臨床藥師主導(dǎo)的中青年2型糖尿病患者管理的效果分析

凌 心 周 玉 黃金岳▲ 韓 楓

1.江蘇省徐州市腫瘤醫(yī)院藥劑科，江蘇徐州 221005；2.江蘇省徐州市腫瘤醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇徐州 221005

2型糖尿病是我國最常見的慢性疾病之一，嚴(yán)重影響了人們的生活健康。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟公布的數(shù)據(jù)顯示，2019年全球糖尿病成人患者已增長至4.63億，并且呈現(xiàn)年輕化趨勢。中青年2型糖尿病患者由于受到特定社會地位與生活環(huán)境的影響，其自我管理意識與血糖控制效果明顯低于中老年患者[1]。有效的自我管理在糖尿病防治中發(fā)揮著重要作用，《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》中強調(diào)要強化對2型糖尿病患者的血糖控制，可降低糖尿病大血管和微血管病變發(fā)生的風(fēng)險[2]。臨床藥師為患者提供用藥宣教、藥物咨詢、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測及健康教育，為醫(yī)務(wù)人員提供藥品建議和咨詢，在團(tuán)隊的治療中發(fā)揮著重要的作用。但目前尚未見臨床藥師主導(dǎo)的針對中青年2型糖尿病患者的管理。因此，本研究通過對中青年2型糖尿病患者進(jìn)行臨床藥師主導(dǎo)的用藥指導(dǎo)和健康教育，以提高患者的治療依從性和治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4～10月在我院內(nèi)分泌科住院的符合條件的中青年2型糖尿病患者116例為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組各58例。其中對照組男31例，女27例，年齡25～59歲，平均（47.3±8.7）歲，糖尿病病程1～16年，平均（6.8±1.1）年，大專及以上學(xué)歷30例，初、高中19例，小學(xué)9例。研究組男33例，女25例，年齡26～59歲，平均（47.9±8.2）歲，糖尿病病程1～15年，平均（6.9±0.8）年，大專及以上學(xué)歷32例，初、高中18例，小學(xué)8例。兩組患者年齡、性別、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過我院醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）中青年年齡參照世界衛(wèi)生組織（WHO）最新劃分標(biāo)準(zhǔn)18～59歲；（2）按照WHO 1999年推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為2型糖尿病[3]；（3）無智力缺陷，精神正常，生活能自理，無交流障礙，有一定的閱讀能力，長期居住本地，擁有智能手機(jī)，自愿接受隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重慢性疾病，如心、肝、腎、肺功能不全及惡性腫瘤者；（2）已確診為其他類型糖尿病者。

1.2 方法

1.2.1 成立由醫(yī)、藥、護(hù)三方組成的2型中青年糖尿病患者健康管理小組 組建一支由1名內(nèi)分泌科主任為組長、1名內(nèi)分泌科護(hù)士長為副組長、1名內(nèi)分泌專科臨床藥師為主導(dǎo)、2名內(nèi)分泌?？谱o(hù)士為健康管理工作人員、2名藥學(xué)實習(xí)生為聯(lián)絡(luò)員、信息采集員的健康管理小組。

1.2.2 具體方法 （1）對照組。實施常規(guī)照護(hù)方法，由主治醫(yī)生確定診療方案，主治醫(yī)生及床位護(hù)士講解疾病相關(guān)知識，并提供常規(guī)照護(hù)。（2）研究組。①臨床藥師搭建微信公眾平臺、建立微信群，為每位入組患者建立健康管理檔案，該平臺可為患者及其家屬提供溝通交流渠道，并定期推送糖尿病相關(guān)知識和自我管理技巧；②內(nèi)分泌?？婆R床藥師對科室護(hù)士展開糖尿病用藥知識相關(guān)培訓(xùn)，提高護(hù)士的專業(yè)知識和健康教育水平；③每周定期由護(hù)士長組織形式多樣、有特色的健康知識科普講座，為中青年2型糖尿病患者提供糖尿病用藥知識、不良反應(yīng)監(jiān)測、飲食運動注意事項、減重目標(biāo)和計劃、并發(fā)癥預(yù)防等相關(guān)內(nèi)容，并予以心理社會支持，強化其糾正不良生活方式，構(gòu)建健康行為，增強自我管理與保健意識；④內(nèi)分泌?？婆R床藥師全程參與患者用藥方案的制定，患者首次入院后通過查房、查看病歷，了解患者病情，進(jìn)行藥學(xué)查房、藥物重整、醫(yī)囑審核，獲得患者最佳藥物治療方案，患者出現(xiàn)病情變化或藥物變更時，協(xié)助醫(yī)師及時調(diào)整治療方案，以求獲得最佳治療效果；⑤針對不同人群開展微信、短信及電話隨訪，了解患者近期飲食、運動、用藥效果，評估患者血糖自我監(jiān)測頻次及血糖水平，每季度協(xié)助患者預(yù)約專家門診，進(jìn)行面對面指導(dǎo)，并督促復(fù)查糖尿病相關(guān)指標(biāo)。將隨訪內(nèi)容記錄于個人健康檔案中，并告知患者注意事項及隨診時間。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

