719例角膜移植術(shù)角膜病分類及手術(shù)方式的回顧性分析*

宋亞芹， 江夢琳， 譚詠耀， 王 瑋， 徐玲娟， 胡維琨， 李貴剛， 周雄武△

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院眼科，武漢 430030 2湖北省襄陽市襄州區(qū)人民醫(yī)院眼科，襄陽 441100

角膜病是全球第2位的可治療性致盲眼病，全球現(xiàn)有雙眼角膜盲患者約800萬，其中150萬為兒童，且發(fā)展中國家發(fā)病率遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家[1]。同種異體角膜移植術(shù)采用遺體捐獻(xiàn)的人類健康角膜取代病變角膜組織，是治療角膜盲的有效手段，也是目前開展最廣泛的人類組織移植手術(shù)。根據(jù)手術(shù)方式的不同，可以分為穿透性角膜移植術(shù)(penetrating keratoplasty，PKP)、板層角膜移植術(shù)(lamellar keratoplasty，LKP)及角膜內(nèi)皮移植術(shù)(endothelial keratoplasty，EK)[2-4]。自Zirm[5]于1906年報(bào)道了首例同種異體穿透性角膜移植成功病例以來，角膜移植術(shù)在手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方式方面均已獲得了重大發(fā)展。近年來，由于供體角膜來源的改善和眼庫技術(shù)、顯微手術(shù)和縫線材料的進(jìn)步，以及皮質(zhì)類固醇滴眼液和免疫抑制劑滴眼液的出現(xiàn)，角膜移植技術(shù)推廣普及，同種異體角膜移植數(shù)量明顯增加，但是存在地區(qū)發(fā)展不均衡等問題[6]。做好不同地區(qū)角膜病的統(tǒng)計(jì)分析，可以為醫(yī)院及衛(wèi)生管理部門提供真實(shí)可靠的流行病學(xué)信息，為制定防治角膜盲的政策提供科學(xué)依據(jù)。因此本研究回顧性分析了華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院2014年至2018年共5年間角膜移植手術(shù)患者的情況，并與國內(nèi)外研究進(jìn)展進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料

對2014年1月～2018年12月在同濟(jì)醫(yī)院接受角膜移植術(shù)的患者住院病歷資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要內(nèi)容包括患者年齡、性別、診斷、手術(shù)方式。患者的原發(fā)角膜疾病統(tǒng)計(jì)以病案首頁記載的出院時第一診斷為準(zhǔn)，每個患者每項(xiàng)只統(tǒng)計(jì)1次。所有患者角膜供體來源于武漢市紅十字會眼庫[7]。角膜病分類主要包括7類：感染性角膜炎、角膜白斑、圓錐角膜、大泡性角膜病變、角膜皮樣瘤、角膜變性與營養(yǎng)不良及其他(包括化學(xué)傷、熱燒傷及角膜移植術(shù)后植片混濁)。手術(shù)方式分為3類：穿透性角膜移植、板層角膜移植和角膜內(nèi)皮移植。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 年齡分布

患者年齡平均(44.49±1.70)歲，其中518例(72%)在18～65歲之間，分布最為集中(圖1)。

圖1 719例角膜移植患者年齡分布Fig.1 Age distribution of 719 patients with corneal transplantation

2.2 性別分布

所有角膜移植患者中，男性451例(62.7%)，女性268例(37.3%)，男∶女比例為1.68∶1，男性顯著多于女性。

2.3 角膜移植的角膜病種類構(gòu)成

在全部患者中，感染性角膜炎306例(包括真菌、細(xì)菌、病毒感染)(42.6%)占第1位，其余依次為角膜白斑(包括先天性角膜白斑、外傷性角膜白斑、角膜炎后遺角膜白斑等，不包括圓錐角膜的瘢痕期、角膜變性及營養(yǎng)不良引起的角膜白斑)(154例，21.4%)，圓錐角膜(85例，11.8%)，大泡性角膜病變(63例，8.8%)，角膜變性與營養(yǎng)不良(39例，5.4%)，角膜皮樣瘤(32例，4.5%)及其他(38例，5.3%)如：化學(xué)傷、熱燒傷、外傷后角膜瘢痕及角膜植片混濁等。在306例感染性角膜炎中，真菌性角膜炎占48.7%(149例)，病毒性角膜炎占32.0%(98例)，細(xì)菌性角膜炎占19.3%(59例)(圖2)。

圖2 2014～2018年角膜移植手術(shù)原發(fā)角膜病分布Fig.2 Primary corneal diseases of corneal transplantation from 2014 to 2018

