剖宮產(chǎn)術后陰道分娩規(guī)范化管理模式研究

柏 智 喬 潔 楊 茗 陳敏紅 龍大堅 紀艷潔

廣東省東莞市東南部中心醫(yī)院產(chǎn)科，廣東東莞 523710

剖宮產(chǎn)手術在世界范圍是一個普及的手術。世界衛(wèi)生組織對剖宮產(chǎn)率設置的警戒線為15%，目前，美英等國的剖宮產(chǎn)率均在警戒線以下，日本僅為7%。而中國的總剖宮產(chǎn)率為46.5%，剖宮產(chǎn)率超過世界警戒線3倍多，已成為世界第一[1]。臨床研究表明[2]，隨著近年來臨床剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠者也隨之增加，是選擇陰道分娩還是二次剖宮產(chǎn)（ERCS）終止妊娠，成為困擾產(chǎn)科醫(yī)師的難題之一。規(guī)范化管理模式的實施，能夠提高剖宮產(chǎn)術后陰道分娩的成功率，減少不良結(jié)局的發(fā)生，保證瘢痕子宮孕婦的安全，但是剖宮產(chǎn)術后陰道分娩規(guī)范化管理模式研究較少[3]。因此，本研究以剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩孕婦作為對象開展研究，探討剖宮產(chǎn)術后陰道分娩規(guī)范化管理模式實施的可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月～2020年2月剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩孕婦70例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組35例，年齡27～42歲，平均（34.1±3.6）歲；孕齡38～41周，平均（39.31±1.14）周。觀察組35例，年齡26～43歲，平 均（34.2±3.6）歲；孕 齡37～41周，平 均（39.29±1.15）周。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）瘢痕子宮孕婦既往有一次子宮手術史；（2）前一次手術后患者恢復良好，本次分娩距前次手術時間≥2年以上；（3）具備陰道分娩條件。

排除標準：（1）合并精神異常、器質(zhì)性疾病或伴有子宮破裂史或其他術式者；（2）凝血功能異常、認知功能異?；驉盒阅[瘤者；（3）孕婦及家屬了解陰道試產(chǎn)和再次剖宮產(chǎn)的利弊，拒絕陰道試產(chǎn)。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)的管理模式。告知孕婦及家屬再次妊娠陰道分娩的風險，可能發(fā)生的情況，同時對孕婦陰道試產(chǎn)指征進行評估。

觀察組在對照組基礎上實施規(guī)范化管理模式。根據(jù)2010年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學院、2007年英國皇家婦產(chǎn)科學院及2005年加拿大婦產(chǎn)科學會發(fā)布的剖宮產(chǎn)術后陰道分娩的指南并結(jié)合我國的情況制定管理規(guī)范[4-5]。采取“評估貫穿始終原則”包括建立孕婦保健手冊開始即進行評估，中孕、晚孕、臨床及分娩整個過程均需要評估，至少評估5次。孕婦懷孕11周即建立孕產(chǎn)婦保健手冊，隨后進入瘢痕子宮?？崎T診，該門診由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師擔任，對孕婦進行健康宣教，對瘢痕子宮孕婦進行講解，告知孕婦可以進行陰道試產(chǎn)分娩，講解陰道分娩的好處，評估孕婦及家屬的心理狀態(tài)，根據(jù)孕婦及家屬的心理狀態(tài)給予適當?shù)氖鑼?，多與孕婦進行溝通交流，給予孕婦飲食指導，告知孕婦每次產(chǎn)檢均需到瘢痕子宮?？崎T診進行產(chǎn)檢。建冊后即進行第一次評估，詢問孕婦的手術原因、手術時間、手術地點、宮口開大程度、距離本次妊娠時間、切口愈合情況以及手術記錄情況；妊娠30周時進行第二次評估，進行營養(yǎng)及體重管理，治療妊娠并發(fā)癥及合并癥，通過超聲檢查評估瘢痕情況及分娩禁忌證，于妊娠36周進行第三次評估并確定分娩方式。37～41周進行第四次評估，分別對產(chǎn)道情況、胎兒的大小、胎心監(jiān)測情況；臨產(chǎn)后，住院并進行第5次評估，進行常規(guī)檢查，采用胎兒監(jiān)護儀在整個分娩過程中進行持續(xù)胎心及宮縮監(jiān)護，嚴密監(jiān)測子宮收縮情況，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)師[6]。制訂應急預案，如有先兆子宮破裂或胎兒窘迫等現(xiàn)象出現(xiàn)，立即實施緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.4 觀察指標及評價標準

（1）分娩結(jié)局。記錄兩組總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、住院天數(shù)、新生兒5min Apgar評分[Apgar評分從肌張力、脈搏、皺眉動作即對刺激的反應、外貌（膚色）、呼吸進行評估。胎兒娩出后分別從皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動、反射五項體征進行評分，該評分合計總分10分，8～10分屬于正常新生兒；4～7分為輕度窒息，需要清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施；0～3分為重度窒息，缺氧嚴重需要緊急搶救，行直視下喉鏡氣管插管并給氧[7]]及新生兒轉(zhuǎn)科情況。（2）管理滿意度。采用醫(yī)院自擬滿意度調(diào)查問卷分別從管理方法、管理效果、管理形式、管理內(nèi)容及服務態(tài)度滿意度進行調(diào)查，每項總分100分，≥90分為滿意，醫(yī)院自擬剖宮產(chǎn)術后陰道分娩規(guī)范化管理滿意度調(diào)查問卷，內(nèi)部一致性信度（Cronbach'sα系數(shù)）為0.857，問卷在不同測驗時間上具有良好的穩(wěn)定性。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對本研究數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦分娩結(jié)局比較

