口腔癌患者下頜骨重建術(shù)后鈦板外露原因分析與后續(xù)治療效果觀察

曹裕中，廖 濤，謝思根

（福建省三明市第二醫(yī)院暨福建中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院 口腔頜面外科，福建 永安，366000）

下頜骨缺損最常發(fā)生于惡性腫瘤術(shù)后，隨著顯微外科技術(shù)的長足進(jìn)步，腓骨肌瓣、髂骨肌瓣、肩胛骨瓣在下頜骨修復(fù)重建中的運(yùn)用越來越多，并得到不斷改進(jìn)和規(guī)范，尤其是腓骨肌瓣修復(fù)下頜骨已成為常規(guī)術(shù)式不斷推廣并擴(kuò)大適應(yīng)證。隨著術(shù)式改進(jìn)、相關(guān)器械研發(fā)、數(shù)字外科技術(shù)的輔助使得手術(shù)時(shí)間不斷縮短，手術(shù)成功率不斷提高，重建頜骨的外形與功能不斷趨向理想[1,2，3,4]。然而下頜骨重建技術(shù)還并非完美，依然存在諸多問題有待進(jìn)一步解決。在下頜骨重建術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥中“鈦板外露”是發(fā)生率較高的[5]，給患者的容貌及功能帶來較大影響，給患者心理及日常生活帶來負(fù)面影響，還有可能造成后續(xù)治療無法及時(shí)進(jìn)行而影響預(yù)后。如何避免鈦板外露的發(fā)生，如何進(jìn)一步修復(fù)已經(jīng)產(chǎn)生的不良后果值得臨床醫(yī)生總結(jié)與思考。

本研究結(jié)合臨床、病史、影像資料等探討可能造成鈦板外露的原因，通過對(duì)患者實(shí)施后續(xù)治療觀察治療效果，總結(jié)有效的后續(xù)治療方案，包括感染的控制方法、二期手術(shù)的時(shí)機(jī)、術(shù)式等。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集三明市第二醫(yī)院口腔頜面外科，2015年1月-2019年12月，收治的由各級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診來的下頜骨重建術(shù)后鈦板外露患者共12例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①經(jīng)病理證實(shí)為原發(fā)口腔惡性腫瘤；②手術(shù)切除范圍包括部分下頜骨并且進(jìn)行同期重建；③術(shù)中植入鈦板；④術(shù)后發(fā)生鈦板外露，并進(jìn)行后續(xù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非惡性腫瘤的截骨患者；②頜面部其他區(qū)域鈦板外露患者；③未接受隨訪及后續(xù)治療的患者。其中男8例，女4例，年齡最小歲45、最大84歲，平均年齡68.4歲，其中牙齦癌4例，舌癌6例，頰癌1例，口底癌1例。初次手術(shù)患者8例，二次以上手術(shù)患者4例。接受放射治療者9例（4例為手術(shù)前既往接受過放療，5例為手術(shù)后接受放療），占比75%。其中9例采用腓骨肌瓣移植+重建板修復(fù)，2例為保存下頜骨下緣+鈦板修復(fù)，1例股前外皮瓣+重建板修復(fù)。單側(cè)頸淋巴清掃10例，雙側(cè)頸淋巴清掃2例。隨訪時(shí)間最長5年、最短8個(gè)月。鈦板外露發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月至術(shù)后6個(gè)月，平均時(shí)間為術(shù)后4.7個(gè)月。接受清創(chuàng)手術(shù)12例，取出鈦板并更換小型鈦板10例，單純?nèi)“?例。

12例患者缺損類型，8例為下頜骨體部缺損、4例為體部及升支前緣缺損，沒有跨越中線的缺損。所用鈦板類型11例為重建板（其中6例加用了小型板固定折疊骨塊），1例為小型板。鈦板外露區(qū)域均涉及下頜骨體部下緣、1例擴(kuò)展到升支部。暴露長度最短2.5cm，最長11cm（部分患者照片見圖1、圖2）。12例均合并感染，細(xì)菌培養(yǎng)檢出細(xì)菌包括：大腸埃希菌、溶血鏈球菌、星形努卡氏菌、肺炎克雷伯菌，其中有2例為多重耐藥菌。

1.2 影像檢查

本組12例患者治療不同階段均拍攝曲面全景片，部分患者行 CT三維重建，了解骨移植情況，骨愈合情況，鈦板位置，髁狀突位置等。影像分析，腓骨2段式9例、折疊6例，骨不愈合8例，鈦板斷裂1例，螺釘周邊骨吸收9例，顳下頜關(guān)節(jié)前脫位1例（部分全景片見圖1）。

