新冠肺炎疫情防控期間婦幼專科醫(yī)院發(fā)熱患者管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的探索

徐 鳳 王曉娟 王 燕 馬金戈

寧夏回族自治區(qū)婦幼保健院 寧夏回族自治區(qū)兒童醫(yī)院護(hù)理部，寧夏銀川 750004

2019年12月以來，湖北省相繼出現(xiàn)了原因不明的新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）患者[1]，此類疾病屬于呼吸道傳染性疾病，以發(fā)熱、干咳為主要癥狀，隨著感染人數(shù)不斷上升，引起政府及全國人民的高度關(guān)注。面對一種傳播性極強(qiáng)的新型傳染性疾病[2]，如何有效預(yù)檢分診，減少醫(yī)院感染率是急需解決的問題。我院作為省內(nèi)疑似和確診產(chǎn)婦及兒童定點收治醫(yī)院，為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，加強(qiáng)患者就診管理，切實做好院內(nèi)感染防控[3]，依據(jù)國家衛(wèi)健委對新冠肺炎防控指導(dǎo)原則結(jié)合自身實際情況，對發(fā)熱患者的管理進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，現(xiàn)介紹如下。

我院是寧夏地區(qū)唯一的省級婦幼?？漆t(yī)院，自新型冠狀病毒感染疫情發(fā)生以來，為進(jìn)一步加強(qiáng)新型冠狀病毒肺炎醫(yī)療救治工作，醫(yī)院制定了多部門多學(xué)科聯(lián)防聯(lián)控工作會議制度，院領(lǐng)導(dǎo)多次主持召開會議，對疫情防控工作進(jìn)行研究部署。為防止發(fā)生院內(nèi)感染，多次邀請區(qū)內(nèi)外新冠肺炎督導(dǎo)組專家來我院指導(dǎo)工作，對預(yù)檢分診、發(fā)熱門診進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高發(fā)熱患者管理質(zhì)量，有效預(yù)防疫情蔓延。

1 預(yù)檢分診、發(fā)熱門診、隔離病房位置及崗位職責(zé)變化

1.1 預(yù)檢分診

醫(yī)院是抗擊新型冠狀病毒感染的主戰(zhàn)場，預(yù)檢分診是抗擊新型冠狀病毒感染的第一道前哨關(guān)卡。疫情防控初期，分診臺設(shè)立在門診大廳最靠近門口的位置，通風(fēng)良好，標(biāo)識醒目，距離發(fā)熱門診路線最優(yōu)，能以最短路徑引導(dǎo)患者先到預(yù)檢分診臺就診。為加強(qiáng)門診入口患者篩查及管理，護(hù)士檢測進(jìn)入門診的人員體溫，詢問其是否來自武漢等疫區(qū)，2 周內(nèi)是否接觸過疫區(qū)人員或確診及疑似患者，并登記來院患者詳細(xì)信息，為方便患者，配備1名行政人員負(fù)責(zé)引導(dǎo)患者至發(fā)熱門診或普通門診就診[4]。

預(yù)檢分診的位置前移。由于前期預(yù)檢分診臺設(shè)在門診大廳，不獨立，容易發(fā)生院內(nèi)感染，且無法有效預(yù)防疫情擴(kuò)散，醫(yī)院于2020年1月27日決定將預(yù)檢分診臺前移，在門診樓南大門外搭建獨立帳篷，帳篷前設(shè)置分診臺，發(fā)熱患者路徑向東，由專人引導(dǎo)至發(fā)熱門診，非發(fā)熱患者路徑向西進(jìn)入普通門診，并封閉除南大門以外所有通道。為提高預(yù)檢分診質(zhì)量，除1名護(hù)士與1位行政人員外，又增加1名醫(yī)生坐診。

隨著全國疫情防控形勢變化和國家相應(yīng)防控的調(diào)整及醫(yī)院發(fā)熱患者的增多，按發(fā)熱患者就近到發(fā)熱門診的原則縮短發(fā)熱患者就診路線，醫(yī)院決定門診樓外預(yù)檢分診臺移至住院樓外，患者到發(fā)熱門診的距離減少了二分之一。為避免患者漏檢，將所有消防通道封閉。為加強(qiáng)個人防護(hù)，預(yù)檢分診人員提供二級防護(hù)措施，預(yù)檢分診臺配置醫(yī)療3 人專家組，在發(fā)熱門診前設(shè)置兩頂帳篷，分別進(jìn)行咽拭子采集和醫(yī)務(wù)人員休息。

1.2 發(fā)熱門診

初期，我院發(fā)熱門診設(shè)立在與門診大廳有走廊通道原兒科急診區(qū)，根據(jù)寧夏防控新型冠狀病毒肺炎疫情二級應(yīng)急響應(yīng)提升為一級響應(yīng)級別，醫(yī)院決定啟用感染樓為發(fā)熱門診和隔離病房備用，感染樓獨立成棟，遠(yuǎn)離門診樓、住院樓。

