股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸的療效分析

楊 樂, 胡方勇

(武警江蘇省總隊(duì)醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225003)

目前對(duì)于囊內(nèi)移位的股骨頸骨折的老年患者，最佳治療方案為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)[1-2]。術(shù)后出血和貧血是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較為常見的并發(fā)癥之一，圍術(shù)期的大量失血必然導(dǎo)致輸血率的增加，關(guān)節(jié)置換術(shù)輸血率為15%～45%[3], 但輸血也存在相關(guān)并發(fā)癥及潛在風(fēng)險(xiǎn)，如感染、發(fā)熱反應(yīng)、急性腎損傷、免疫反應(yīng)、血液傳播疾病的感染等[4]。氨甲環(huán)酸是一種賴氨酸合成衍生物，能夠競(jìng)爭(zhēng)性阻斷纖溶酶原分子上的賴氨酸位點(diǎn)，阻滯纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，從而抑制纖維蛋白分解，達(dá)到止血作用[5]。近年來，氨甲環(huán)酸在THA圍術(shù)期的應(yīng)用成為研究熱點(diǎn)，對(duì)于老年股骨頸骨折患者THA手術(shù)中使用氨甲環(huán)酸的報(bào)道較少，且具體使用方法及用量目前仍未達(dá)成共識(shí)。本研究初步探討局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸在老年股骨頸骨折THA手術(shù)中的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月—2018年8月本院收治的60例因股骨頸骨折行單側(cè)THA的患者為研究對(duì)象，男26例，女34例，年齡65～75歲，無多發(fā)骨折、血管神經(jīng)損傷等其他合并損傷。根據(jù)術(shù)中是否局部使用氨甲環(huán)酸將納入患者分為2組。氨甲環(huán)酸組30例，其中男14例，女16例; 對(duì)照組30例，其中男12例，女18例。本研究所用氨甲環(huán)酸均為重慶萊美藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液。納入標(biāo)準(zhǔn): ① Garden分型為Ⅲ或Ⅳ型的單側(cè)股骨頸頭下型骨折患者; ② 行THA的患者; ③ 年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn): ① Garden分型為Ⅰ型或Ⅱ型股骨頸骨折，或者Garden分型為Ⅲ或Ⅳ型的頭頸型和基底部型骨折，不需要行THA的患者; ② Garden分型為Ⅲ或Ⅳ型的單側(cè)股骨頸骨折，但僅行人工股骨頭置換的患者; ③ 術(shù)前肝功能、凝血功能、血小板異常的患者; ④ 術(shù)前輸血患者; ⑤既往有靜脈血栓病史的患者; ⑥ 術(shù)前服用阿司匹林、他汀類藥物或其他抗凝藥物治療的患者; ⑦ 術(shù)前服用鐵劑等治療貧血的患者; ⑧ 下肢重度靜脈曲張患者; ⑨ 糖尿病合并血管病變患者; ⑩ 病理性骨折患者。

1.2 方法

手術(shù)均由同一組醫(yī)生操作，所有入組患者均使用腰-硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。手術(shù)計(jì)時(shí)從切皮開始，至包扎完畢。手術(shù)入路均采取常規(guī)的后外側(cè)入路方式，逐層切開，切斷部分外旋肌群，暴露關(guān)節(jié)囊后切除后側(cè)部分關(guān)節(jié)囊，完整取出股骨頭，行股骨頸部截骨，暴露髖臼并磨銼，安裝髖臼假體，暴露股骨端，擴(kuò)髓、植入股骨柄，清點(diǎn)紗布無誤后重建外旋肌群，逐層關(guān)閉切口，手術(shù)過程中均使用電刀止血。

氨甲環(huán)酸組術(shù)中局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸170 mL沖洗浸泡。具體操作如下: 在股骨頸截骨和髖臼磨銼過程中，采用氨甲環(huán)酸100 mL沖洗，髖臼假體植入后采用氨甲環(huán)酸30 mL持續(xù)浸泡，同時(shí)行股骨端擴(kuò)髓、植入股骨柄，時(shí)長(zhǎng)約10 min。假體復(fù)位安裝結(jié)束后，術(shù)中透視的同時(shí)再以氨甲環(huán)酸40 mL浸泡3 min。關(guān)閉切口后經(jīng)引流管注入氨甲環(huán)酸30 mL并予以?shī)A閉，術(shù)后夾管6 h。

