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    血清抗黑素瘤分化相關(guān)基因5抗體與抗組氨酰tRNA合成酶抗體檢測(cè)在特發(fā)性炎性肌病中的比較

    2020-11-21 09:28:06吳燕芳陳志涵
    中國醫(yī)藥科學(xué) 2020年19期
    關(guān)鍵詞:變影肌炎亞急性

    吳燕芳 高 飛 陳志涵 林 禾

    福建省立醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,福建福州 350001

    特發(fā)性炎性肌病(idiopathic inflammatorv myopathies,IIM)是一組橫紋肌受累為主的自身免疫性疾病,多發(fā)性肌炎(PM)/皮肌炎(DM)是其最常見的臨床類型,臨床無肌病性皮肌炎(CADM)是DM的常見亞型。PM/DM除了四肢近端肌無力和皮膚表現(xiàn)外,還可發(fā)生其他臟器受累,其中以間質(zhì)性肺炎(ILD)最常見,具有發(fā)生率高、病死率高、預(yù)后差的特點(diǎn),也是臨床醫(yī)生治療的難點(diǎn)。

    以往認(rèn)為抗組氨酰tRNA合成酶(Jo-1)抗體為PM/DM特異性抗體,陽性率高且與ILD關(guān)系密切。伴隨著免疫學(xué)的進(jìn)展,抗黑素瘤分化相關(guān)基因5抗體(抗MDA5抗體),又稱為抗CAMD-140抗體,是最近幾年公認(rèn)的新型肌炎特異性抗體(MSA),由日本學(xué)者Sato等[1]首次發(fā)現(xiàn),也與ILD關(guān)系密切。但是目前國內(nèi)關(guān)于這兩種抗體相關(guān)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、肺部HRCT特點(diǎn)及預(yù)后情況的差異比較報(bào)道不多。本研究對(duì)兩組患者的相關(guān)臨床資料進(jìn)行比較,以提高對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2017年1月~2019年12月我院收治的110例IIM患者臨床資料,其中男32例,女78例,年齡13~82歲,平均(51±14)歲,病程0.5~108個(gè)月,平均(25.0±4.3)個(gè)月,隨訪中位時(shí)間12.5個(gè)月,最長36個(gè)月,最短1個(gè)月,PM/DM患者均符合Bohan等[2]關(guān)于IIM的診斷標(biāo)準(zhǔn);CADM患者符合Euwer等[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有入選病例排除其他風(fēng)濕病。PM/DM合并ILD患者58例。ILD的診斷參照2013年美國胸科協(xié)會(huì)/歐洲呼吸協(xié)會(huì)(ATS/ERS)標(biāo)準(zhǔn)[4]。ILD起病方式分為急性:從癥狀出現(xiàn)到病情進(jìn)展惡化不超過1個(gè)月;亞急性為1~3個(gè)月;慢性為>3個(gè)月。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),研究對(duì)象均簽署知情同意書。

    1.2 抗體檢測(cè)

    收集PM/DM患者、非IIM的結(jié)締組織?。–TD)患者空腹血清標(biāo)本,用Eppendorf管分裝后,儲(chǔ)存于-80℃冰箱??筂DA5抗體及抗Jo-1抗體使用德國歐蒙公司肌炎抗體免疫印跡法試劑盒進(jìn)行檢測(cè),按照說明書嚴(yán)格操作。結(jié)果判讀:陽性(++)及強(qiáng)陽性(+++)判為陽性,陰性及弱陽性(+)判為陰性。

    1.3 PM/DM-ILD影像學(xué)特征

    有2名放射科醫(yī)師進(jìn)行閱片,根據(jù)Fleischner協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],包括網(wǎng)格影、磨玻璃影、實(shí)變影、牽拉性支氣管擴(kuò)張、蜂窩征、胸腔積液。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    MDA5組ILD起病急,其中17例呈急性/亞急性,9例呈慢性;Jo-1組起病緩慢,2例呈急性/亞急性,13例呈慢性,MDA5組患者急性/亞急性ILD的發(fā)生率明顯高于抗Jo-1組(65.4% vs.13.3%,χ2=10.360,P<0.05),見表4。MDA5組患者3個(gè)月生存率低于Jo-1組(69.2% vs. 94.1%,χ2=3.850,P<0.05),見圖1。

    具有拮抗作用的放線菌主要有鏈霉屬和絲狀放線菌,已應(yīng)用于芒果、香蕉、柑桔等水果的采后病害防治中。如鐘敏等[8]發(fā)現(xiàn)鏈霉菌702發(fā)酵液能抑制有害菌在蘋果、梨、獼猴桃、甜瓜表面的生長,減慢水分蒸發(fā),對(duì)這些水果有較好的防腐保鮮效果。