本研究在入組前、干預(yù)后6個月，對患者的糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、出院后低血糖事件發(fā)生次數(shù)、糖尿病自我管理行為進(jìn)行調(diào)查。HbA1c水平反映患者近2～3個月的平均血糖水平，常用于評價患者近期血糖控制情況，HbA1c的正常范圍為4%～6%，對于2型糖尿病患者，指南[2]推薦HbA1c應(yīng)控制在7%以下。BMI正常范圍為18.5～23.9kg/m2，對于2型糖尿病患者，指南[2]推薦應(yīng)控制在24.0kg/m2以下。糖尿病患者低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖水平≤3.9mmol/L。糖尿病自我管理行為量表（the summary of diabetes self-care activities measure，SDSCA）由美國學(xué)者Toobert等[4]修訂，用于評價過去一周糖尿病患者的自我管理行為。該量表共11個項目，分別為飲食（2個項目）、特殊飲食（2個項目）、鍛煉（2個項目）、血糖監(jiān)測（2個項目）、遵醫(yī)囑服藥（1個項目）和足部護(hù)理（2個項目）。SDSCA在國際上廣泛應(yīng)用，華麗等[5]于2009年檢測中文版SDSCA，各條目重測信度在0.425～0.774，內(nèi)部一致性系數(shù)在0.829～0.913。重測信度在0.418～0.714，內(nèi)部一致性系數(shù)在0.889～0.903。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將數(shù)據(jù)錄入Excel，應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料滿足正態(tài)分布以（）表示，組間各指標(biāo)差異比較采用t檢驗，同組干預(yù)前后的差異比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以[n（%）]表示，兩樣本間差異的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后HbA1c、BMI比較

干預(yù)前兩組HbA1c及BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個月后研究組HbA1c及BMI明顯降低，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1～2。

2.2 兩組患者出院6個月內(nèi)低血糖事件發(fā)生次數(shù)比較

對兩組患者出院6個月內(nèi)發(fā)生的低血糖次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計，對照組發(fā)生低血糖5例（8.6%），研究組無患者出現(xiàn)低血糖，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.225，P=0.022＜0.05）。

表1 兩組患者干預(yù)前后HbA1c的比較（±s，%）

表1 兩組患者干預(yù)前后HbA1c的比較（±s，%）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對照組58 9.76±1.61 7.92±1.19 7.014 ＜0.001研究組58 9.83±1.55 7.37±1.42 8.884 ＜0.001 t 0.215 2.265 P 0.830 0.025

表2 兩組患者干預(yù)前后BMI比較（±s，kg/m2）

表2 兩組患者干預(yù)前后BMI比較（±s，kg/m2）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對照組 58 25.39±3.28 25.11±3.46 0.439 0.661研究組 58 25.63±3.23 23.62±3.76 3.094 0.002 t 0.405 2.227 P 0.687 0.028

2.3 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為各維度得分情況比較

干預(yù)前，兩組患者在飲食控制、特殊飲食、鍛煉、血糖監(jiān)測、遵醫(yī)囑服藥、足部護(hù)理方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個月后研究組在飲食控制、特殊飲食、鍛煉、血糖監(jiān)測、遵醫(yī)囑服藥方面有改善，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組足部護(hù)理比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)6個月后對照組在飲食控制方面有改善，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)6個月后研究組在飲食控制、特殊飲食、鍛煉、血糖監(jiān)測、遵醫(yī)囑服藥方面有改善，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為各維度得分情況比較（±s，分）