對(duì)照組術(shù)中不使用氨甲環(huán)酸，縫合關(guān)閉切口后亦夾管6 h。所有患者均適當(dāng)加壓包扎，夾管6 h后接引流袋。所有患者術(shù)后8～10 h開始進(jìn)行低分子肝素抗凝治療，術(shù)后24 h拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括輸血率，術(shù)后引流量，術(shù)后第1、3天血紅蛋白水平以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。輸血指征為術(shù)后第1天血紅蛋白(Hb)<70 g/L。詳細(xì)記錄: ① 2組術(shù)中出血量，包括吸引器內(nèi)的液體量減去沖洗液量及紗布使用前后稱重測(cè)得紗布內(nèi)的失血量; ② 術(shù)后第1、3天Hb及平均紅細(xì)胞壓積(MCV)水平; ③ 48 h拔除引流管后計(jì)算總引流量; ④ 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，如切口感染、皮下積血、深靜脈血栓形成、尿路感染、肺部感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組一般資料比較

2組患者年齡、性別、術(shù)前Hb、MCV等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

2.2 2組術(shù)后輸血率、引流量比較

2組患者術(shù)后輸血率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。氨甲環(huán)酸組僅有1例(3.33%)輸血，對(duì)照組11例(36.67%)輸血。氨甲環(huán)酸組術(shù)后平均引流量為(130.00±63.03) mL, 低于對(duì)照組的(264.33±141.23) mL, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組術(shù)后Hb、MCV水平比較

氨甲環(huán)酸組術(shù)后第1、3天Hb及MCV均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組一般情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的比較

表2 2組術(shù)后第1、3天Hb及MCV水平比較

2組術(shù)后第1天Hb的丟失量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第3天Hb丟失量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

2組患者術(shù)后均無深靜脈血栓形成、肺部感染、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

表3 2組術(shù)后第1、3天血紅蛋白丟失量比較 g/L

3 討 論

股骨頸骨折治療方式多種多樣，需要根據(jù)骨折類型以及身體、年齡等綜合因素進(jìn)行個(gè)體化選擇，其中Garden分型為Ⅲ或Ⅳ型的股骨頸頭下型骨折，容易發(fā)生骨不愈合及股骨頭壞死等并發(fā)癥[6], 對(duì)于這類骨折的老年患者, THA綜合療效最佳[7]。但是, THA治療的創(chuàng)口較大，在股骨頸截骨、髖臼磨銼和股骨擴(kuò)髓過程中不可避免會(huì)發(fā)生骨面滲血，這類持續(xù)的滲血若采用結(jié)扎、電凝等常規(guī)止血方式很難奏效，易導(dǎo)致THA術(shù)后出血量高達(dá)700～2 000 mL[8]。而老年患者身體基礎(chǔ)條件差，術(shù)后出血更容易引起相關(guān)并發(fā)癥。另外，老年患者血黏度通常偏高，多伴有心腦血管等基礎(chǔ)疾病，是發(fā)生深靜脈血栓(DVT)、肺動(dòng)脈栓塞(PE)、心肌梗死、腦梗死的高危人群，而發(fā)生股骨頸骨折后，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)[9], 更易發(fā)生以上并發(fā)癥。SONG K等[10]對(duì)股骨頸骨折擬行手術(shù)的患者術(shù)前、術(shù)后均行靜脈造影，發(fā)現(xiàn)約29.4 %的患者術(shù)前即合并患肢深靜脈血栓，長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)及D-二聚體增高是深靜脈血栓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。TERAO M等[11]對(duì)股骨近端骨折(股骨頸、股骨粗隆間骨折)患者術(shù)后行靜脈造影，發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓發(fā)生率約 61.3%。與骨關(guān)節(jié)病患者不同，股骨頸骨折后，患者血漿D-二聚體水平均有不同程度增高。本研究60例患者的術(shù)前D-二聚體平均值顯著高于正?；颊??？梢姡珼-二聚體增高是血栓形成的敏感指標(biāo)，因此對(duì)此類患者行止血治療時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

