維持性血液透析患者自我管理對血壓控制的影響

許波 王旭（通訊作者） 李惠 劉研

（1 武警湖南總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)一科 湖南 長沙 410006）

（2 湘潭市中心醫(yī)院腎內(nèi)科 湖南 湘潭 411100）

目前慢性腎衰竭依然是全世界的一大難題，絕大多數(shù)的終末期腎病患者都是通過血液透析來延長壽命。研究發(fā)現(xiàn)，MHD 患者通過對自己行為、情緒等方面的自我管理能夠延長維持行MHD患者生存時(shí)間及改善其生命質(zhì)量[1]。在MHD 患者中，高血壓患者比例高，高血壓是MHD 患者心血管疾病的首要危險(xiǎn)因素[2]。在以往單純的高血壓患者研究中，研究顯示自我管理對血壓控制具有積極的影響[3]。為探討MHD 患者自我管理與血壓控制的關(guān)系，通過在某三甲醫(yī)院血液凈化中心發(fā)放自我管理調(diào)查表，收集患者的自我管理及血壓情況并分析自我管理對血壓控制的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.研究方法

1.1 一般資料

選取2018 年9 月1 日—30 日在湘潭市中心醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行MHD 的180 例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18 ～65 歲；在本中心透析時(shí)間大于6 個(gè)月；每周2 ～3 次規(guī)律透析；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能障礙或認(rèn)知障礙；生活不能自理者。與患者簽訂知情同意書。

1.2 資料收集

血壓測量：采用袖帶加壓間接測量法。測量前應(yīng)讓受檢者休息5min，取仰臥坐位，上肢裸露伸直并輕度外展，肘部置于心臟同一水平，將氣袖緊貼上臂，使其下緣在肘窩以上約2 ～3cm，氣袖之中央位于肱動(dòng)脈表面，檢查者觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)后，將聽診器體置于博動(dòng)上準(zhǔn)備聽診，測量3 次，每次隔30s，以第二和第三次讀數(shù)的平均值為受檢者的血壓。舒張壓/收縮壓＜90/140mmHg（1mmHg=0.133kPa）為血壓得到有效控制。

自我管理調(diào)查。采用自制調(diào)查表，分為4 個(gè)維度10 個(gè)條目，每個(gè)條目4 個(gè)等級(jí)（1 ～4 分），即根本不會(huì)=1 分，很少會(huì)=2 分，多數(shù)會(huì)=3 分，完全會(huì)=4 分，共40 分。維度內(nèi)容分別為內(nèi)瘺自我護(hù)理（12 分）、體重和血壓自我監(jiān)測（8 分）、營養(yǎng)、飲食、飲水量、運(yùn)動(dòng)方面自我保?。?6 分）和遵醫(yī)囑服藥（4 分）。條目為：V1 您會(huì)在透析前清洗造瘺側(cè)肢體嗎？V2 您每日觸摸震顫音3～4次嗎？V3您血透結(jié)束24小時(shí)后濕熱敷和涂擦喜療妥嗎？V4 您每天監(jiān)測自已血壓嗎？V5 您每日會(huì)稱體重嗎？V6 您平時(shí)就餐會(huì)注意清淡飲食嗎？V7 您每日會(huì)控制飲水量嗎？V8 您平時(shí)就餐會(huì)注意營養(yǎng)搭配嗎？V9 您每日會(huì)適量運(yùn)動(dòng)嗎？V10 您每日的口服藥會(huì)遵醫(yī)囑執(zhí)行嗎？

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用雙變量相關(guān)分析數(shù)據(jù)之間的相關(guān)性。以自我管理總分及4 個(gè)維度評(píng)分作為自變量，血壓是否得到有效控制作為因變量，應(yīng)用Logistic 回歸，分析自變量與因變量之間相關(guān)性及β值。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者一般情況

共發(fā)放自我管理調(diào)查表180 份，收集合格調(diào)查表167 份，問卷回收率92.8%。在167 例MHD 患者中，男105 例，占62.9%，女62 例，占37.1%。平均年齡59.98±13.55（23 ～89）歲，平均病程為3.74±2.21（0.5 ～13）年。167 例MHD 患者原發(fā)病分別為，高血壓腎病患者33 例，慢性腎炎腎病患者37 例，糖尿病腎病患者60 例，梗阻性腎病患者8 例，多囊腎患者7 例，慢性腎臟病患者6 例，血管硬化性腎病患者4 例，紫癜性腎病患者3 例，移植后腎病患者2 例，腎病綜合征患者3 例，IGA 腎病患者2 例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病患者1 例，痛風(fēng)性腎病患者1 例。血管通路類型均為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。167 例MHD 患者中，高血壓患者127例（76.0%），糖尿病患者72 例（43.1%），高血壓合并糖尿病患者50 例（29.9%）。

