對(duì)采用不同院前急救模式搶救急性左心衰竭患者的療效觀察

天津市急救中心（300011）宋紅麗

心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段，也是心血管疾病死亡的主要原因。急性左心衰竭是常見的心血管類急癥，由于心肌、心臟瓣膜受到損害、心臟壓力負(fù)荷與容量負(fù)荷過量等原因?qū)е伦笮呐叛考眲∠陆刀纬梢苑窝h(huán)淤血為主要特征的全身組織供氧不足，最突出表現(xiàn)為以呼吸困難、咯粉紅色泡沫痰為臨床特點(diǎn)的急性肺水腫[1]。由于該病發(fā)病急，病情發(fā)展迅猛，若不及時(shí)救治會(huì)危及患者生命，因此，分秒必爭的搶救是挽救患者生命的關(guān)鍵?；诩毙孕牧λソ叩募膊√攸c(diǎn)，院前急救方式的選擇是挽救此類患者生命，改善其預(yù)后的重要步驟。本文將兩種不同的院前急救模式進(jìn)行對(duì)比，對(duì)院前救治的60例急性左心衰竭患者進(jìn)行研究，觀察臨床有效率、不同時(shí)間段改良早期預(yù)警（MEWS）評(píng)分，以評(píng)價(jià)不同院前急救模式對(duì)本病的臨床救治效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2018年1月～2019年12月天津市急救中心接收的60例急性左心衰竭患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)實(shí)際采用的院前急救模式進(jìn)行分組：采用邊救治邊轉(zhuǎn)送模式的30例患者歸為對(duì)照組：男17例，女13例；年齡50～81歲，平均（69.56±7.12）歲。采用先救治臨床癥狀緩解后轉(zhuǎn)送的30例患者歸為研究組：男19例，女11例；年齡51～80歲，平均（70.13±7.52）歲。所有患者納入標(biāo)準(zhǔn)：符合人民衛(wèi)生出版社出版的第8版《內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于急性左心功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18周歲；合并嚴(yán)重的肝、腎、肺、腦等器官重要損害者；臨床資料不完整。兩組基礎(chǔ)資料無顯著差異（P＞0.05），具有比較價(jià)值。

1.2 方法 對(duì)照組：邊治療邊轉(zhuǎn)運(yùn)。醫(yī)護(hù)人員達(dá)到現(xiàn)場后，僅采取吸氧、血氧飽和度監(jiān)測、心電監(jiān)護(hù)、在血壓允許的情況下舌下含服硝酸甘油等急救措施，待患者呼吸困難改善后即刻使用履帶式樓梯椅坐位搬運(yùn)至救護(hù)車上，立即轉(zhuǎn)運(yùn)，途中根據(jù)患者病情變化進(jìn)行急救處理。研究組：先治療后轉(zhuǎn)運(yùn)。首先對(duì)患者進(jìn)行面色、意識(shí)、生命體征的監(jiān)測及MEWS評(píng)分，予清理氣道、吸氧、糾正體位、選擇性藥物治療，待患者生命體征穩(wěn)定，達(dá)到緩解指標(biāo)后，再使用履帶式樓梯椅坐位轉(zhuǎn)運(yùn)，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中延續(xù)現(xiàn)場治療并根據(jù)病情變化處置。

具體治療措施為：①體位：頭高腳低位；端坐位，雙下肢低垂；②開放氣道，清理呼吸道，確保呼吸道通暢；③吸氧：予4～6L/min高流量吸氧；④建立靜脈通路：開放靜脈通路；⑤根據(jù)急性左心衰處理原則及患者病情選擇性用藥：利尿：速尿20～40mg靜注；強(qiáng)心：西地蘭0.2～0.4mg＋0.9%的NaCl溶液10～20mL靜注；擴(kuò)血管：對(duì)于無明顯低血壓表現(xiàn)患者給予硝酸酯類藥物，硝酸甘油5～10mg＋0.9%的NaCl溶液250mL靜滴；平喘解痙：喘定0.25～0.5g靜注；氟美松5～10mg靜注；⑥病情監(jiān)測：在實(shí)施急救的同時(shí)密切觀察，處置15分鐘后記錄患者的意識(shí)、體溫、血壓、脈搏、心率、呼吸、血氧飽和度、面色等情況，癥狀改善再行轉(zhuǎn)運(yùn)。

