用無(wú)菌鹽水紗布保護(hù)周?chē)M織，環(huán)形剪開(kāi)卵巢皮質(zhì)，鈍性分離，完整剝離囊腫?；撞侩娔寡?，必要時(shí)以可吸收縫線縫合止血。最后沖洗盆腔，縫合腹部。

腹腔鏡組手術(shù)方法: 行氣管插管全身麻醉，協(xié)助患兒取仰臥位，取臍部弧形切口，長(zhǎng)約5 mm, 用文氏鉗撐開(kāi)皮下組織，穿刺置入5 mm Trocar, 連接氣腹機(jī)并建立人工氣腹，維持氣腹壓9～12 mmHg。再在腹腔鏡下分別于左右兩側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入5 mm Trocar。將腹腔操作儀從左側(cè)Trocar置入，利用探頭探查盆腔、子宮、子宮附件及腫瘤情況，再次明確腫瘤性質(zhì)，確定無(wú)惡性轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)后，開(kāi)始剝離瘤體。用電刀切開(kāi)卵巢皮質(zhì)，將瘤體與卵巢組織鈍性分離，分離鉗夾持切口兩側(cè)并向兩邊牽拉，一邊鈍性分離，一邊輕壓瘤體，緩慢剝離瘤體。為避免基底出血，可電凝切斷囊腫基底部血管。用可吸收縫線縫合殘余卵巢，卷成卵巢樣組織，重建卵巢組織。將剝離出的瘤體置于自制標(biāo)本袋，并刺破瘤體，吸出內(nèi)流物，最后將標(biāo)本袋從麥?zhǔn)宵c(diǎn)孔取出。若術(shù)中囊壁破裂，負(fù)壓抽吸囊內(nèi)物及瘤液后再繼續(xù)剝離囊腫，操作完成后用生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較2組患兒年齡、腫瘤直徑及發(fā)病情況。② 觀察2組圍術(shù)期指標(biāo)。③ 于術(shù)前和術(shù)后第3天采集2組患兒晨起空腹外周靜脈血3 mL, 采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)和中性粒細(xì)胞比率(NG)水平。④ 觀察2組術(shù)后化學(xué)性腹膜炎、肉芽腫、切口感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較

2組患兒平均年齡、腫瘤直徑及單雙側(cè)發(fā)病情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組基線資料比較

2.2 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

腹腔鏡組術(shù)中出血量少于開(kāi)腹組，鎮(zhèn)痛劑使用率低于開(kāi)腹組，術(shù)后住院時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間短于開(kāi)腹組，住院費(fèi)用高于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表2。

2.3 WBC、NG水平比較

術(shù)后3 d, 2組WBC、NG水平高于術(shù)前，但腹腔鏡組WBC、NG水平低于開(kāi)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較

腹腔鏡組術(shù)中發(fā)生6例囊腫破裂，開(kāi)腹組發(fā)生7例囊腫破裂。術(shù)后, 2組化學(xué)性腹膜炎、肉芽腫、切口感染發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表4。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

表3 2組手術(shù)前后WBC、NG水平比較

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

卵巢畸胎瘤起源于具有全能分化功能的生殖細(xì)胞，主要由2～3個(gè)胚層構(gòu)成，包括成熟性畸胎瘤、未成熟性畸胎瘤和卵巢甲狀腺腫3種。其中成熟性畸胎瘤瘤體表面光滑，囊內(nèi)含有毛發(fā)、牙齒等有形物，又稱(chēng)皮樣囊腫，臨床癥狀無(wú)特異性，主要表現(xiàn)為盆腔包塊，影像學(xué)檢查可見(jiàn)面團(tuán)征、壁立結(jié)節(jié)征等，實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)糖類(lèi)抗原199(CA199)、甲胎蛋白(AFP)等指標(biāo)水平輕度升高。成熟性卵巢畸胎瘤好發(fā)于育齡期婦女，兒童則常發(fā)生于6～14歲[4-5]。研究[6-7]發(fā)現(xiàn), 2.0%～4.0%的成熟性卵巢畸胎瘤會(huì)發(fā)生惡變，CT表現(xiàn)為瘤內(nèi)見(jiàn)脂肪或鈣化，囊壁或分隔明顯不規(guī)則增厚，部分瘤體內(nèi)可見(jiàn)邊界清晰的脂-液平面，因此一經(jīng)確診，應(yīng)積極治療以免延誤病情。既往臨床治療成熟性卵巢畸胎瘤以開(kāi)腹手術(shù)為主，但該方法存在創(chuàng)傷大、術(shù)后瘢痕大、術(shù)后恢復(fù)較慢等不足。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)因具有療效佳、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為成熟性卵巢畸胎瘤的首選治療方法。