    2 結(jié)果

    2.1 IIM患者抗MDA5抗體和抗Jo-1抗體的檢出率

    MDA5組患者死亡人數(shù)多,將MDA5組分為死亡組及存活組進(jìn)行臨床特點(diǎn)分析,發(fā)現(xiàn)死亡組患者男性比例(50.0% vs. 5.6%,χ2=7.040)、聲嘶(62.5%vs. 11.1%,χ2=7.430)、惡性腫瘤(25.0% vs. 0,χ2=4.870)及感染(100.0% vs. 16.7%,χ2=13.480)的發(fā)生率較生存者高,發(fā)病時(shí)間短[(1.4±0.5)個(gè)月vs.(6.5±5.5)個(gè)月,t=2.520](P<0.05),提示男性患者、發(fā)病時(shí)間短、聲嘶、惡性腫瘤及感染可能是患者死亡的危險(xiǎn)因素,見表5。

    已知式(7)中Y服從歸一化復(fù)Wishart分布,則x服從尺度參數(shù)為d,形狀參數(shù)為Ld的Gamma分布[16]:

    表1 血清中抗MDA5抗體及抗Jo-1抗體陽性率比較[n(%)]

    2.2 臨床資料分析

    將26例抗MDA5抗體患者和17例抗Jo-1抗體患者分為MDA5組及Jo-1組,比較兩組患者臨床特征的差異,見表2。與Jo-1組相比,MDA5組患者向陽征發(fā)生率(69.2% vs. 11.8%,χ2=11.900)及Gottron征 發(fā) 生 率(80.7% vs. 17.6%,χ2=14.470)均明顯增高(P<0.05);而肌無力發(fā)生率(15.3% vs.70.6%,χ2=16.690)、肌 酸 激 酶(CK)[(110.0±26.7)U/L vs.(1720.0±774.4)U/L,t=2.080]水平均明顯降低(P<0.05),而其他指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.3 肺部影像學(xué)特征分析

    兩組患者肺部HRCT的主要征象為網(wǎng)格影、磨玻璃影、實(shí)變影,見表3。抗MDA5組胸腔積液發(fā)生率低于抗Jo-1組(23.1% vs. 53.3%,χ2=3.870,P<0.05),而在網(wǎng)格影、磨玻璃影、實(shí)變影、牽拉性支氣管擴(kuò)張、蜂窩征方面,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

    2.4 ILD起病方式及預(yù)后的比較

    運(yùn)用Graphpad 5.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以()表示,采用t檢驗(yàn),非正態(tài)分布計(jì)量資料用M(Min-Max)表示,采用Mann-Wittnev U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn)。生存率比較使用Kaplan-Meier法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    表2 MDA5組和Jo-1組患者臨床資料分析

    表3 MDA5組和Jo-1組患者肺部影像學(xué)特征[n(%)]

    表4 抗MDA5抗體和抗Jo-1抗體患者ILD起病方式比較[n(%)]

    2.5 MDA5組患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素

    在110例IIM患者中,IIM-ILD患者抗MDA5抗體陽性率明顯高于抗Jo-1抗體(44.8% vs. 25.8%,χ2=4.570,P<0.05)。IIM患者兩種抗體陽性率(23.6%vs. 15.5%)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    圖1 MDA5組患者生存率低于Jo-1組

    表5 MDA5陽性患者存活組和死亡組臨床分析

    3 討論

    關(guān)于抗MDA5抗體肺部HRCT特征,目前國內(nèi)尚未有相應(yīng)報(bào)道,本研究抗MDA5抗體患者肺部HRCT的主要征象為網(wǎng)格影、磨玻璃影、實(shí)變影、牽拉性支氣管擴(kuò)張,胸腔積液少見,僅1例出現(xiàn)胸膜下少量蜂窩征。與Jo-1組相比,MDA5組胸腔積液的發(fā)生率低,而網(wǎng)格影、磨玻璃影、實(shí)變影、牽拉性支氣管擴(kuò)張、蜂窩征發(fā)生率兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國外文獻(xiàn)報(bào)道[12],12例抗MDA5抗體DM-ILD患者肺部HRCT以磨玻璃影、實(shí)變影為主,未出現(xiàn)網(wǎng)格影及蜂窩征表現(xiàn)。這與本研究的結(jié)果稍有不同,可能是因?yàn)榧{入研究的病例數(shù)較少,有待于未來的進(jìn)一步觀察。