兩組住院時間、新生兒5min Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組總產(chǎn)程短于對照組，產(chǎn)后出血量少于對照組（P＜0.05）；觀察組轉(zhuǎn)生新生兒科率低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組孕婦分娩結(jié)局比較

2.2 兩組管理滿意度比較

觀察組管理后管理方法、管理效果、管理形式、管理內(nèi)容及服務態(tài)度滿意度均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組管理滿意度比較[n（%）]

3 討論

根據(jù)國家統(tǒng)計局資料，2009年中國大陸地區(qū)出生人口量1615萬人，剖宮產(chǎn)率接近50%，世界衛(wèi)生組織報告，在2007年10月～2008年5月中國的剖宮產(chǎn)率高達46.2%，遠高于世界衛(wèi)生組織推薦15%的上限，意味著接近一半的孕婦最終需要剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率的升高必然導致產(chǎn)科醫(yī)師的工作量加大、產(chǎn)婦住院時間及產(chǎn)后康復時間的延長及治療費用的增加，這已經(jīng)成為社會熱點問題，更引起國際社會的關注。2010年中國婦幼保健協(xié)會啟動了“促進自然分娩，保障母嬰安全”項目，從國家層面進行干預，降低剖宮產(chǎn)率、減少不必要的剖宮產(chǎn)，近兩年已被逐步提上日程[8]。

瘢痕子宮指剖宮產(chǎn)手術或肌壁間肌瘤剝除術后的子宮，瘢痕子宮對再次妊娠的孕期和分娩及產(chǎn)后具有較大的影響。近年來，剖宮產(chǎn)術后陰道分娩規(guī)范化管理模式在剖宮產(chǎn)術后陰道分娩孕婦中得到應用，且效果理想[9]。本研究中，兩組住院時間、新生兒5min Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組總產(chǎn)程短于對照組，產(chǎn)后出血量少于對照組（P＜0.05）；觀察組轉(zhuǎn)生新生兒科率低于對照組（P＜0.05），說明規(guī)范化管理能夠縮短產(chǎn)程，加快孕婦生產(chǎn)進程。全國各級醫(yī)院中，在多種原因作用下，95%以上的瘢痕子宮孕婦都再次選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，瘢痕子宮成為剖宮產(chǎn)的第二位原因，國外的大量數(shù)據(jù)顯示剖宮產(chǎn)術后陰道試產(chǎn)率很高，嚴重的母嬰并發(fā)癥發(fā)生率極低，且是降低剖宮產(chǎn)率的有效措施[10-11]。通過實施剖宮產(chǎn)術后陰道分娩規(guī)范化管理模式，對瘢痕子宮孕婦進行試產(chǎn)，并對剖宮產(chǎn)的遠期、近期的優(yōu)缺點進行全面總結(jié)，以此來提高試產(chǎn)成功率、分娩率，減少中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，該管理模式具有廣泛的市場前景和良好的經(jīng)濟社會效益[12]。臨床研究表明[13]，當產(chǎn)科醫(yī)師首診瘢痕子宮孕婦后，常常先入為主的理念是“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”，未進行產(chǎn)前評估，導致絕大多數(shù)孕婦選擇ERCS，造成醫(yī)療資源的浪費和患者經(jīng)濟負擔增加，僅有部分不規(guī)律產(chǎn)檢和入院后來不及手術的孕婦陰道分娩而“幸免”手術。通過實施剖宮產(chǎn)術后陰道分娩規(guī)范化管理模式能夠明顯降低剖宮產(chǎn)率，讓瘢痕子宮孕婦在嚴密監(jiān)測下進行陰道試產(chǎn)，能夠降低母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率。既往研究表明[14]，對于有剖宮產(chǎn)史的孕婦再次妊娠時，通過咨詢和同意后，進行陰道試產(chǎn)，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行系統(tǒng)評估，并加強產(chǎn)時、產(chǎn)后的監(jiān)護，及早識別異常，最大程度上減少母嬰不良預后。據(jù)相關資料表明，總體瘢痕子宮陰道分娩率從實施規(guī)范化管理模式前的17.2%提高到27.0%，近些年只有一次剖宮產(chǎn)手術史，經(jīng)過規(guī)范化管理，結(jié)果顯示再次陰道分娩成功率為72.5%，且嚴重并發(fā)癥罕見。本研究觀察組管理后管理方法、管理效果、管理形式、管理內(nèi)容及服務態(tài)度滿意度均高于對照組（P＜0.05），說明剖宮產(chǎn)術后再次陰道分娩需要規(guī)范化管理，經(jīng)過規(guī)范化管理后，妊娠結(jié)局更好。剖宮產(chǎn)術后陰道分娩規(guī)范化管理模式根據(jù)循證證據(jù)并結(jié)合我國的國情制定管理規(guī)范，從備孕-產(chǎn)前-產(chǎn)時-產(chǎn)后進行監(jiān)測和評估，規(guī)范產(chǎn)程支持和干預，及早識別子宮破裂的發(fā)生并做好急診剖宮產(chǎn)的準備[15]。

綜上所述，通過規(guī)范化管理模式的實施可以改善剖宮產(chǎn)術后陰道分娩結(jié)局，規(guī)范醫(yī)生的診療活動，降低剖宮產(chǎn)率，降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，減少母嬰并發(fā)癥，降低住院費用，保障母嬰安全，值得推廣應用。