2020年1月30日凌晨3點，我院火速行動，48 h將感染樓整體搬空，嚴(yán)格消毒、按標(biāo)準(zhǔn)改造。全新發(fā)熱門診、隔離病房正式啟用，按照規(guī)范設(shè)置一樓為醫(yī)護(hù)人員生活區(qū)；二樓為發(fā)熱門診，設(shè)有掛號收費處、診室、藥房、化驗室、X 拍片室、留觀輸液室；三樓為隔離病區(qū)備用。由于門診大樓離感染樓較遠(yuǎn)，后勤保障組標(biāo)記并制作清晰地指引標(biāo)識牌，而幫助發(fā)熱患者快速、有效地就診。發(fā)熱門診醫(yī)生對發(fā)熱患者進(jìn)行全面的流行病學(xué)史和病史詢問、仔細(xì)查體并講解相關(guān)文件精神，簽署流行病學(xué)調(diào)查告知書、開具有關(guān)檢查單。綜合分析病例資料后將普通發(fā)熱患者轉(zhuǎn)普通門診就診，與新冠肺炎有關(guān)的發(fā)熱簽署發(fā)熱隔離留觀知情同意書，由導(dǎo)引人員引導(dǎo)至隔離病區(qū)[5]，接受后續(xù)檢查、診斷和治療，整個就診過程醫(yī)生需要書寫全面的門診病歷。

1.3 隔離病房

初期，由于對傳染病防控知識相對欠缺，將兒科急診留觀室為發(fā)熱患者隔離病房。經(jīng)區(qū)內(nèi)外防控督導(dǎo)組專家指導(dǎo)，根據(jù)《陳潤兒同志在新型冠狀病毒肺炎疫情防控視頻調(diào)度會議上講話》文件精神，再次對院內(nèi)發(fā)熱門診、留觀病區(qū)重新設(shè)置和搬遷等工作。將發(fā)熱門診搬遷到一樓隔離病房搬至感染樓三樓，分為疑似患者隔離病房和確診患者隔離病房，感染樓正規(guī)設(shè)置，完全符合傳染病防控對醫(yī)療區(qū)域分區(qū)、人流、物流通道的要求，改善院內(nèi)新型冠狀病毒肺炎疫情救治的就醫(yī)環(huán)境，提高了綜合救治能力和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急反應(yīng)能力，為婦女兒童的生命安全豎起了一道新的屏障。

2 工作流程持續(xù)改進(jìn)

疫情初期預(yù)檢分診流程見圖1，為進(jìn)一步加強(qiáng)疫情防控工作，我院制定新的就診流程，簡化了患者就診手續(xù)，減少了患者活動范圍，縮短了就診時間[6]，有效降低了院內(nèi)感染機(jī)會。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后預(yù)檢分診流程，見圖2。

圖1 初期預(yù)檢分診流程

圖2 優(yōu)化后預(yù)檢分診流程

3 人力調(diào)配持續(xù)改進(jìn)

前期，根據(jù)疫情防控護(hù)理管理需要，制定非常時期的管理措施，以保證應(yīng)急護(hù)士數(shù)量與質(zhì)量[7]，要求全院護(hù)士長處于應(yīng)急狀態(tài)，保證隨叫隨到，護(hù)理部按照醫(yī)院要求，于2020年1月27日，經(jīng)自愿報名、護(hù)理部篩選，組織成立護(hù)理防控工作三梯隊，包括12名現(xiàn)崗位正常工作隊伍、21名的院內(nèi)應(yīng)急護(hù)理隊及20名的區(qū)級護(hù)理救治應(yīng)急隊伍，被選出的護(hù)士，在原崗位待命，同時進(jìn)行有關(guān)技術(shù)的培訓(xùn)。

隨著發(fā)熱病區(qū)及感染樓啟用，為配合醫(yī)院做好人力資源調(diào)配，護(hù)理部在應(yīng)急資源護(hù)士庫中，根據(jù)隔離病房患者數(shù)量、護(hù)理分級指數(shù)，按照護(hù)士各自特點，選拔技術(shù)精湛的護(hù)士承擔(dān)重任，組成隔離病房護(hù)理團(tuán)隊，發(fā)揮護(hù)士最大的效能[8]。1月30日，我院收治2例疑似留觀患兒，護(hù)理部從院內(nèi)應(yīng)急護(hù)理隊中緊急抽調(diào)4名護(hù)士在留觀病房工作，對她們進(jìn)行封閉式管理，每6 小時換班1次，以確保患兒的安全。

4 培訓(xùn)考核持續(xù)改進(jìn)

目前，區(qū)內(nèi)外多家醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員陸續(xù)馳援武漢。但由于缺乏個人防護(hù)裝備（personal protective equipment，PPE）使用的培訓(xùn)，加之防護(hù)物資缺乏、疫情傳染性強(qiáng)、臨時改建隔離病房不規(guī)范等原因，使醫(yī)護(hù)人員處于危險之中[9]。為提高護(hù)士防護(hù)相關(guān)知識，1月26日護(hù)理部對全院護(hù)士130人進(jìn)行了集中培訓(xùn)。通過播放操作視頻，隔離衣及防護(hù)服的現(xiàn)場示教、學(xué)員考核、考官點評等多種多樣的方式學(xué)習(xí)新型冠狀病毒感染肺炎相關(guān)知識，包括傳播途徑、預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)、隔離措施、正確分區(qū)、醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)、溝通技巧及病情觀察等[10]。