1.3 治療方法

12例患者全部接受隨訪及治療，治療大體分為兩個(gè)階段。

第一階段在鈦板外露初期，此時(shí)大部分患者均存在不同程度的感染，此階段以抗生素運(yùn)用，局部引流，小清創(chuàng)，清潔換藥為主要措施，治療中注意保護(hù)重建組織的血運(yùn)，切勿盲目修整以免損傷血管蒂。本組中未發(fā)生因血運(yùn)障礙導(dǎo)致骨段壞死的情況。在治療過程中應(yīng)遵循換藥基本原則，口腔外局部建立有效的引流可放置引流管或橡皮引流片，每日可予多次沖洗，可用雙氧水與鹽水交替沖洗，局部不用抗生素溶液沖洗以免耐藥。皮膚表面可涂抹莫匹羅星軟膏。注意口內(nèi)創(chuàng)口的清潔，可予碘仿紗條填塞或縫合關(guān)閉，避免食物進(jìn)入，避免長時(shí)間唾液浸泡?？筛鶕?jù)經(jīng)驗(yàn)性選用廣譜抗菌藥，注意覆蓋厭氧菌，感染初期即可留取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效的抗生素。有糖尿病的患者注意血糖控制，宜采用胰島素控制血糖，并注意密切監(jiān)測(cè)血糖。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，可根據(jù)具體情況選擇鼻飼流質(zhì)或胃造瘺，口內(nèi)創(chuàng)口封閉后即可經(jīng)口進(jìn)食，出現(xiàn)低蛋白血癥者可補(bǔ)充蛋白。讓患者樹立信心，保持良好心態(tài)有利于康復(fù)。本組患者在經(jīng)過以上治療均達(dá)到快速控制感染，改善全身情況的效果?？垢腥局委熥≡喝諡?-14天，平均住院日12.7天。值得注意的是血管化骨肌皮瓣抗感染能力優(yōu)異，本組病例未發(fā)現(xiàn)因感染造成移植骨大范圍壞死的，提示局部感染如未出現(xiàn)骨段血供障礙不要輕易摘除移植骨。

第二階段在在感染控制后，移植骨成活并且留有足夠的時(shí)間進(jìn)行骨愈合，定期隨訪觀察，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的創(chuàng)面清潔，保持無感染狀態(tài)，如出現(xiàn)外露鈦板區(qū)域螺釘松動(dòng)可予及時(shí)摘除，待條件成熟即可行二期手術(shù)。二期手術(shù)時(shí)間在術(shù)后9-13個(gè)月，平均10.3個(gè)月。有10例患者接受二期手術(shù)。2例在局麻下進(jìn)行單純?nèi)“?局部軟組織清創(chuàng)拉攏或鄰近瓣修復(fù)。8例在全麻下進(jìn)行手術(shù)，取除鈦板、局部刮治、骨不愈合處游離植骨、小型鈦板固定，軟組織疤痕松解后拉攏或鄰近瓣修復(fù)，均做到無張力縫合。手術(shù)切口設(shè)計(jì)應(yīng)以鈦板外露的皮膚缺損區(qū)為中心，向前后適當(dāng)延長，盡量保留表層皮膚，向四周做充分松解。手術(shù)中注意清除炎性肉芽組織，摘除失活組織，對(duì)骨面進(jìn)行探查，尤其注意觀察斷端是否愈合，是否有足夠的穩(wěn)定性，以決定是否要再次固定。軟組織創(chuàng)面關(guān)閉時(shí)要將鈦板外露區(qū)菲薄的組織進(jìn)行修整，拉攏周緣組織盡量做到皮下和皮膚兩個(gè)層次的縫合，以保證縫合口有一定的厚度，縫合口下方有組織充填避免形成死腔，如需放置引流管外口應(yīng)遠(yuǎn)離原來的皮膚缺損區(qū)，在組織較厚實(shí)的區(qū)域引出。術(shù)后注意觀察換藥，可予減張膠布粘貼保護(hù)及適度加壓包扎。

2 結(jié)果

12例患者均接受隨訪并評(píng)價(jià)治療效果，隨訪最長5年，最短8個(gè)月。回顧12例患者治療情況，幾乎都存在術(shù)后感染，感染起始的部位幾乎都位于口腔內(nèi)縫合不嚴(yán)密處。其中經(jīng)過抗感染治療、換藥及小清創(chuàng)后感染均得到一定控制。未行放療者感染控制快，效果持久，可長時(shí)間保持鈦板外露無感染狀態(tài)。放療后的患者感染控制較困難，多形成慢性瘺口，經(jīng)久不愈，直至鈦板取出后方得到改善。

