患者本位視角下醫(yī)方告知義務(wù)研究

呂波　王愛(ài)民

摘 要 保護(hù)好患者權(quán)利是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的初心，醫(yī)方履行告知義務(wù)是減少醫(yī)療侵權(quán)糾紛數(shù)量的關(guān)口。筆者通過(guò)搜索關(guān)鍵詞獲取侵犯患者知情同意權(quán)的訴訟案件數(shù)據(jù)，論述患者知情同意權(quán)的理論和實(shí)踐價(jià)值，梳理知情同意權(quán)在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生法中的歷史嬗變，以患者權(quán)利為本位，結(jié)合案例，分析醫(yī)方履行告知義務(wù)實(shí)踐中存在的問(wèn)題并提出相應(yīng)對(duì)策。

關(guān)鍵詞 患者本位 告知義務(wù) 知情同意權(quán)

基金項(xiàng)目：山東省社會(huì)科學(xué)規(guī)劃研究項(xiàng)目，項(xiàng)目名稱：患者本位視角下醫(yī)學(xué)生法律意識(shí)培養(yǎng)研究，項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào)：20CPYJ06。

作者簡(jiǎn)介：呂波，齊魯醫(yī)藥學(xué)院講師，研究方向：醫(yī)事法學(xué)、馬克思主義法學(xué)理論;王愛(ài)民，山東天矩律師事務(wù)所。

中圖分類號(hào)：D920.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.11.147

醫(yī)學(xué)的研究對(duì)象是人，醫(yī)學(xué)的發(fā)展也是由人來(lái)實(shí)現(xiàn)的，在醫(yī)學(xué)的發(fā)展過(guò)程中，必然要涉及復(fù)雜的社會(huì)關(guān)系，法律就是對(duì)這些社會(huì)關(guān)系進(jìn)行調(diào)整和規(guī)范，而調(diào)整和規(guī)范的立足點(diǎn)則是患者權(quán)利，從法律制度層面對(duì)患者權(quán)利進(jìn)行調(diào)整和保護(hù)，才能使醫(yī)學(xué)的發(fā)展不偏離我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的初心。醫(yī)患關(guān)系日趨緊張背景下，患者的病該怎么治，不僅是醫(yī)療技術(shù)問(wèn)題，也是法律問(wèn)題。在中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)分別檢索關(guān)鍵詞“醫(yī)療侵權(quán)”和“知情同意權(quán)”得到以下數(shù)據(jù)（如表1）。

從2010年到2019年十年間，除2011年外，以醫(yī)療侵權(quán)為案由的訴訟案件數(shù)量逐年增加。事實(shí)上，以上數(shù)據(jù)只是同年醫(yī)療侵權(quán)案件糾紛數(shù)量一部分，諸多醫(yī)患糾紛沒(méi)有訴諸法院，而是通過(guò)和解、調(diào)解方式解決，甚至部分患者權(quán)利受損，患方并沒(méi)有起訴，也沒(méi)和醫(yī)方發(fā)生明顯沖突，這表面的“和諧”下，權(quán)利受損的患者已經(jīng)對(duì)醫(yī)方產(chǎn)生不滿情緒。

兩組數(shù)據(jù)對(duì)比可知，侵犯患者知情同意權(quán)的案件幾乎占同年醫(yī)療侵權(quán)案件數(shù)量的50%以上。本文以患者本位的視角下保障患者的知情同意權(quán)為切入點(diǎn)，結(jié)合作者的研究成果、執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，融合醫(yī)學(xué)案例，提出醫(yī)療實(shí)踐中醫(yī)方履行告知義務(wù)中存在的問(wèn)題并提出相應(yīng)對(duì)策，以期為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、保障患者權(quán)利做出有益嘗試。