為了保證培訓(xùn)質(zhì)量，護(hù)理部分期分批對全院217名護(hù)士進(jìn)行理論考核，并要求各科室反復(fù)強(qiáng)化培訓(xùn)，截至2月17日，全院14個護(hù)理單元分批培訓(xùn)20 余次，培訓(xùn)160人次，對各護(hù)理單元護(hù)士長、8名援鄂護(hù)理醫(yī)療隊成員及12名進(jìn)入隔離病房的護(hù)士參照技能考核標(biāo)準(zhǔn)考核。隨后，要求各位護(hù)士長對各科室護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)格考核，保證人人過關(guān)。

5 質(zhì)量控制持續(xù)改進(jìn)

在應(yīng)對疫情防控工作時，護(hù)士的專業(yè)知識及技能面臨新的挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)的工作方法和經(jīng)驗用來解決新的問題難度很大，可借鑒的只有以往的傳染病工作制度和其他傳染病的工作方法[11]，剛開始我院并無標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量控制供大家參考，為了做好醫(yī)務(wù)人員知識培訓(xùn)，我院參考國家公布的權(quán)威指南及專家發(fā)布的資料。

合理正確的使用個人防護(hù)用品是保障醫(yī)務(wù)人員安全診療的關(guān)鍵措施。為進(jìn)一步規(guī)范化培訓(xùn)提供借鑒與參考依據(jù)，通過不斷實踐，護(hù)理部參照國家衛(wèi)生健康委頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》[3]《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引（試行）》[12]，梳理《穿脫防護(hù)服的標(biāo)準(zhǔn)及流程》，進(jìn)一步明確和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)等級，最大限度的保護(hù)醫(yī)務(wù)人員生命安全，并錄制自編、自導(dǎo)、自演、自己配音的“醫(yī)務(wù)人員防護(hù)裝備穿脫視頻”供大家參考，為一線人員的個人防護(hù)培訓(xùn)提供了保障[13]。

6 防護(hù)物資持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

前期因防護(hù)物資短缺，預(yù)檢分診護(hù)士無防護(hù)面屏，2月4日，4名護(hù)士利用午休時間，巧妙利用文件夾（透明塑料薄膜）、針線、松緊帶、紗布等材料自制了簡易防護(hù)面屏（將A4 大小的文件夾從兩側(cè)打洞加上松緊帶，把紗布粘貼并用針線手工縫合固定在面屏的額頭位置），送至預(yù)檢分診處，讓一線的醫(yī)護(hù)人員能安心作戰(zhàn)，這是特殊時期特殊情況下的應(yīng)急措施。為將防護(hù)用品留給一線人員，我院供應(yīng)室用無紡布制作一次性口罩及鞋套供大家培訓(xùn)及考核使用。

在所有烈性傳染病的救治過程中，醫(yī)護(hù)人員是感染風(fēng)險最高的人群。有報道[14]顯示，2014～2015年塞拉利昂地區(qū)的國際醫(yī)護(hù)人員埃博拉病毒感染率為29%～58%。預(yù)檢分診人員進(jìn)行抽血及咽拭子采集操作，使醫(yī)護(hù)人員處于危險中，為做好醫(yī)務(wù)人員的個人防護(hù)工作，醫(yī)院向上級領(lǐng)導(dǎo)申請購買密閉式的防護(hù)目鏡。

隨著發(fā)熱患者管理工作制度、流程的完善，持續(xù)改進(jìn)預(yù)檢分診、發(fā)熱門診、隔離病房質(zhì)量，安全有效的醫(yī)學(xué)觀察隔離病區(qū)，對及早發(fā)現(xiàn)、診斷傳染病起到積極的作用[15]，大大降低了發(fā)生院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險，我院沒有發(fā)生一起醫(yī)務(wù)人員和患者院內(nèi)感染病例，提高患者就醫(yī)體驗。

綜上所述，封閉式發(fā)熱門診和隔離病區(qū)護(hù)理管理的加強(qiáng)，各項措施的落實，有效地控制傳染源，切斷了傳播途經(jīng)，保證無重癥病例、無院內(nèi)感染、醫(yī)護(hù)人員零感染。但由于我院是一所省級婦幼專科醫(yī)院，新型冠狀病毒感染又是突發(fā)公共衛(wèi)生事件，面對特殊的就醫(yī)群體，防控疫情的措施、疾病知識認(rèn)知方面還有不足，希望在以后的工作中不斷摸索，形成一套完善的婦幼保健?？漆t(yī)院大型突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)熱患者管理模式，保障人民群眾的身體健康和生命安全。