在接受二期手術(shù)的10例患者中以是否接受過放療將其分為2組進(jìn)行觀察。

未接受放療者3例，骨愈合較為順利，拆除重建板后可見骨質(zhì)有較明顯的增生與愈合跡象，軟組織愈合情況也較為理想未出現(xiàn)再次感染、再次鈦板外露的現(xiàn)象。

放療后的患者6例，5例患者軟組織創(chuàng)面愈合好，骨組織愈合欠佳，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查全景片仍可見骨縫隙，骨斷端未見明顯成骨融合的跡象。有1例拍片發(fā)現(xiàn)更換的小型板斷裂。雖然骨愈合不佳，但此6例患者接受手術(shù)后骨段能維持類似纖維愈合樣的相對(duì)未定，未再發(fā)生感染及鈦板外露，張口、進(jìn)食等功能均較好，腫瘤無復(fù)發(fā)跡象。患者對(duì)手術(shù)效果較滿意。

另有1例放療后患者，高齡、鈦板外露范圍廣、全身狀況差，采用單純?nèi)〕伆澹葱行迯?fù)，術(shù)后呈現(xiàn)局部缺損及偏頜畸形狀態(tài)，11個(gè)月后因腫瘤復(fù)發(fā)死亡。

3 典型病例

女，69歲，2016年12月因左下頜牙齦癌予行“左下頜骨部分切除+左側(cè)根治性頸清+腓骨瓣移植重建（重建板固定）”，術(shù)后局部感染，鈦板外露，全身情況很差，未接受放療，于2017年3月轉(zhuǎn)診我院，平車送入院，入院檢查：左側(cè)頜面部腫痛，左側(cè)頜下區(qū)有引流口局部溢膿，口內(nèi)左頰部可見剁裂口與植骨區(qū)相通。鼻飼流質(zhì)、深靜脈置管。血糖19.5mmol/L,血紅蛋白108g/L,血小板57×109/L,有糖尿病、肝硬化、低蛋白、貧血、血小板減少等情況。入院后予抗感染、營養(yǎng)支持、控制血糖，每日2次換藥。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為：耐碳青霉烯類大腸埃希菌。治療3周后情況好轉(zhuǎn)感染控制，血糖基本控制，予出院，左下頜下緣鈦板外露0.5cm。出院后一般情況好，鈦板外露范圍逐步增大至3.5cm，鈦釘有松動(dòng)，予一般清潔換藥感染可控制。期間多次復(fù)查全景片，見骨質(zhì)有吸收跡象，鈦釘周邊骨質(zhì)有破壞，骨斷面間間隙較大未見愈合。于2017年10月份再次入院，予取出重建板，術(shù)中見骨未愈合，重建板下骨質(zhì)有明顯吸收，予軟組織清創(chuàng)，瘢痕松解，骨斷面搔刮，小型板固定，創(chuàng)面分層縫合，無張力覆蓋。術(shù)后創(chuàng)面順利愈合。3個(gè)月后復(fù)查全景片見骨斷面愈合，骨質(zhì)有增生修復(fù)跡象，張口度3.8cm，咬合關(guān)系正常，能正常經(jīng)口進(jìn)食，治療后患者營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量、精神面貌明顯改善。（圖3）在觀察期間2018年5月發(fā)現(xiàn)頰部小范圍復(fù)發(fā)病理檢查為：高分化鱗癌。發(fā)現(xiàn)后及時(shí)予手術(shù)局部切除，此后又隨訪27個(gè)月情況良好，拒絕放化療，至今無復(fù)發(fā)跡象。

4 討論

下頜骨缺損修復(fù)一直是口腔頜面外科的重要課題與挑戰(zhàn)。目前下頜骨缺損修復(fù)重建主要手段有血管化骨組織移植重建、非血管化游離骨移植、異質(zhì)性植入物。

非血管化游離骨移植手術(shù)過程簡單、耗時(shí)少但移植成活需依賴受區(qū)血供，易感染，感染后可造成大范圍壞死，不能修復(fù)軟組織缺損，限制了其應(yīng)用。

圖1.口腔癌下頜骨部分切除同期腓骨肌瓣下頜骨重建鈦板外露情況及X線圖像(A、B患者為放療后鈦板外露，C患者未接受放療)

圖2.口腔癌下頜骨部分切除后單純運(yùn)用重建板重建，術(shù)后4個(gè)月鈦板大范圍外露情況及X線圖像

血管化骨組織重建更符合修復(fù)性功能外科的理念，顯微外科技術(shù)無可爭議的在其中起了主要的作用，帶蒂骨肌皮瓣能修復(fù)骨缺損及軟組織缺損，抗感染能力強(qiáng)，經(jīng)多次截骨可滿足各種三維立體塑形，是下頜骨缺損重建的重大進(jìn)步，臨床上運(yùn)用價(jià)值高。

