經(jīng)皮穴位電刺激預(yù)處理對(duì)靜脈全麻依托咪酯誘導(dǎo)肌陣攣的影響

琚勇

依托咪酯用于麻醉誘導(dǎo)時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定、呼吸抑制小、起效和清除迅速[1-3]，因此在臨床上廣泛使用。然而，依托咪酯可導(dǎo)致短期的疼痛和肌陣攣，肌陣攣的發(fā)生率為50%～80%，這種不良反應(yīng)的潛在機(jī)制仍然未知[4]。目前已知苯二氮卓類藥物、阿片類藥物和肌肉松弛藥均具有抑制肌陣攣的作用[5-7]。其中，阿片類藥物是最有效的[8-9]。經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous acupoint electrical stimulation，TAES）是一種非侵入性技術(shù)，電刺激皮膚表面相關(guān)穴位具有鎮(zhèn)痛、減少麻醉藥物用量、增加內(nèi)源性阿片肽水平等作用[10]。針刺合谷穴具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，抑制膈肌的不自主收縮，可用于治療呃逆。針刺內(nèi)關(guān)穴可治療頭、肩、肋間疼痛和腳部震顫等。TAES預(yù)處理是否能增強(qiáng)阿片類藥物舒芬太尼的肌肉松弛作用，目前報(bào)道不多。筆者對(duì)此作了研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 納入2018年1月至2019年1月我院擇期行宮腔鏡檢查的患者80例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡20～55歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在合谷穴和內(nèi)關(guān)穴位存在切口、瘢痕或皮膚感染；（2）存在本研究中有關(guān)藥物過敏史；（3）有脊柱手術(shù)史，嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、TAES組、舒芬太尼組、舒芬太尼加TAES組，每組20例。4組患者一般資料的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 4組患者一般資料的比較

1.2 方法 患者入手術(shù)室后接心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、無創(chuàng)血壓（NIBP）、脈博血氧飽和度（SpO2）。用 22號(hào)靜脈穿刺針開放外周靜脈，吸氧面罩吸氧，流量3 L/min。

對(duì)照組患者在合谷穴（圖1）和內(nèi)關(guān)穴（圖2）接受雙側(cè)假TAES（2/100 Hz），刺激強(qiáng)度是患者可以感受到的最小值。假TAES 30 min后靜脈給予0.9%氯化鈉注射液2 ml，然后用依托咪酯0.3 mg/kg誘導(dǎo)麻醉。TAES組患者在合谷和內(nèi)關(guān)穴位接受雙側(cè)TAES（2/100 Hz），刺激強(qiáng)度是患者可耐受的最大值減去1 mA。TAES 30 min后靜脈給予0.9%氯化鈉注射液2 ml，然后用依托咪酯0.3 mg/kg誘導(dǎo)麻醉。舒芬太尼組患者在合谷和外關(guān)穴位接受雙側(cè)假TAES（2/100 Hz），刺激強(qiáng)度是患者可以感受到的最小值。假TAES 30min后靜脈給予舒芬太尼0.1 μg/kg（稀釋至 2 ml），然后用依托咪酯0.3 mg/kg誘導(dǎo)麻醉。舒芬太尼加TAES組患者在合谷和外關(guān)穴位接受雙側(cè)TAES（2/100 Hz），刺激強(qiáng)度是患者可耐受的最大值減去1 mA。TAES 30 min后靜脈給予舒芬太尼0.1 μg/kg（稀釋至2 ml），然后用依托咪酯0.3 mg/kg誘導(dǎo)麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) 給予依托咪酯后，由1位對(duì)分組情況不知情的醫(yī)生評(píng)估患者肌陣攣的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，評(píng)估時(shí)間2 min。肌陣攣的臨床分級(jí)如下：0為沒有肌陣攣，1為輕度肌陣攣（身體部位短暫運(yùn)動(dòng)，如手腕或手指），2為中度肌陣攣（2種不同肌肉的輕微運(yùn)動(dòng)，如面部和腿部的肌肉），3為嚴(yán)重的肌陣攣（2個(gè)或更多肌群的強(qiáng)烈陣攣性運(yùn)動(dòng)，例如肢體的快速外展）[11]。在預(yù)處理藥物和誘導(dǎo)結(jié)束期間沒有使用其他藥物。