附表 兩組不同時(shí)間段MEWS評(píng)分比較(±s,分)

附表 兩組不同時(shí)間段MEWS評(píng)分比較(±s,分)

組別(n=30) 急救前 上急救車時(shí) 到達(dá)醫(yī)院時(shí)對(duì)照組 7.86±1.43 7.26±1.19 7.03±0.89研究組 7.79±1.39 6.42±1.02 5.72±0.78 t 0.192 2.935 6.063 P 0.848 0.005 0.001

1.3 觀察指標(biāo) 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：癥狀、體征顯著改善，心功能減輕程度≥2級(jí)；有效：癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，心功能減輕1級(jí)；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)；惡化：心功能增加1級(jí)；總有效=顯效＋有效。②MEWS評(píng)分。本評(píng)分每個(gè)項(xiàng)目0～3分，總分0～15分，0分為綠區(qū)，需每隔4h觀察一次；1～5分為黃區(qū)，需每隔1～2h觀察一次；總分＞5分或超過3項(xiàng)有嚴(yán)重指標(biāo)，為紅區(qū)，每隔0.5h觀察一次，分值越小，提示病情越輕[3]。由于院前急救的特殊性，院前急救不機(jī)械地按照時(shí)間段觀察，而是分別于急救前、上急救車前、到達(dá)醫(yī)院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行MEWS評(píng)分。

記錄病情穩(wěn)定時(shí)間，病情穩(wěn)定指標(biāo)：心率、呼吸頻率、上肢血壓、血氧飽和度恢復(fù)正常范圍，雙肺廣泛干濕啰音消失。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用“χ2”檢驗(yàn)，以“%”表示；計(jì)量資料采用“t”檢驗(yàn)，以“±s”表示。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 對(duì)照組總有效率為63.33%（19/30）、惡化率為13.33%（4/30），與研究組的76.67%（23/30）、3.33%（1/30）對(duì)比差異顯著（P＜0.05）。

2.2 不同時(shí)間段MEWS評(píng)分 兩組上急救車時(shí)、到達(dá)醫(yī)院時(shí)MEWS評(píng)分對(duì)比差異顯著（P＜0.05），見附表。

2.3 結(jié)論 研究組總有效率、惡化率分別為76.67%、3.33%，對(duì)照組總有效率、惡化率分別為63.33%、13.33%對(duì)比差異顯著（P＜0.05）；研究組上急救車時(shí)、到達(dá)醫(yī)院時(shí)改良早期預(yù)警（MEWS）評(píng)分低于對(duì)照組，差異亦具有顯著性（P＜0.05）。

3 討論

急性左心衰竭是以肺循環(huán)淤血、心排量降低為主要特征的心血管急癥，患者表現(xiàn)為突然的呼吸困難、口唇發(fā)紺、心率加快、大汗淋漓等，病情進(jìn)展迅猛，若患者未得到及時(shí)有效的治療則會(huì)因心臟射血分?jǐn)?shù)減低，排血量減少引發(fā)心源性休克，造成機(jī)體組織缺血缺氧，導(dǎo)致各種重要組織器官衰竭，危及病人生命。故早期的急救治療是挽救患者生命的關(guān)鍵。院前急救是指患者到達(dá)醫(yī)院前由專業(yè)院前急救醫(yī)生實(shí)施的現(xiàn)場急救和轉(zhuǎn)運(yùn)途中的救護(hù)等醫(yī)療活動(dòng)，而選擇安全、合理、積極、有效的急救模式是救治成功的關(guān)鍵。目前，院前急救主要包括先治療后轉(zhuǎn)運(yùn)及邊治療邊轉(zhuǎn)運(yùn)兩種模式，至于選擇哪種更加安全、有效則取決于患者的具體病情。一般認(rèn)為各種外科原因引起的失血性休克、內(nèi)臟出血、肢體毀損傷等嚴(yán)重情況，現(xiàn)場無有效治療手段緩解病情，應(yīng)采取邊治療邊轉(zhuǎn)送模式立即轉(zhuǎn)送；而某些嚴(yán)重內(nèi)科疾病病情變化快，經(jīng)現(xiàn)場恰當(dāng)處置可使患者情況得到一定程度的改善，從而為轉(zhuǎn)送及院內(nèi)救治創(chuàng)造機(jī)會(huì)，此種情況則適用于先救治后轉(zhuǎn)送原則。急性左心衰即屬此類疾病。