異質(zhì)性植入物主要指鈦板或鈦合金假體或其他材質(zhì)假體植入，常需要與其他軟組織移植配合使用。使用范圍還很局限，一般用于條件受限的挽救性手術(shù)。

無論哪種修復(fù)都普遍使用鈦板進(jìn)行內(nèi)固定或支撐，鈦板因其密度小、重量輕、強(qiáng)度高、可塑性好、抗腐蝕、組織相容性佳等優(yōu)勢(shì)使用十分廣泛且效果確切。在鈦板尤其是重建板廣泛使用后也出現(xiàn)了諸如鈦板外露、鈦板折斷、螺釘松動(dòng)等問題。如何減少諸如鈦板外露等遠(yuǎn)期并發(fā)癥值得我們進(jìn)一步探討。

4.1 鈦板外露原因分析與術(shù)中注意事項(xiàng)

圖3.典型病例術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各階段照片及全景片A.術(shù)后4個(gè)月鈦板小范圍外露合并感染B.術(shù)后10個(gè)月鈦板外露范圍擴(kuò)大感染已控制 C.術(shù)后11個(gè)月行二期手術(shù)取出重建板、更換小型板，箭頭處骨未愈合 D.二期手術(shù)后3個(gè)月，箭頭處骨愈合

根據(jù)本組病例分析與鈦板外露相關(guān)的因素有感染、術(shù)前或術(shù)后放療、鈦板表面軟組織厚度不足、內(nèi)固定操作不規(guī)范、營養(yǎng)狀況差、合并糖尿病等。其中放射治療后鈦板周圍血運(yùn)障礙是造成皮膚潰破和鈦板外露的主要原因之一。國外有研究表明放療后鈦板外露幾率顯著增加[6、7]，張益等研究也有類似結(jié)論[8]。感染常常造成軟組織壞死吸收，與鈦板外露相伴隨。感染常因口腔內(nèi)創(chuàng)口剁裂、積液和死腔引發(fā)。在術(shù)中關(guān)閉創(chuàng)面時(shí)應(yīng)注意采用軟組織瓣充填死腔或增加組織厚度并注意持續(xù)有效的引流。鈦板表面覆蓋的組織薄和張力大也容易造成鈦板淺化外露。覆蓋鈦板的皮膚面應(yīng)當(dāng)有包括肌層在內(nèi)的多層軟組織覆蓋，關(guān)閉時(shí)應(yīng)無張力縫合[9]。

重建板發(fā)生外露的幾率比小型板高，重建板強(qiáng)度高、剛性大，在重建初期具有很大優(yōu)勢(shì)，由于完全的應(yīng)力遮擋對(duì)后期骨愈合也影響較大。若選用小型板雖然強(qiáng)度上較薄弱[10]但對(duì)后期骨愈合有利，且由于厚度適中，容易被軟組織無張力包裹，外露機(jī)會(huì)小。兩者各具優(yōu)勢(shì)宜酌情選用。

4.2 口腔癌下頜骨重建手術(shù)設(shè)計(jì)方面的考量

盡管下頜骨節(jié)段性切除修復(fù)在技術(shù)上以非常成熟，在手術(shù)方案設(shè)計(jì)時(shí)在不違背腫瘤外科原則情況下，仍要盡可能保持下頜骨的連續(xù)性。邱宇、林李嵩[11]等研究顯示選擇合適的病例進(jìn)行邊緣性下頜骨切除效果良好，保留了下頜骨連續(xù)性，提高了患者的生活質(zhì)量。單獨(dú)使用重建板修復(fù)缺損只能作為過渡性修復(fù)，鈦板外露和斷裂是時(shí)間問題，應(yīng)盡早植骨修復(fù)[12]。放療后的患者選擇重建板+植骨修復(fù)要非常慎重，應(yīng)充分考慮遠(yuǎn)期并發(fā)癥如鈦板外露、骨不連、骨壞死等可能性。盡管目前研究多認(rèn)為鈦板植入后能夠安全放療[13，14]，仍要注意放療后會(huì)顯著增加頜骨重建的臨床失敗率[15]。如何提高放療的精確性，減少其對(duì)植骨區(qū)的影響有待進(jìn)一步深入研究。隨著材料學(xué)的發(fā)展希望將來會(huì)有更加優(yōu)異的材料出現(xiàn)。