表3 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為各維度得分情況比較（±s，分）

項目 對照組（n=58） 研究組（n=58） t P飲食控制 干預(yù)前 9.49±1.41 9.20±1.34 1.126 ＞0.05干預(yù)后 10.00±1.23 11.78±1.60 6.750 ＜0.05 t 0.105 0.181 P 0.040 ＜0.05特殊飲食 干預(yù)前 8.56±1.33 8.77±1.29 0.889 ＞0.05干預(yù)后 8.99±1.24 9.58±1.42 2.507 ＜0.05 t 0.366 0.946 P＞0.05 0.001鍛煉 干預(yù)前 8.68±1.48 8.56±1.34 0.436 ＞0.05干預(yù)后 8.88±1.14 9.79±1.22 3.984 ＜0.05 t 0.029 0.985 P＞0.05 ＜0.05血糖監(jiān)測 干預(yù)前 8.84±1.13 8.70±1.28 0.635 ＞0.05干預(yù)后 9.11±1.25 10.47±1.48 4.968 ＜0.05 t 0.122 0.336 P＞0.05 ＜0.05遵醫(yī)囑服藥 干預(yù)前 5.89±1.42 5.94±1.34 0.190 ＞0.05干預(yù)后 6.18±1.38 6.78±1.63 2.121 ＜0.05 t 0.933 0.523 P＞0.05 ＜0.05足部護(hù)理 干預(yù)前 5.54±1.27 5.58±1.22 0.181 ＞0.05干預(yù)后 5.86±1.35 5.60±1.38 1.066 ＞0.05 t 0.588 0.874 P＞0.05 ＞0.05

3 討論

隨著人們生活方式的改變，2型糖尿病出現(xiàn)年輕化趨勢[6]。相關(guān)研究表明[7]，中青年糖尿病患者處于工作學(xué)習(xí)的繁忙階段，背負(fù)重要的家庭、社會責(zé)任，缺乏對糖尿病的充分認(rèn)識，自我管理行為較中老年患者差，致使其對疾病不重視、遵醫(yī)行為不佳、血糖達(dá)標(biāo)不理想，并常伴有高血壓、血脂異常、體重超標(biāo)等異常情況，長此以往致使中青年糖尿病患者并發(fā)癥提前發(fā)生，帶來嚴(yán)重的社會負(fù)擔(dān)。

臨床藥師主導(dǎo)的中青年2型糖尿病患者管理，可有效降低患者的HbAlC、減少低血糖事件發(fā)生。?？婆R床藥師受過專業(yè)教育與培訓(xùn)，融入到健康管理團(tuán)隊，可優(yōu)化患者藥物治療方案、提高用藥安全性、改善患者治療結(jié)局，提供延續(xù)性的安全照護(hù)[8-10]。本研究中，臨床藥師對患者在住院期間的治療藥物進(jìn)行醫(yī)囑審核，給予患者用藥教育，提高了患者用藥依從性，減少了藥物使用錯誤，提高了藥物的療效。通過6個月的干預(yù)，降低了研究組患者的HbA1c水平、減少了低血糖事件發(fā)生次數(shù)，保障了患者出院后的治療有效性、延續(xù)性和安全性。

臨床藥師主導(dǎo)的中青年2型糖尿病患者管理，可有效提高患者的自我管理能力。糖尿病的控制不單單是傳統(tǒng)意義上的治療而是系統(tǒng)的管理。糖尿病的自我管理教育可促進(jìn)患者不斷了解和掌握疾病管理所需要的知識和技能[11-12]。接受糖尿病自我管理教育的患者，血糖控制明顯優(yōu)于未接受教育的患者[13]。研究表明[14]，中青年2型糖尿病患者由于自身特殊的社會學(xué)特點，對自我疾病認(rèn)知不全面、自我管理行為不佳，而2型糖尿病屬于慢性終身性疾病，為延長中青年患者的生存時間、減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量，需長期、系統(tǒng)、嚴(yán)格的糖尿病自我管理。本研究通過開展多種形式的健康知識講座，實行門診、微信、短信隨訪，及時了解患者的自我管理動態(tài)，臨床藥師提供必要的藥學(xué)知識和自我管理知識，提高了患者在飲食、運動、自我血糖監(jiān)測和遵醫(yī)囑用藥方面的自我管理行為，但在足部護(hù)理方面的自我管理水平較低，這與尉穎等[15]研究結(jié)果一致，考慮與患者病程較短、足部并發(fā)癥發(fā)生率低有關(guān)。提示在今后的工作中，藥師要加強健康教育，尤其是提高中青年2型糖尿病患者足部護(hù)理意識，預(yù)防糖尿病足等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，臨床藥師的干預(yù)可降低中青年2型糖尿病患者的血糖、減少低血糖不良事件發(fā)生的次數(shù)，提高患者的自我管理能力。臨床藥師通過藥學(xué)查房、醫(yī)囑審核、協(xié)助醫(yī)師制定治療方案，開展多種形式的健康教育，提高了中青年2型糖尿病患者的用藥依從性及自我管理水平，值得臨床推廣。但因本研究存在選擇性偏倚，加之納入病例有限，故本研究結(jié)論有待在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上，選擇更高級別的證據(jù)論證，進(jìn)而獲得可靠結(jié)論。