一、知情同意權(quán)的意義

辯證唯物主義認(rèn)為事物都存在兩面性，隨著醫(yī)療新技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，醫(yī)療行為在治愈更多疑難病癥的同時(shí)也給患方帶來(lái)更多不確定性，患者在受益于醫(yī)學(xué)發(fā)展的同時(shí)也面臨承擔(dān)更多的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高還體現(xiàn)在醫(yī)方對(duì)某種疾病的診斷、治療方法也日趨多樣，與此同時(shí)，患者對(duì)病痛的診斷和治愈手段也面臨不同選擇。患者知情同意權(quán)的存在有利于患者意思自治，在醫(yī)方充分告知的前提下，患者根據(jù)自己的意愿選擇醫(yī)療行為。在醫(yī)療侵權(quán)案件中，醫(yī)生是否履行醫(yī)療告知義務(wù)并充分尊重患者的知情同意權(quán)，是法院裁量醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的重要因素。專斷性醫(yī)療行為不僅是民事侵權(quán)行為，在嚴(yán)重情形中，也是犯罪行為。①囿于醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)受到歷史條件和當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的限制，加之醫(yī)療行為具有手段性、不確定性，醫(yī)方無(wú)法承諾醫(yī)療行為的有效性和治愈率。因此，知情同意權(quán)的存在有利于醫(yī)生和患者的溝通，使得患者認(rèn)同醫(yī)生的醫(yī)療行為，進(jìn)而在治療過(guò)程中得到患者最大程度地信任和配合，減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

二、知情同意權(quán)的法理依據(jù)

醫(yī)療行為本身具有侵害性的特點(diǎn)，醫(yī)方在針對(duì)患者病灶實(shí)施醫(yī)療行為的同時(shí)勢(shì)必會(huì)對(duì)患方健康的組織、器官造成損害，因此醫(yī)方未經(jīng)患方知情同意而實(shí)施醫(yī)療行為在民法上是侵權(quán)行為，在刑法的視域下甚至構(gòu)成犯罪。1951 年我國(guó)實(shí)施的《醫(yī)院診所管理暫行條例》第17條規(guī)定醫(yī)院診所對(duì)病人需要施行大手術(shù)，或在病情危篤，須施行特殊治療時(shí)，須取得病人及其關(guān)系人同意簽字后，始得施行。這是我國(guó)最早涉及患者知情同意問(wèn)題的成文法，此條文主要規(guī)定醫(yī)院對(duì)患者實(shí)施大手術(shù)時(shí)的知情同意權(quán)，由此奠定知情同意權(quán)的基礎(chǔ)。1999年5月實(shí)施的《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第23條規(guī)定醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。這是首次以法律的形式規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知義務(wù)。2010年7月實(shí)施的《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意。此條文規(guī)定了醫(yī)方告知和患者同意的內(nèi)容，但是在醫(yī)療實(shí)踐中仍然缺乏可操作性。

三、患者本位視角下醫(yī)療實(shí)踐中醫(yī)方告知存在的問(wèn)題和對(duì)策

（一）醫(yī)方告知內(nèi)容不充分

患者李某因腳部受傷于醫(yī)院住院就診，醫(yī)方采取醫(yī)療措施后并未告知患者是否可下床適當(dāng)活動(dòng)，于是李某嚴(yán)格臥床一周。后李某發(fā)現(xiàn)腿部腫脹，經(jīng)影像科診斷為下肢靜脈血栓形成。此案中，患者未及時(shí)活動(dòng)是導(dǎo)致靜脈血栓形成的主要原因，而且院方未采取預(yù)防深靜脈血栓形成的措施，如口服利伐沙班、注射低分子肝素以及穿醫(yī)用彈力襪。雖然《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定醫(yī)方在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施，但此條文仍然不夠具體，缺乏明確的告知范圍和標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)療實(shí)踐中不足以最大程度維護(hù)患者人身利益。本案中，假如醫(yī)生告訴患者注意事項(xiàng)，如為了預(yù)防下肢深靜脈血栓可以適當(dāng)下床活動(dòng)或做預(yù)防下肢靜脈血栓的床上練習(xí)動(dòng)作，不僅患者可以減少病痛，也可以節(jié)省更多醫(yī)療資源。因此，以患者為本位的視角下，醫(yī)方的告知內(nèi)容不充分，導(dǎo)致患者本可以避免遭受靜脈血栓之苦。人的生命和健康是一個(gè)系統(tǒng)的整體，潛在疾病的預(yù)防關(guān)乎患者的生命、健康，相對(duì)于治療而言，預(yù)防的成本要小于治療成本，疾病的預(yù)防應(yīng)是醫(yī)方告知內(nèi)容的重要部分，否則醫(yī)方則存在“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”之虞。