2.4 手術(shù)方式分類

從手術(shù)例數(shù)年度圖(圖3、圖4)可以看出，同濟(jì)醫(yī)院眼科在2014～2018共5年間，共完成了719例角膜移植手術(shù)。按照角膜移植手術(shù)分類，穿透性角膜移植術(shù)為443例(61.6%)，板層角膜移植術(shù)243例(33.8%)，角膜內(nèi)皮移植術(shù)32例(4.5%)。雖然穿透性角膜移植術(shù)的例數(shù)占第1位，但是手術(shù)量占比呈現(xiàn)下降趨勢，而板層和角膜內(nèi)皮移植手術(shù)占比呈現(xiàn)上升趨勢。

圖3 2014～2018年角膜移植術(shù)類型分布圖(例)Fig.3 Corneal transplantation types from 2014 to 2018(cases)

圖4 2014～2018年角膜移植手術(shù)類型占比走向圖(%)Fig.4 Corneal transplantation operation types in 2014-2018(%)

3 討論

3.1 角膜移植術(shù)發(fā)展進(jìn)程中原發(fā)角膜疾病的分類變化

我國角膜移植術(shù)患者的原發(fā)角膜病隨著年代而不斷變化。孫秉基等[8]報(bào)道河南省眼科研究所1975～1989年共進(jìn)行角膜移植手術(shù)1963例，其中單純皰疹病毒性角膜炎是進(jìn)行角膜移植的主要病因(24.0%)，其次是角膜白斑(16.9%)，角膜變性是第3位(14.7%)，第4位是角膜燒傷(12.2%)，第5位是化膿性角膜炎(11.0%)。楊方耀等[9]報(bào)道了1989～1998年進(jìn)行角膜移植的首位病因是感染性角膜炎(65.4%)，其次是角膜燒傷(14.3%)，再次是角膜內(nèi)皮功能失代償(6.1%)。山東省研究所對1994～1996年432例行穿透性角膜移植病例的分析顯示感染性角膜炎是主要病因(63.4%)，其次是角膜白斑(11.3%)，角膜變性及營養(yǎng)不良占第3位(10.9%)[10]。臧新杰等[11]對1997～2004年山東省眼庫3475個角膜供體的應(yīng)用情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)感染性角膜炎(49.4%)是最多的疾病，其次是圓錐角膜(13.8%)，大泡性角膜炎(8.7%)占第3位。孫莉等[12]報(bào)道溫州醫(yī)學(xué)院附屬眼視光醫(yī)院1999年9月～2009年12月共施行角膜移植術(shù)727例，首位角膜病是感染性角膜炎(45.8%)，其次為角膜白斑(13.1%)，再次為圓錐角膜(8.0%)。蔡蘇博等[13]分析了2012～2015年施行的315例角膜移植手術(shù)，結(jié)果顯示首位角膜病是感染性角膜炎(39.7%)，其次為角膜白斑(22.5%)、圓錐角膜(13%)。本研究回顧性分析了2014～2018年同濟(jì)醫(yī)院施行的719例角膜移植手術(shù)，結(jié)果顯示占首位的角膜移植病因仍然為感染性角膜炎(42.6%)，其余依次為角膜白斑(21.4%)、圓錐角膜(11.8%)、大泡性角膜病變(8.8%)、角膜變性與營養(yǎng)不良(5.4%)。在我國最近40多年的角膜移植進(jìn)程中，感染性角膜炎一直是施行角膜移植手術(shù)的首位病因，說明與衛(wèi)生條件、勞動防護(hù)措施等密切相關(guān)的感染性角膜病仍然是我國防盲治盲的重點(diǎn)，因此，加強(qiáng)勞動保護(hù)措施，提高防護(hù)意識是重要的預(yù)防手段。

圓錐角膜占角膜移植患者原發(fā)疾病的比例呈現(xiàn)上升趨勢，并成為角膜移植手術(shù)的第3位適應(yīng)證，主要原因可能在于檢查設(shè)備的改進(jìn)，特別是角膜地形圖的出現(xiàn)，提高了眼科醫(yī)生對圓錐角膜的認(rèn)識，使得圓錐角膜的診斷率提升。另外圓錐角膜發(fā)病人數(shù)多，且主要影響年輕人[14]，隨著我國經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，人民生活水平日益提高，全社會對青少年視力的關(guān)注和重視程度亦提高，使得圓錐角膜的治療率獲得提高。在我國，隨著經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療水平的發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)率逐年提高[15]，隨著我國超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)的普及，大泡性角膜病變的數(shù)量或許將迎來明顯上升。

3.2 我國角膜移植手術(shù)病因分布與其他國家的比較

在發(fā)達(dá)國家中，2005～2014年間，美國眼庫協(xié)會報(bào)告顯示角膜移植最常見的適應(yīng)證依次為大泡性角膜病變、Fuchs內(nèi)皮營養(yǎng)不良、圓錐角膜和再次角膜移植，占據(jù)了總數(shù)的50%～70%，感染性角膜病十分少見(2.1%～3.3%)[16]。在同為亞洲國家的日本，Nishino等[17]報(bào)道金澤大學(xué)2003～2018年所實(shí)施的角膜移植手術(shù)中，大泡性角膜病變(54.9%)、角膜白斑(13.7%)和圓錐角膜(7.0%)為最常見適應(yīng)證，感染性角膜病僅為2.5%。新西蘭全國于2011～2015年所實(shí)施的角膜移植手術(shù)中，感染性角膜病變也僅有3.7%，其最常見適應(yīng)證為圓錐角膜，占34.5%[18]。

