工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)中存在的問(wèn)題分析

文/胡鳳霞

一、案例

馮某系某單位招聘的司機(jī)，于2017年4月5日15時(shí)20分左右，駕駛斯太爾自卸車(chē)，在廠(chǎng)區(qū)內(nèi)倒運(yùn)鐵精粉礦時(shí)，被正在工作的挖掘機(jī)打壞其自卸車(chē)駕駛室，致使馮某受傷。事后被送至工傷保險(xiǎn)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)生診斷結(jié)果為：①軟組織損傷；②胸部閉合性損傷；③胸骨柄骨折；④頭外傷。該單位向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后認(rèn)定馮某工傷。馮某康復(fù)出院，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用16962.89元，全部由馮某所在單位墊付。同年10月勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)認(rèn)定馮某為十級(jí)傷殘。同月，該單位向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。11月經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知該單位領(lǐng)取馮某工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)金額為6837.28元，剩余的10125.61元不予報(bào)銷(xiāo)。馮某所在單位向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異議，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)答復(fù)：根據(jù)馮某的傷情，10125.61元不予報(bào)銷(xiāo)款中，含有4類(lèi)藥物不在工傷保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)，它們分別是丹紅注射液16支，共計(jì)776.48元；果糖氯化鈉注射液2支，共計(jì)86.26元；骨瓜提取物注射液100支，共計(jì)3053元；丹參川嗪注射液36支，共計(jì)2194.2元；骨肽注射液80支，共計(jì)598.4元，超量使用；其他超標(biāo)費(fèi)用3417.27元。并建議馮某所在單位與實(shí)施救治的工傷保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商。馮某所在單位認(rèn)為與工傷保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未建立溝通渠道，與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)多次協(xié)商未果。10125.61元費(fèi)用由誰(shuí)負(fù)擔(dān)？是否由馮某或馮某所在單位承擔(dān)。

二、評(píng)析

現(xiàn)實(shí)中，幾乎每起工傷事故都存在不予報(bào)銷(xiāo)的工傷醫(yī)療費(fèi)用，下列針對(duì)本案涉及的幾方面的問(wèn)題進(jìn)行分析。

工傷保險(xiǎn)是國(guó)家通過(guò)立法建立的一種社會(huì)保障機(jī)制，工傷保險(xiǎn)基金由用人單位繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)、工傷保險(xiǎn)基金的利息和依法納入工傷保險(xiǎn)基金的其他資金構(gòu)成。

工傷保險(xiǎn)基金具有以下特點(diǎn)：①?gòu)?qiáng)制性。工傷保險(xiǎn)費(fèi)是國(guó)家以法律形式規(guī)定，具有繳費(fèi)義務(wù)的單位必須履行繳費(fèi)義務(wù)，否則是一種違法行為，用人單位承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。②共濟(jì)性。用人單位按規(guī)定繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)后，不管該單位是否發(fā)生工傷，發(fā)生多大程度和范圍的工傷，都應(yīng)按照法律規(guī)定由基金支付相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)用人單位工傷保險(xiǎn)費(fèi)使用、工傷發(fā)生率等情況，利用所屬行業(yè)內(nèi)相應(yīng)的費(fèi)率檔次，確定單位繳費(fèi)費(fèi)率。這種具有浮動(dòng)性的費(fèi)率，使工傷發(fā)生多、工傷保險(xiǎn)基金使用率高的單位，繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)多；工傷發(fā)生少、工傷保險(xiǎn)基金使用率低的單位，繳納的工傷保險(xiǎn)費(fèi)少，從而達(dá)到促進(jìn)安全生產(chǎn)的目的。③專(zhuān)用性。在工傷保險(xiǎn)費(fèi)征收時(shí)，不能因?yàn)槔U費(fèi)義務(wù)人的具體情況隨意調(diào)整，實(shí)行專(zhuān)款專(zhuān)用，任何人不得挪用。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)工傷保險(xiǎn)基金管理，對(duì)使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，保證基金的安全。

三、工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定

《工傷保險(xiǎn)條例》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《條例》”）第四十五條規(guī)定，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照法律、法規(guī)的規(guī)定會(huì)同有關(guān)部門(mén)確定工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并公示。然后與工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，旨在明確、明晰兩者之間的權(quán)利義務(wù)，使傷者就醫(yī)，醫(yī)院治療，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)付賬的整個(gè)工傷保險(xiǎn)過(guò)程應(yīng)具體化，便于醫(yī)、保、患三方互相監(jiān)督。有利于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查，控制醫(yī)方的不合理醫(yī)療行為，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，保證工傷職工享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，盡快康復(fù)，重返社會(huì)?，F(xiàn)實(shí)中，雖然簽訂服務(wù)協(xié)議的雙方主體是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用人單位卻是最好的執(zhí)行者。發(fā)生工傷事故后，可以對(duì)受傷勞動(dòng)者進(jìn)行就近救治，如果實(shí)施救治的醫(yī)院不是工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用人單位要及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審批，并且傷者在傷情穩(wěn)定后，要及時(shí)轉(zhuǎn)院至工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)接受治療，否則發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷(xiāo)[1]。