2.2 患者血壓和自我管理情況

SBP、DBP 得到有效控制患者人數(shù)分別為76 例（45.5%）、108 例（64.7%），血壓得到有效控制（SBP/DBP ＜140/90mmHg）患者人數(shù)為69 例（41.3%）。

患者自我管理內(nèi)瘺護(hù)理評(píng)分（8.48±1.84）分，體重和血壓自我監(jiān)測評(píng)分（6.14±1.26）分，營養(yǎng)、飲食、飲水量、運(yùn)動(dòng)方面自我保健評(píng)分（10.67±1.79）分，遵醫(yī)囑服藥評(píng)分（2.75±0.98）分，總分（28.05±3.35）分。

2.3 自我管理評(píng)分與血壓相關(guān)性分析及l(fā)ogistic 回歸分析

將患者自我管理評(píng)分作為自變量，血壓得到是否得到有效控制為因變量，應(yīng)用兩變量相關(guān)分析spearman 相關(guān)系數(shù)顯示，體重和血壓自我監(jiān)測評(píng)分、遵醫(yī)囑服藥評(píng)分、自我管理總分與血壓控制成正相關(guān)（P＜0.05），見表1。分別將患者體重和血壓自我監(jiān)測評(píng)分、遵醫(yī)囑服藥評(píng)分、自我管理總分作為自變量，血壓是否得到有效控制為因變量（是=1，否=0），應(yīng)用logistic回歸分析顯示，體重和血壓自我監(jiān)測評(píng)分（OR=1.383，95%CI：1.070 ～1.789）、遵醫(yī)囑服藥評(píng)分（OR=2.019，95%CI：1.411～2.890）、自我管理總分（OR=1.166，95%CI：1.056 ～1.287），見表2。

表1 患者血壓控制與自我管理相關(guān)性分析

表2 患者自我管理對血壓控制影響的logistic 回歸分析

3.討論

據(jù)報(bào)道，2008 年國內(nèi)終末期腎病患者發(fā)病率增幅超過50%，維持性血壓透析患者的數(shù)量從2011 年的23.4 萬已增長至2016 年的44.7 萬[4]。慢性腎炎作為原發(fā)病導(dǎo)致的終末腎臟病一直是血液透析的主要病因，但也有研究數(shù)據(jù)[5-7]都表明MHD 患者中糖尿病作為原發(fā)病比例高于慢性腎炎，本結(jié)果也顯示糖尿病腎病血液透析患者人數(shù)最多，其次是慢性腎炎和高血壓。

MHD 患者高血壓發(fā)病率高、控制率低是一個(gè)普遍性的問題。根據(jù)高血壓防治指南（2018 版），我國透析患者中高血壓患病率高達(dá)91.7%。高血壓是MHD 患者全因死亡及心腦血管疾患的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血壓可損害終末期腎病患者靶器官、產(chǎn)生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[8]，心、腦血管疾病是MHD 患者的主要死因。盡管大部分患者有規(guī)范的治療及服藥，但仍有約70%患者血壓未能得到良好控制[9]，本結(jié)果顯示，高血壓患病率為76.0%，控制率為41.3%，略高于2016 年湘潭地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示的35.8%[10]，可能與該血液凈化中心開展了相關(guān)的自我管理健康項(xiàng)目有關(guān)。

提高患者自我管理能力和健康知識(shí)，有利于改善患者的運(yùn)動(dòng)能力、血壓、蛋白尿下降、CPR 水平[11]等。本研究結(jié)果顯示，MHD 患者自我管理是提高其血壓控制率的影響因素，尤其體現(xiàn)在體重和血壓自我監(jiān)測、遵醫(yī)囑服藥方面。服藥依從性是高血壓患者護(hù)理至關(guān)重要的一部分，也是達(dá)到臨床目標(biāo)不可或缺的部分[12]，藥物治療是控制高血壓的重要手段之一，直接影響到高血壓患者血壓控制，同時(shí)遵醫(yī)行為也對患者血壓控制有積極意義[13]。研究結(jié)果也顯示，遵醫(yī)囑服藥可以使MHD 患者高血壓控制率提高2 倍。建議醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對患者在醫(yī)院透析期間的透析知識(shí)教育，提高患者的認(rèn)知水平，改善患者的健康狀況和生活能力。