評(píng)估完成后，給予異丙酚6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）維持麻醉直至手術(shù)完成前3 min。如果患者在手術(shù)期間有體動(dòng)或皺眉，則以0.5～1 mg/kg單次靜脈注射追加異丙酚。如果出現(xiàn)呼吸抑制（SpO2＜90%），則采用人工正壓通氣。如果收縮壓＜90 mmHg或舒張壓＜60 mmHg，則靜脈給予麻黃堿5～10 mg。如果心率＜50次/min，則給予阿托品0.5 mg。記錄患者術(shù)后1 h的疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）。記錄所有相關(guān)的不良反應(yīng)，包括呼吸抑制、術(shù)中體動(dòng)、術(shù)后惡心和嘔吐等。

圖1 合谷穴位置圖

圖2 內(nèi)關(guān)穴位置圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者肌陣攣發(fā)生率及其嚴(yán)重程度的比較 4組患者肌陣攣發(fā)生率和3級(jí)肌陣攣發(fā)生率由高到低依次是：對(duì)照組、TAES組、舒芬太尼組、舒芬太尼加TAES組。與對(duì)照組比較，TAES組肌陣攣發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是3級(jí)肌陣攣發(fā)生率顯著降低（P＜0.05）。此外，與對(duì)照組比較，舒芬太尼組和舒芬太尼加TAES組在肌陣攣發(fā)生率和3級(jí)肌陣攣發(fā)生率均顯著降低（均P＜0.05）。見表2。

表2 4組患者肌陣攣發(fā)生率及其嚴(yán)重程度的比較

2.2 4組患者術(shù)后疼痛、術(shù)中體動(dòng)、不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 術(shù)后1 hVAS，對(duì)照組與舒芬太尼組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。但TAES組和舒芬太尼加TAES組VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組和舒芬太尼組（均P＜0.05）。見表3。

表3 4組患者術(shù)后疼痛、術(shù)中體動(dòng)、不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

3 討論

本研究觀察了TAES聯(lián)合低劑量舒芬太尼預(yù)處理對(duì)接受靜脈全麻下宮腔鏡檢查患者依托咪酯誘導(dǎo)的肌陣攣發(fā)生率和嚴(yán)重程度的影響。結(jié)果表明，TAES和舒芬太尼發(fā)揮協(xié)同作用，能明顯降低依托咪酯誘導(dǎo)的肌陣攣發(fā)生率和嚴(yán)重程度。事實(shí)上，僅TAES可有效降低肌陣攣的嚴(yán)重程度，且沒有發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。TAES組和舒芬太尼加TAES組的疼痛VAS評(píng)分顯著降低，證明TAES是一種有價(jià)值的治療方法。

依托咪酯與γ-氨基丁酸A型（GABAA）受體相互作用，但是該藥引起肌陣攣的確切機(jī)制尚不清楚。Doenicke等[4]進(jìn)行了一項(xiàng)腦電圖研究，認(rèn)為依托咪酯誘發(fā)的肌陣攣是由于皮質(zhì)下去抑制引起的，類似于正常人類睡眠期間引起不安腿綜合征的情況，并且與癲癇病灶無關(guān)。而另一項(xiàng)研究認(rèn)為，GABA神經(jīng)元的中斷增加了骨骼肌相關(guān)通路的敏感性，導(dǎo)致自發(fā)神經(jīng)傳導(dǎo)，誘發(fā)肌陣攣[12]。

抑制依托咪酯誘發(fā)肌陣攣的理想藥物是不應(yīng)干擾依托咪酯的有利藥效學(xué)特征或不引起任何不良反應(yīng)。雖然從這個(gè)角度研究了幾種藥物，但結(jié)果尚無定論。苯二氮卓類[5]可以在一定程度上減少肌陣攣運(yùn)動(dòng)，而阿片類藥物對(duì)肌陣攣的抑制是呈劑量依賴性。一些研究已經(jīng)評(píng)估了阿片類藥物（芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼）抑制肌陣攣的有效性，并且已經(jīng)報(bào)道完全抑制需要高劑量[6]。然而，高劑量阿片類藥物會(huì)導(dǎo)致明顯的不良反應(yīng)，如鎮(zhèn)靜、咳嗽、呼吸暫停、呼吸抑制和胸壁僵硬等。雖然肌松劑可以顯著降低肌陣攣的發(fā)生，但是需要行氣管插管。針灸的主要機(jī)制可以用3種不同的途徑來解釋：局部神經(jīng)興奮，疼痛信號(hào)碰撞和內(nèi)啡肽分泌。針灸麻醉始于1958年，反映了20世紀(jì)60年代以后中國(guó)的歷史背景，這種技術(shù)的使用在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛傳播。它在1971年之后擴(kuò)展到其他國(guó)家，產(chǎn)生了重大影響，并引起了全世界醫(yī)學(xué)界的關(guān)注[13]。傳統(tǒng)的針灸需要在穴位插入針頭，但TAES是一種非侵入性、安全且簡(jiǎn)單的技術(shù)，在這些穴位上的皮膚表面進(jìn)行電刺激。根據(jù)中醫(yī)理論，人體有700多個(gè)穴位，每個(gè)穴位起著不同的作用。刺激合谷和外關(guān)穴位可以起到鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。