目前，止血藥物氨甲環(huán)酸使用方式多種多樣，包括靜脈、口服、局部用藥、靜脈聯(lián)合局部用藥等方式，但使用劑量、濃度尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。理論上講，靜脈抗纖溶藥氨甲環(huán)酸有可能增加血液中纖維蛋白的含量，易導(dǎo)致深靜脈血栓與肺栓塞的形成[12]。盡管文獻(xiàn)[5, 13]報(bào)道了氨甲環(huán)酸的安全性，但仍有少數(shù)關(guān)于氨甲環(huán)酸增加血栓風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道[14-15], 而這些報(bào)道中氨甲環(huán)酸的使用方式幾乎都是靜脈用藥。與靜脈、口服等用藥方式比較，在關(guān)節(jié)出血部位局部使用氨甲環(huán)酸的藥物濃度更高，因而療效可能更佳，全身副作用較小。最近一些臨床研究[16-17]和Meta分析[18]也證實(shí)，局部應(yīng)用較靜脈等全身應(yīng)用更具有優(yōu)勢(shì)，可更好地降低出血量，同時(shí)無血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。局部給藥具體包括局部沖洗浸泡、關(guān)節(jié)囊注射、經(jīng)引流管注入后夾管等方法。本研究術(shù)中充分利用相應(yīng)時(shí)機(jī)局部沖洗浸泡，術(shù)畢經(jīng)引流管注入后夾管。股骨頸截骨和髖臼磨銼手術(shù)過程中一般采用生理鹽水沖洗以清洗冷卻術(shù)野，本研究則以氨甲環(huán)酸替代生理鹽水進(jìn)行沖洗；髖臼假體植入后持續(xù)浸泡于氨甲環(huán)酸中，同時(shí)行股骨端擴(kuò)髓、植入股骨柄等操作，浸泡時(shí)間約10 min; 假體復(fù)位安裝結(jié)束后，術(shù)中透視的同時(shí)再次浸泡3 min。如此操作不僅可將氨甲環(huán)酸的止血作用貫穿手術(shù)全程，而且不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。術(shù)畢關(guān)閉切口后經(jīng)引流管注入后夾管，操作簡(jiǎn)單易行，可使氨甲環(huán)酸術(shù)后持續(xù)作用到各個(gè)出血靶點(diǎn)，夾管6 h可使藥物作用時(shí)間更加充分。

PARKER J D等[19]研究發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸對(duì)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的影響呈劑量依賴性，高于20 mg/mL濃度可使細(xì)胞變性，甚至死亡。相關(guān)研究[5, 13]發(fā)現(xiàn)，低劑量(1 g)氨甲環(huán)酸足夠安全有效。因此，本研究選擇重慶萊美藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的濃度為5 mg/mL的氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液(100 mL)進(jìn)行治療，總劑量為1 g(2瓶)，術(shù)中無需配比，可直接使用，減少了感染風(fēng)險(xiǎn)。THA圍術(shù)期出血包括術(shù)中出血、術(shù)后顯性失血及隱性失血，顯性失血主要通過引流量來判斷，而隱性失血主要通過Hb丟失量進(jìn)行初步判斷。本研究結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，氨甲環(huán)酸組術(shù)后第1、3天Hb及MCV均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后第1天Hb的減少量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 提示局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸可減少術(shù)后出血量。本研究證實(shí)，低劑量局部使用氨甲環(huán)酸可顯著降低輸血率，且2組均無血栓事件發(fā)生?？紤]與抗凝治療有關(guān)，同時(shí)也間接提示低劑量局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸并不增高老年股骨頸骨折THA術(shù)后的血栓風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，老年股骨頸骨折THA手術(shù)中局部應(yīng)用低劑量的氨甲環(huán)酸可減少術(shù)后出血量，降低輸血率，同時(shí)不增高血栓風(fēng)險(xiǎn)。本研究為回顧性研究，雖然納入和排除標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格，但是仍存在選擇性偏倚和造成實(shí)驗(yàn)誤差的混雜因素(如假體品牌不完全一致)，且樣本量較小，還需后期開展大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，進(jìn)一步證實(shí)其有效性和安全性。