與上述國家不同，感染性角膜病變是我國角膜移植的主要適應(yīng)證，這與我國仍舊是發(fā)展中國家的國情相符——作為最大的發(fā)展中國家，中國有大量的農(nóng)民和工人，所以因惡劣生產(chǎn)條件所導(dǎo)致的眼外傷角膜感染相對高發(fā)，其他發(fā)展中國家也有類似的情況[19-20]。而值得一提的是，新西蘭于1991～1995期間，有99例(11.8%)患者因感染性角膜病接受了角膜移植，而后逐年下降，這提示中國醫(yī)生，隨著中國經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生的發(fā)展，中國患者的原發(fā)病構(gòu)成有可能也會發(fā)生類似變化[18]。

3.3 角膜移植手術(shù)方式的變化趨勢

與PKP相比，LKP可以避免內(nèi)皮型角膜排斥反應(yīng)的發(fā)生，術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障和青光眼發(fā)生率低，內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量優(yōu)于PKP，同時也避免了眼內(nèi)操作，是目前較有前景的手術(shù)方式[3]。田樂等[21]在2000年至2009年對3649例(3741只眼)，分成兩個5年進(jìn)行分析對比，得出前5年P(guān)KP∶LKP等于2.5∶1，后5年P(guān)KP∶LKP等于1.7∶1，提出LKP術(shù)式的選擇明顯增加，已成為化膿性角膜炎、圓錐角膜的首選手術(shù)方式，孫莉[12]、劉麗梅[22]的研究也同樣指出LKP所占的構(gòu)成比逐漸增加。真菌是中國化膿性角膜炎的主要病原體，并且在大多數(shù)情況下真菌菌絲呈水平生長[23]，高華等[24]利用深板層角膜移植治療深層化膿性角膜炎取得了非常高的成功率。雖然本研究中角膜移植以傳統(tǒng)的PKP為主要手術(shù)方式，但是PKP占比有下降趨勢，而LKP與EK占比有上升趨勢，這一結(jié)果與上述國內(nèi)同類研究是一致的。

在西方發(fā)達(dá)國家，EK尤其是角膜后彈力層內(nèi)皮移植(DMEK)已經(jīng)成為前板層無病變的角膜內(nèi)皮疾病進(jìn)行角膜移植的首選術(shù)式。與PKP相比，EK有著以下優(yōu)點(diǎn)：①小切口少縫線所帶來的更快的恢復(fù)時間；②視力恢復(fù)快；③排斥風(fēng)險(xiǎn)低；④高階像差少，視覺效果好[16]。而本組患者中，實(shí)施EK治療的患者數(shù)量非常有限，經(jīng)過分析主要原因有：①缺乏高質(zhì)量的供體，且國內(nèi)現(xiàn)有眼庫不能提供用于EK手術(shù)的預(yù)切割供體，必須在手術(shù)期間準(zhǔn)備供體，因此在準(zhǔn)備的過程中不可避免地會有供體損失。②適合接受EK治療的患者較少，除去非EK適應(yīng)證患者，仍有相當(dāng)一部分患者由于未能及時地診斷和治療而發(fā)生了嚴(yán)重的角膜基質(zhì)水腫或其他病變。因此，我院只有在擁有足夠高質(zhì)量的角膜供體的情況下才進(jìn)行EK，并且對部分有內(nèi)皮功能障礙和明顯間質(zhì)水腫的患者進(jìn)行PKP而不是EK。

本研究的局限性主要是單中心研究，因此本文所得出的結(jié)果不一定能反映中國的總體趨勢。盡管如此，這項(xiàng)研究報(bào)道了中國華中地區(qū)單個三甲綜合醫(yī)院5年間角膜移植手術(shù)的總體趨勢，可以作為全國性資料的重要數(shù)據(jù)來源。

綜上所述，本研究結(jié)果提示感染性角膜炎仍然是2014～2018年這5年間在同濟(jì)醫(yī)院接受角膜移植手術(shù)第1位的原因，而其中真菌是最常見的病原菌。雖然穿透性角膜移植術(shù)數(shù)量占據(jù)角膜移植手術(shù)量第1位，但是其占比呈現(xiàn)下降趨勢，而板層移植及角膜內(nèi)皮移植手術(shù)量占比則呈現(xiàn)上升趨勢，這與國際上及我國角膜移植手術(shù)的精細(xì)化和成分化的發(fā)展趨勢是一致的。