基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理在PICC帶管出院患者中的應(yīng)用研究

李育玲 李曉芳 于靜 崔映琴 馮麗娜 商臨萍

(1.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西 太原 030001)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter，PICC)是腫瘤化療最常用的靜脈治療途徑之一。由于化療周期長(zhǎng)，留置PICC的患者會(huì)長(zhǎng)時(shí)間的帶管生活。給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、形象負(fù)擔(dān)、生活質(zhì)量下降等影響,這些改變不僅對(duì)患者心理和生理有很大的影響,同時(shí)也增加了患者的家庭負(fù)擔(dān)，尤其是出院后[1]。延續(xù)護(hù)理是指醫(yī)務(wù)人員協(xié)助患者安全及時(shí)地從急性期過(guò)渡至亞急性期，或通過(guò)一系列護(hù)理照顧協(xié)助其由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)[2]。奧馬哈系統(tǒng)(Omaha system,OS)是一種簡(jiǎn)化了的護(hù)理程序運(yùn)作系統(tǒng)，在指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐、規(guī)范護(hù)理記錄、促進(jìn)信息管理等方面具有重要意義，被廣泛應(yīng)用于延續(xù)護(hù)理領(lǐng)域[3]。而研究[4]顯示，出院患者對(duì)PICC延續(xù)護(hù)理服務(wù)需求高達(dá)31.34%。本研究通過(guò)對(duì)PICC帶管出院患者前3次化療期間的延續(xù)護(hù)理，應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)，對(duì)患者的認(rèn)知、行為、狀況3方面評(píng)估干預(yù)效果，為完善PICC帶管出院患者的延續(xù)護(hù)理服務(wù)體系提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2019年8～11月就診于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院靜脈通路中心的50例PICC帶管出院患者行自身前后對(duì)照，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床病理學(xué)診斷為惡性腫瘤行化療方案者。(2)首次PICC置管且化療間歇期來(lái)我院門診維護(hù)的患者。(3)無(wú)意識(shí)障礙，思維語(yǔ)言表達(dá)能力正常。(4)患者及家屬自愿參與，知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)化療周期≤3次。(2)合并其他嚴(yán)重臟器疾病。(3)有PICC相對(duì)禁忌證[5]。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終選取研究對(duì)象50例，因死亡、放棄化療失訪3例，失訪率6%，最終47例患者完成本研究，其中男27例，女20例；平均年齡(54.21±17.96)歲。文化程度：初中及以下14名，中專及高中18例，大專及以上15例；置管靜脈：貴要靜脈33例，肱靜脈8例，頭靜脈6例；穿刺部位：左上臂11例，右上臂36例。

1.2方法

1.2.1研究工具 (1)一般資料調(diào)查問(wèn)卷。(2)PICC帶管出院患者護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)體系[6]，包括PICC帶管出院患者常見(jiàn)的13個(gè)護(hù)理問(wèn)題，經(jīng)檢驗(yàn)Cronbach′α系數(shù)為0.873，總表的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI/Ave)為0.934，各條目水平的內(nèi)容效度(I-CVI)為0.833～1.000。(3)OS:北美護(hù)士協(xié)會(huì)認(rèn)可的一種標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言體系，由問(wèn)題分類表、干預(yù)方案表及問(wèn)題的成效評(píng)分量表3部分組成[7]。問(wèn)題分類表由環(huán)境、社會(huì)心理、生理和健康相關(guān)行為4大領(lǐng)域構(gòu)成，共有42個(gè)護(hù)理問(wèn)題。干預(yù)方案有4大干預(yù)類別、75個(gè)干預(yù)導(dǎo)向，據(jù)此制定干預(yù)措施。成效評(píng)分量表從認(rèn)知、行為、狀況(Rnew beharior situatlon,KBS)3個(gè)方面對(duì)患者存在的問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)前后的效果評(píng)價(jià)，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越低表明問(wèn)題嚴(yán)重程度越高。

1.2.2研究方法

1.2.2.1實(shí)施流程 (1)評(píng)估并確定PICC帶管出院患者存在的護(hù)理問(wèn)題:第1次化療結(jié)束后首次門診維護(hù)時(shí)，采用面對(duì)面交談的方式，運(yùn)用前期設(shè)計(jì)的PICC帶管出院患者護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)體系對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，確定護(hù)理問(wèn)題。(2)干預(yù)前評(píng)分:即在第1次化療結(jié)束后首次門診維護(hù)時(shí)從KBS 3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。(3)實(shí)施干預(yù):以?shī)W馬哈干預(yù)系統(tǒng)為指導(dǎo)，在化療間歇期的每周維護(hù)時(shí)進(jìn)行個(gè)性化、針對(duì)性的干預(yù)；干預(yù)前評(píng)估原有護(hù)理問(wèn)題是否得到解決及是否有新問(wèn)題出現(xiàn)。根據(jù)實(shí)際情況，制定并調(diào)整干預(yù)內(nèi)容，見(jiàn)表1。在干預(yù)前，某PICC導(dǎo)管廠家配合本課題小組以微信小程序的形式，建立“全國(guó)PICC維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)查詢電子錄”，隨時(shí)更新各社區(qū)維護(hù)點(diǎn)信息并維護(hù)程序，目前應(yīng)用于我院靜脈通路中心供患者使用。(4)干預(yù)后評(píng)分:第2次及第3次化療后再次評(píng)價(jià)，以判斷干預(yù)效果。