本研究顯示，腹腔鏡組患兒術(shù)中出血量(18.59±3.46) mL少于開(kāi)腹組，術(shù)后住院時(shí)間(4.11±0.10) d及首次下床活動(dòng)時(shí)間(7.50±0.79) h均短于開(kāi)腹組，提示腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，與相關(guān)研究[8]結(jié)論一致。腹腔鏡手術(shù)能更為準(zhǔn)確地辨別卵巢與腫瘤層次，從而縮小切口，減少術(shù)中出血量[9]。陶巍等[10]指出，腹腔鏡適用于多種疾病如肝囊腫、胰腺假性囊腫、結(jié)直腸腫瘤、胸腺瘤、乳房腫塊、腎囊腫等的治療。腹腔鏡治療卵巢畸胎瘤時(shí)可以在不牽動(dòng)腹腔臟器的情況下從不同角度對(duì)腹腔進(jìn)行探查，且整個(gè)手術(shù)在密閉盆腔內(nèi)進(jìn)行，與開(kāi)腹手術(shù)相比能有效避免空氣、塵埃等對(duì)腹腔的刺激，同時(shí)術(shù)中視野清晰，可將圖像放大2～4倍，操作更為精確，更有利于保留正常卵巢組織。但術(shù)前應(yīng)對(duì)腫瘤實(shí)質(zhì)進(jìn)行鑒別，術(shù)中應(yīng)深入觀察盆腔是否嚴(yán)重粘連、有無(wú)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)等，還需與盆腔含脂腫物相鑒別，如脂肪瘤成分單一，脂肪肉瘤以血行轉(zhuǎn)移為主且體積較大。若盆腹腔腫塊巨大應(yīng)避免行此手術(shù)，腫塊過(guò)大不僅妨礙視野，而且氣腹或穿刺均可能引起腫塊破裂[11]。相關(guān)研究[12]表明，彌漫性腹膜炎伴腸梗阻患者建立氣腹穿刺時(shí)極易引起腸穿孔，分離盆腔嚴(yán)重粘連易損傷重要臟器或組織。

本研究結(jié)果還顯示，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率2.38%低于開(kāi)腹組的7.14%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分析原因，腹腔鏡可全方位、多角度地探查盆腹腔情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)微小病灶，術(shù)中可在視野范圍內(nèi)利用生理鹽水廣泛沖洗腹腔，避免沖洗不徹底引起的化學(xué)性腹膜炎、肉芽腫等。研究[13]顯示，腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)剝除成熟性卵巢畸胎瘤的臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率均無(wú)顯著差異，且腹腔鏡切口小，腸粘連及腹痛現(xiàn)象更少。本研究術(shù)中共出現(xiàn)1例化學(xué)性腹膜炎，可能與術(shù)中囊腫破裂、內(nèi)容物流入腹腔有關(guān)，因此術(shù)中應(yīng)操作熟練，并反復(fù)沖洗盆腔，避免囊腫破裂。賽愷等[14]指出，術(shù)中操作得當(dāng)可明顯減少術(shù)后腹膜炎、肉芽腫并發(fā)癥的發(fā)生。但汪萍萍等[15]指出，腹腔鏡組術(shù)后化學(xué)性腹膜炎、下腹痛的發(fā)生率分別為0、12.50%, 低于開(kāi)腹組的20.00%、38.75%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 可能與研究對(duì)象及樣本量有關(guān)。本研究顯示, 2組術(shù)后3 d的WBC、NG水平均升高，與相關(guān)研究[16]一致。手術(shù)創(chuàng)傷是一種特殊的應(yīng)激原，可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致多種細(xì)胞因子被激活。研究[7]表明，炎性細(xì)胞因子水平與手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)呈正相關(guān)，是反映組織損傷的敏感指標(biāo)。本研究中，機(jī)體受到腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)刺激，粒細(xì)胞與邊緣粒細(xì)胞釋放增加，血液中WBC、NG水平增高，但腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，刺激弱，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較輕，因此術(shù)后3 d腹腔鏡組WBC、NG水平顯著低于開(kāi)腹組。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)剝除兒童成熟性卵巢畸胎瘤相較開(kāi)腹手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、對(duì)機(jī)體免疫功能及應(yīng)激反應(yīng)影響小等優(yōu)點(diǎn)，但腹腔鏡操作復(fù)雜，且不適用于腹腔嚴(yán)重粘連、腫塊直徑大于15 cm或疑似惡性腫瘤等復(fù)雜情況者，因此還需根據(jù)患兒具體情況選擇最佳手術(shù)方式。