四、工傷保險(xiǎn)基金的支付

《條例》第四十四條規(guī)定了工傷保險(xiǎn)基金的支付方式。①傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼等，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接發(fā)放給工傷職工；②工傷醫(yī)療費(fèi)、康復(fù)性治療費(fèi)等，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議規(guī)定和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。用人單位依法按時(shí)足額繳納工傷保險(xiǎn)，工傷保險(xiǎn)基金對(duì)工傷職工進(jìn)行救濟(jì)是其法定義務(wù)。而實(shí)際用人單位發(fā)生工傷事故后，先由用人單位支付所有就醫(yī)費(fèi)用，如果傷情嚴(yán)重的，要跨度3年～4年才能報(bào)銷(xiāo)。等工傷職工所有的醫(yī)療行為結(jié)束后，用人單位向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。此時(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)已發(fā)生的工傷職工醫(yī)療費(fèi)用、診療、住院等進(jìn)行審核?？词欠穹戏?wù)協(xié)議和工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，對(duì)符合規(guī)定的費(fèi)用及時(shí)撥付給用人單位，對(duì)于不符合工傷保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用不予撥付。本案中的10125.61元醫(yī)療費(fèi)用就屬于不符合規(guī)定費(fèi)用。受傷勞動(dòng)者在危險(xiǎn)和痛苦的情況下被動(dòng)接受搶救和救治，絕大多數(shù)受傷勞動(dòng)者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)和工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況知之甚少，處于弱勢(shì)和被動(dòng)的地位，作為工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)用藥，應(yīng)該明確針對(duì)受傷勞動(dòng)者的傷情，哪些藥品在工傷保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的，哪些不是，哪些藥品有同等效果。當(dāng)然在搶救傷情嚴(yán)重的勞動(dòng)者時(shí)，危急時(shí)刻即使存在超出工傷保險(xiǎn)藥品目錄范圍的情況，用人單位都會(huì)理解并接受。對(duì)受傷勞動(dòng)者惡意要求工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)高價(jià)藥，營(yíng)養(yǎng)藥的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予報(bào)銷(xiāo)，這個(gè)表示支持、贊同。但從本案中的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單中并沒(méi)有受傷勞動(dòng)者的惡意現(xiàn)象，假如醫(yī)療費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，本案中的10125.61元醫(yī)療費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)積極和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，用或不用、怎么用。這樣工傷保險(xiǎn)基金才能得到有效、合理的使用，用人單位按時(shí)足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生工傷事故后，及時(shí)送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)、保、患三者的積極性[2]。

本案中，工傷保險(xiǎn)基金并沒(méi)有流失，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒(méi)有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行有效監(jiān)管，只是做事后的審批，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)扮演了旁觀(guān)者的角色。服務(wù)協(xié)議的雙方主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，用人單位處于服務(wù)協(xié)議關(guān)系之外。只要用人單位正常繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，工傷保險(xiǎn)基金應(yīng)當(dāng)承擔(dān)第一順位的責(zé)任。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不應(yīng)該讓本該由工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給用人單位。與《工傷保險(xiǎn)條例》的宗旨“均衡和減輕用人單位的負(fù)擔(dān)，分散用人單位的風(fēng)險(xiǎn)”相背離。

五、建議

1.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議的工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在用藥過(guò)程中進(jìn)行適時(shí)有效的監(jiān)管，認(rèn)真履行自己的職責(zé)。在確定工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，應(yīng)聽(tīng)取用人單位和職工的心聲，他們是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象，最直接的體驗(yàn)者。

2.醫(yī)、保、患三方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《條例》規(guī)定，工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)自覺(jué)遵守、履行服務(wù)協(xié)議的規(guī)定，不要讓利益凌駕于信任和醫(yī)德之上。

3.用人單位應(yīng)加強(qiáng)工作人員的業(yè)務(wù)能力，熟練掌握、運(yùn)用《工傷保險(xiǎn)條例》，對(duì)本案中的10125.61元醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)按照《條例》第五十三條第四項(xiàng)之規(guī)定，依法提起行政訴訟，維護(hù)企業(yè)和職工的合法權(quán)益。

4.用人單位之所以敢怒不敢言，是因?yàn)榻?jīng)辦機(jī)構(gòu)還負(fù)責(zé)用人單位工傷保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、費(fèi)率的調(diào)整。而用人單位是工傷保險(xiǎn)制度中處于核心地位的主體，工傷保險(xiǎn)工作的好壞，在很大程度上取決于用人單位的表現(xiàn)。

《工傷保險(xiǎn)條例》自2004年1月1日施行以來(lái)，切實(shí)保障了因工作遭受事故傷害的勞動(dòng)者獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，分散了用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)。作為法規(guī)的執(zhí)行者，既要保護(hù)用人單位的繳費(fèi)積極性，合理分散用人單位的風(fēng)險(xiǎn)，也要切實(shí)維護(hù)工傷保險(xiǎn)基金的收支秩序，保證工傷保險(xiǎn)基金安全、完整和合理、有效利用，不要讓用人單位傷人、傷心、傷財(cái)。