表1 PICC帶管出院患者延續(xù)護(hù)理干預(yù)記錄表

續(xù)表1 PICC帶管出院患者延續(xù)護(hù)理干預(yù)記錄表

1.2.2.2資料收集 于第1次化療后的首次門診維護(hù)時(shí)評(píng)估患者存在的護(hù)理問(wèn)題，并收集患者的一般資料；分別于第1次化療結(jié)束、第2次化療結(jié)束、第3次化療結(jié)束后的首次門診維護(hù)時(shí)評(píng)價(jià)患者干預(yù)前后的KBS得分的情況。

2 結(jié)果

2.1患者常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題的發(fā)生率 見(jiàn)表2。

表2 患者常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題的發(fā)生率(n=47)

2.2患者各領(lǐng)域護(hù)理結(jié)局的KBS評(píng)價(jià) 見(jiàn)表3。

表3 患者各領(lǐng)域護(hù)理結(jié)局的KBS評(píng)價(jià)

續(xù)表3 患者各領(lǐng)域護(hù)理結(jié)局的KBS評(píng)價(jià)

3 討論

OS作為護(hù)理評(píng)估分類工具，在國(guó)外得到廣泛應(yīng)用，本研究中使用OS評(píng)估47例患者共存在216個(gè)護(hù)理問(wèn)題，說(shuō)明基于OS能夠評(píng)估出PICC帶管出院患者全方位、復(fù)雜的護(hù)理問(wèn)題。本組患者化療間歇期護(hù)理問(wèn)題發(fā)生率超過(guò)40%的有6個(gè)，超過(guò)30%的有2個(gè)，說(shuō)明使用OS評(píng)估PICC帶管出院患者時(shí)問(wèn)題指向性較好，反映了護(hù)理問(wèn)題存在的共性，驗(yàn)證了以?shī)W馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)和護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)為理論基礎(chǔ)的PICC帶管出院患者護(hù)理敏感性結(jié)局指標(biāo)體系，有利于靜療?？谱o(hù)士PICC帶管出院患者護(hù)理問(wèn)題的發(fā)生規(guī)律，為建立更加完善的延續(xù)護(hù)理方案做指引和提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理提供依據(jù)。問(wèn)題分類系統(tǒng)分為四大領(lǐng)域，意味著依靠OS對(duì)PICC帶管出院患者進(jìn)行評(píng)估后，不僅需要留意患者的生理領(lǐng)域，還需要在健康相關(guān)行為、環(huán)境和社會(huì)心理領(lǐng)域等方面提高警惕，因?yàn)檫@部分問(wèn)題，也會(huì)給患者帶來(lái)帶管安全方面的干擾。主要表現(xiàn)為對(duì)患者身、心、社會(huì)支持等的整體關(guān)注，也同樣滿足了優(yōu)質(zhì)護(hù)理與整體護(hù)理的條件。

3.1環(huán)境領(lǐng)域 PICC帶管出院患者在環(huán)境領(lǐng)域中，常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題有收入和衛(wèi)生，表現(xiàn)為醫(yī)保知識(shí)缺乏、維護(hù)費(fèi)用無(wú)法承擔(dān)及PICC周圍和個(gè)人衛(wèi)生狀況較差等。結(jié)果顯示，認(rèn)知和行為得分較低，狀況尚可，通過(guò)干預(yù)實(shí)施，患者結(jié)局明顯改善。但是第2次化療結(jié)束后和第3次化療結(jié)束后相比改善無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能是有23名(48.94%)患者月收入在3 000元以下，經(jīng)濟(jì)收入較低，且每周維護(hù)PICC等費(fèi)用較高，門診費(fèi)用報(bào)銷較少，因此隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，收入問(wèn)題的狀況會(huì)日漸嚴(yán)重。衛(wèi)生問(wèn)題由于護(hù)理人員無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，患者及照顧者過(guò)渡期適應(yīng)障礙所致，因此應(yīng)增加追蹤隨訪并組建完善的PICC維護(hù)網(wǎng)點(diǎn)，增加管理強(qiáng)度，與丁璐萍[8]的研究一致。