雖然低劑量舒芬太尼引起的不良反應(yīng)小，但它不能有效抑制肌陣攣。本研究發(fā)現(xiàn)低劑量舒芬太尼與TAES聯(lián)合應(yīng)用顯著降低了依托咪酯誘導(dǎo)肌陣攣的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。此外，筆者發(fā)現(xiàn)TAES組術(shù)中體動(dòng)和呼吸抑制的發(fā)生率最低，這表明TAES可以加速覺醒并加強(qiáng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用而不引起呼吸抑制。當(dāng)單獨(dú)給藥時(shí)，低劑量（0.1 mg/kg）舒芬太尼也降低依托咪酯誘導(dǎo)肌陣攣的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。雖然單用舒芬太尼和TAES聯(lián)合治療后呼吸抑制的發(fā)生率很高，但其影響是短暫的，臨床意義不大。對(duì)照組肌陣攣發(fā)生率為85.0%，高于之前研究報(bào)道的50%～80%[4]。這可能是與之前的研究相比（1 min），本研究中評(píng)估時(shí)間較長(zhǎng)（2 min）。依托咪酯注射后30～60 s肌陣攣的發(fā)生率最高，但筆者認(rèn)為2 min更合適，以防1 min后發(fā)生肌陣攣。因此，延長(zhǎng)觀察期增加了本研究結(jié)果的可靠性。

依托咪酯通常用于血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的患者，然而，依托咪酯誘發(fā)的肌陣攣仍然可能會(huì)導(dǎo)致一些不良后果，例如眼外傷患者的玻璃體脫垂，肌肉疼痛，能量消耗增加，胃內(nèi)壓增加，反流和誤吸。對(duì)于這些高危患者，TAES聯(lián)合低劑量舒芬太尼預(yù)處理是一個(gè)非常不錯(cuò)的選擇。雖然本研究對(duì)象是非插管靜脈全麻，但是對(duì)于氣管插管全麻誘導(dǎo)期間使用肌松劑的患者，在肌松劑起效前使用TAES聯(lián)合低劑量舒芬太尼預(yù)處理來抑制依托咪酯誘發(fā)的肌陣攣，同樣能預(yù)防一些不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，本研究的結(jié)果在理論上亦可推理到氣管插管全麻誘導(dǎo)的患者，但是需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)這一推理。

本研究有一些局限性。首先，所有患者都是育齡婦女。根據(jù)先前的研究，男性患者比女性患者更容易發(fā)生肌陣攣[14]。其次，僅評(píng)估肌陣攣的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，本研究沒有記錄肌陣攣運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間。第三，由于異丙酚和瑞芬太尼需要維持到手術(shù)完成前3 min，以保持舒適的麻醉，因此無法評(píng)估TAES加舒芬太尼對(duì)短期恢復(fù)的準(zhǔn)確影響。需要進(jìn)一步的研究來解決這些局限性。

綜上所述，TAES聯(lián)合低劑量舒芬太尼預(yù)處理可顯著降低依托咪酯誘發(fā)肌陣攣的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，并產(chǎn)生最小的不良反應(yīng)。雖然TAES可以有效緩解依托咪酯誘發(fā)的肌陣攣，但它與低劑量舒芬太尼聯(lián)合使用更有效。該策略不僅降低了所用藥物的劑量，而且還使不良反應(yīng)最小化，從而提供更安全和更舒適的醫(yī)學(xué)模型。筆者認(rèn)為該策略具備一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，尤其是對(duì)于某些高危患者（血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定、眼外傷、飽胃等）。并且TAES還有尚未被發(fā)現(xiàn)的功能和優(yōu)點(diǎn)，預(yù)計(jì)將來TAES會(huì)廣泛應(yīng)用于臨床。