    間質(zhì)性肺疾病是IIM最常見的臟器損害,也是其主要的死亡原因之一,IIM合并間質(zhì)性肺疾病臨床病理學(xué)特征及預(yù)后的差異與IIM的臨床亞型和肌炎特異性自身抗體的不同密切相關(guān),尤其是CADM-ILD進(jìn)展更迅速,治療難度更高。據(jù)報(bào)道,約50%的CADM-ILD患者在發(fā)病早期死亡[6]。目前國內(nèi)很多醫(yī)院對(duì)肌炎抗體檢查局限于抗Jo-1抗體,因其是最早發(fā)現(xiàn)的抗氨酰合成酶(ARS)抗體,被認(rèn)為是抗氨酰合成酶的代表,ILD發(fā)生率高達(dá)90%~100%,且常與慢性ILD或復(fù)發(fā)性ILD相關(guān)[7]。本 研 究110例PM/DM患者的17例抗Jo-1抗體陽性,15例患者合并ILD,其中13例為慢性起病,Jo-1組患者ILD的發(fā)生率為88.2%,與文獻(xiàn)相符合[8]。隨著免疫學(xué)技術(shù)進(jìn)展,發(fā)現(xiàn)多種肌炎特異性抗體,抗MDA5抗體是最近幾年公認(rèn)的MSA,主要為皮肌炎特異性抗體,容易并發(fā)ILD,特別是快速進(jìn)展型ILD(RPILD),預(yù)后差,6個(gè)月死亡率超過50%[8-9]。本研究抗MDA5抗體陽性患者,ILD發(fā)生率為100%,極易出現(xiàn)急性/亞急性ILD(65.4%),病情重,進(jìn)展迅速,病死率高,發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)死亡8例,死亡率高達(dá)30.8%,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。但抗MDA5抗體陽性患者易發(fā)生RP-ILD的機(jī)制目前尚未明確。有學(xué)者認(rèn)為,抗MDA5抗體陽性患者通過異常的中性粒細(xì)胞胞外陷阱形成及與B細(xì)胞活化因子相關(guān)的α干擾素過量產(chǎn)生激活參與ILD的發(fā)生。另有部分研究表明,MDA5是識(shí)別病毒感染的胞內(nèi)識(shí)別受體,參與抗病毒的固有免疫應(yīng)答,包括Ⅰ型干擾素的產(chǎn)生。病毒感染促發(fā)了自身免疫反應(yīng),可能誘發(fā)肺內(nèi)炎癥“瀑布反應(yīng)”,導(dǎo)致在原有ILD基礎(chǔ)上急性加重。MDA5組患者3個(gè)月病死率雖高于抗Jo-1組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與觀察病例較少有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道指出,ESR、CRP是急性/亞急性ILD的危險(xiǎn)因素[10-11],但本研究結(jié)果顯示兩組間ESR、CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮存在兩點(diǎn)原因:(1)兩組患者發(fā)生ILD比例均高;(2)病例數(shù)量較少。這些指標(biāo)有待于在后續(xù)研究中收集更多患者資料加以分析。

    機(jī)器人技術(shù)是近代自動(dòng)控制領(lǐng)域中出現(xiàn)的一種基于電子技術(shù)、計(jì)算機(jī)編程技術(shù)、人工智能技術(shù)、模式識(shí)別的一項(xiàng)新技術(shù),并成為現(xiàn)代機(jī)械制造領(lǐng)域中的重要組成部分,能顯著提高勞動(dòng)生產(chǎn)率與自動(dòng)化程度[1].

    G是當(dāng)前像素值,W和H分別是圖像的寬和高,由于圖像經(jīng)過了二值化,故圖像中只存在0或者255兩個(gè)值,利用其作為標(biāo)志,當(dāng)合并符合約束條件的種子后,將其像素設(shè)置為0.最后,當(dāng)圖像中僅存在全為0的像素時(shí),算法終止.以圖5為例,其分割后效果如圖6所示.

    抗MDA5抗體相關(guān)的DM或者CADM,急性/亞急性ILD的發(fā)病率高,病死率高,建議給予強(qiáng)化治療[13],疾病早期積極給予大劑量糖皮質(zhì)激素甚至是丙種球蛋白沖擊治療,并在激素治療的基礎(chǔ)上給予環(huán)磷酰胺、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(環(huán)孢素或他克莫司)治療。但是,這類患者總體治療效果較差,預(yù)后不良。本研究死亡的8例抗MDA5抗體陽性合并ILD患者,治療過程均應(yīng)用了大劑量激素、丙種球蛋白沖擊以及環(huán)磷酰胺或環(huán)孢素,并未扭轉(zhuǎn)病情的急劇惡化。對(duì)于常規(guī)治療失敗的患者,生物制劑治療可能取得較好的效果,如利妥昔單抗[14]、巴利昔單抗[15]、托法替布[16-17]均有報(bào)道對(duì)于難治性ILD有治療效果。本研究積極應(yīng)用激素、免疫抑制劑及生物制劑的同時(shí),也伴隨著一些不良事件,特別是感染,臨床應(yīng)該重點(diǎn)關(guān)注的。

    本研究兩種抗體檢測(cè)屬于半定量,未能確切判定其與病情嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)性;其次本研究的樣本量較少,且治療前后抗體水平變化未被評(píng)估,最后除了評(píng)估肺部HRCT特點(diǎn)外,肺功能、肺活檢病理與抗體關(guān)系未被評(píng)估。這些結(jié)果有待于今后的研究進(jìn)一步分析探討。

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