3.2社會(huì)心理領(lǐng)域 腫瘤患者留置PICC期間心理一致感水平低于其他人群[9],社會(huì)支持是患者疾病恢復(fù)的重要資源，為其提供必要的信息、經(jīng)濟(jì)和心理上的支持[10]。本研究納入對(duì)象均為首次留置PICC的患者，接受程度較低，因此容易出現(xiàn)一系列的心理應(yīng)激反應(yīng)。PICC帶管出院患者主要的心理領(lǐng)域問(wèn)題是聯(lián)絡(luò)社區(qū)資源、精神健康及社交。本研究聯(lián)絡(luò)社區(qū)資源發(fā)生率高達(dá)42.55%，行為和狀況得分未見(jiàn)明顯改善，與Madeleine等[11]的研究結(jié)果一致。與患者利用社區(qū)資源的意識(shí)缺乏和不信任、不認(rèn)可程度較高有關(guān)。此外，延續(xù)護(hù)理已在我國(guó)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展實(shí)施，而大部分基于三級(jí)醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)鮮有參與，這與我國(guó)社區(qū)醫(yī)療資源發(fā)展不完善和治療權(quán)限受限及醫(yī)院對(duì)社區(qū)一體化管理的配合程度有待提高有關(guān)[12]。直到第3次評(píng)估，精神健康(27.66%)和社交(31.91%)在行為和狀況方面才得到改善，可能與患者PICC置管術(shù)后及腫瘤化療的角色改變，仍需要時(shí)間適應(yīng)，提示PICC帶管出院患者管理時(shí)應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，增加患者依從性。

3.3生理領(lǐng)域 PICC帶管出院患者在生理領(lǐng)域存在的護(hù)理問(wèn)題最多，高達(dá)40.28%，可能與患者處于疾病狀態(tài)有關(guān)。主要有皮膚及導(dǎo)管、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能、循環(huán)、感染情況及認(rèn)知情況。其中對(duì)PICC的認(rèn)知問(wèn)題(48.94%)較為普遍，主要體現(xiàn)在PICC維護(hù)相關(guān)知識(shí)的掌握了解程度及溝通、正確決策等方面的問(wèn)題，而患者對(duì)其自我護(hù)理的知曉程度直接影響到感染等并發(fā)癥的發(fā)生、導(dǎo)管留置的時(shí)間。本研究干預(yù)3個(gè)化療周期，認(rèn)知方面各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的認(rèn)知、行為、狀況的得分情況均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，且隨著干預(yù)時(shí)間延長(zhǎng)，得分越高。究其原因,可能是在實(shí)施基于OS的干預(yù)措施之前，患者健康教育主要由責(zé)任護(hù)士在患者住院期間完成,而目前住院患者普遍周轉(zhuǎn)快,住院時(shí)間縮短，科室護(hù)士沒(méi)有充分的時(shí)間進(jìn)行健康指導(dǎo)，患者是被動(dòng)接受知識(shí)，對(duì)接受的知識(shí)不能夠充分理解。出院后進(jìn)行電話隨訪,也受到時(shí)間、地域等因素的限制。而本研究的干預(yù)方案在于高頻率的干預(yù)，且結(jié)合微信等多種途徑，門診維護(hù)時(shí)也便于面對(duì)面觀察。感染問(wèn)題的行為和狀況在第2次評(píng)價(jià)時(shí)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明基礎(chǔ)情況較差。

3.4健康相關(guān)行為領(lǐng)域 PICC帶管出院患者在健康相關(guān)行為領(lǐng)域存在的護(hù)理問(wèn)題有身體活動(dòng)(42.55%)、個(gè)人照顧和照顧督導(dǎo)(36.17%)及藥物治療方案(21.28%)。本研究患者身體活動(dòng)問(wèn)題主要體現(xiàn)在置管初期的日常生活活動(dòng)中主動(dòng)活動(dòng)減少，病理性關(guān)注導(dǎo)管。干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，身體活動(dòng)問(wèn)題認(rèn)知和狀況得分明顯提高，行為得分也有提高，但后期上升幅度較低，改善隨著時(shí)間推移不明顯，與患者初期為達(dá)到帶管安全，遵醫(yī)行為較強(qiáng)有關(guān)，而隨著帶管時(shí)間延長(zhǎng)，對(duì)導(dǎo)管的認(rèn)知水平逐漸提高，患者往往會(huì)忽略置管側(cè)肢體活動(dòng)對(duì)防止并發(fā)癥發(fā)生的重要性。在個(gè)人照顧和照顧督導(dǎo)方面，PICC帶管出院患者大多化療周期較長(zhǎng)，帶管出院時(shí)間較長(zhǎng)，患者出院后專業(yè)的健康照顧及督導(dǎo)成為患者及照顧者的主要問(wèn)題。研究小組通過(guò)對(duì)患者及照顧者實(shí)施線上線下兩重干預(yù)，化療3次后的認(rèn)知、行為和狀況得分明顯改善，說(shuō)明患者-家庭聯(lián)動(dòng)至關(guān)重要,照顧者成為最佳癌癥照護(hù)的關(guān)鍵[13]。

綜上所述，本研究基于奧馬哈系統(tǒng)解決患者常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題，對(duì)PICC帶管出院患者進(jìn)行全面跟蹤護(hù)理，發(fā)現(xiàn)PICC帶管出院患者發(fā)生高頻率護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理干預(yù)方向，有效改善了PICC帶管出院患者的護(hù)理結(jié)局，保證化療的安全性與順利性，對(duì)延續(xù)護(hù)理具有指導(dǎo)意義。