本研究對(duì)60例急性左心衰竭患者院前急救模式，急救效果、MEWS評(píng)分等臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示先治療后轉(zhuǎn)送模式臨床有效率、惡化率分別為76.67%、3.33%，與邊救治邊轉(zhuǎn)送的63.33%、13.33%對(duì)比差異顯著；同時(shí)前者上急救車時(shí)、到達(dá)醫(yī)院時(shí)MEWS評(píng)分均低于后者，說明先治療后轉(zhuǎn)運(yùn)的院前急救模式能夠及時(shí)緩解患者危急狀況，改善預(yù)后。對(duì)患者先實(shí)施急救再進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，能夠初步控制病情，為患者的搶救爭取時(shí)間；同時(shí)還能避免改變體位及搬運(yùn)導(dǎo)致的耗氧量增加的風(fēng)險(xiǎn)，改善了救治效果。治療中應(yīng)用的利尿劑是心力衰竭中改善癥狀的基石，是治療心衰中唯一能夠控制體液潴留的藥物，速尿以其強(qiáng)大的利尿作用有效減低血管內(nèi)容量，減輕心臟前負(fù)荷，緩解由于左心排血功能減低導(dǎo)致的肺循環(huán)淤血；西地蘭屬于洋地黃類正性肌力藥，具有正性肌力、負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)作用?？捎行г黾有募∈湛s力，減慢心率，增加心排出量；硝酸酯類藥可顯著松弛血管平滑肌，舒張周圍血管，降低外周阻力，減少回心血量，減少右心排出量，從而降低左心前負(fù)荷；喘定不但能夠直接松弛呼吸道平滑肌，擴(kuò)張支氣管，改善呼吸困難等癥狀，亦有降低肺血管阻力，減低微血管通透性及擴(kuò)張冠脈和利尿等作用。從而改善心源性肺水腫的癥狀。糖皮質(zhì)激素由于其“五抗”作用與上述藥物協(xié)同可增強(qiáng)上述藥物治療效果。以上措施聯(lián)合應(yīng)用在急救現(xiàn)場即已改善患者臨床癥狀，使患者能夠平穩(wěn)、安全到達(dá)醫(yī)院，為進(jìn)一步治療爭取到了寶貴時(shí)間。

邊治療邊轉(zhuǎn)運(yùn)的救治模式主要是達(dá)到現(xiàn)場后簡單的急救迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，其目的在于快速轉(zhuǎn)送。吸氧和舌下含服硝酸甘油雖能夠改善患者缺氧、呼吸困難、心絞痛等情況，但會(huì)因體位改變及搬運(yùn)加重患者缺氧、增加其心臟負(fù)擔(dān)，加重心衰增加后期治療難度；由于無靜脈通道，無前期治療，患者此時(shí)僅靠吸氧改善癥狀，一旦氧氣袋壓力不足就會(huì)使患者失去唯一的救治途徑，甚至?xí)l(fā)生悲劇性后果。

據(jù)霍本輝[4]等研究結(jié)果顯示先治療后轉(zhuǎn)運(yùn)的臨床有效率達(dá)到82%，高于邊治療邊轉(zhuǎn)運(yùn)的52%，差異顯著，與本研究結(jié)果一致，進(jìn)一步證實(shí)前者的急救模式能夠有效控制病情，改善預(yù)后。

綜上所述，先治療后轉(zhuǎn)運(yùn)的院前急救模式能夠有效控制急性心力衰竭的病情發(fā)展，降低救治的風(fēng)險(xiǎn)，提高臨床有效率，改善預(yù)后，是院前急救此類疾病的正確選擇。