（二）醫(yī)方告知內(nèi)容不客觀

產(chǎn)婦王某去某院產(chǎn)后康復(fù)科產(chǎn)檢，該院醫(yī)生手法測(cè)量產(chǎn)婦腹直肌分類情況后，產(chǎn)婦被告知腹直肌分離5公分，后產(chǎn)婦在該院產(chǎn)康科進(jìn)行腹直肌分離電療修復(fù)，治療3個(gè)月后，負(fù)責(zé)治療的醫(yī)生手法測(cè)量產(chǎn)婦腹直肌，告知產(chǎn)婦腹直肌分離情況已經(jīng)減少到2公分，患者對(duì)此半信半疑，當(dāng)日患者在某三甲醫(yī)院做多普勒檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果為腹直肌分離5公分。本案中，醫(yī)方用手法測(cè)量患者腹直肌分離情況，這本身不符合腹直肌分離情況的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，而且在治療效果不佳的情況下，隱瞞患者實(shí)際病情，貽誤患者最佳治療時(shí)機(jī)，嚴(yán)重侵害患者健康權(quán)。再者如，醫(yī)方明知患者不具備做手術(shù)指征，卻告訴患者病情有做手術(shù)的必要，患者根據(jù)醫(yī)方的建議選擇手術(shù)治療，結(jié)果術(shù)后患者身體狀況大不如前，患者對(duì)選擇手術(shù)的決定懊惱不已。以上兩種屬于典型的醫(yī)方告知內(nèi)容不真實(shí)且患者權(quán)利受損，這種情形不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，而且置患者于不必要的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)之中。因此，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)以患者的生命、健康權(quán)為本位，客觀記載、如實(shí)告知患者的真實(shí)病情，這才是患者知情同意權(quán)的應(yīng)有之意。

（三）醫(yī)方的告知缺乏有效性

醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，醫(yī)方重視患者在知情同意書(shū)上簽字，卻輕視知情同意的告知過(guò)程，簽字的知情同意書(shū)并不能代表患者有效的知情同意。在司法實(shí)踐中，由于醫(yī)患之間缺乏信任，醫(yī)療知情同意制度被認(rèn)為是醫(yī)生推卸責(zé)任的“保護(hù)傘”。②知情同意書(shū)僅僅是一份醫(yī)方形式上履行告知義務(wù)的書(shū)面證據(jù)，由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的專業(yè)性，以及患者知識(shí)背景、理解能力的劣勢(shì)，患者很難僅僅通過(guò)一次告知就能理解醫(yī)療過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)學(xué)是一門(mén)高深、復(fù)雜的專業(yè)學(xué)科，其間充斥著無(wú)數(shù)的專業(yè)術(shù)語(yǔ)，不同專業(yè)的醫(yī)師之間尚且可能都無(wú)法完全理解彼此使用的術(shù)語(yǔ)，更何況普通的不具有專業(yè)素養(yǎng)的患者。③有時(shí)患者甚至不知道問(wèn)什么問(wèn)題。因此，應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的具體情形，給予患者思考、詢問(wèn)的機(jī)會(huì)，在醫(yī)患雙方告知、詢問(wèn)、解答的過(guò)程中，切實(shí)保障患者知情同意權(quán)的實(shí)效性。

（四）醫(yī)方怠于履行告知義務(wù)

如某患者盆骨骨折，患者請(qǐng)求醫(yī)生盡快實(shí)施手術(shù)，然而，患者血糖偏高，不具備實(shí)施手術(shù)身體條件，于是患者為盡快減輕痛苦，多次懇請(qǐng)醫(yī)生盡快實(shí)施手術(shù)，在患者及其家屬的多次懇請(qǐng)下，醫(yī)生決定為患者注射胰島素降低血糖，以便按照患者意愿實(shí)施手術(shù)，手術(shù)后患者傷口不愈合，合并傷口感染，給患者造成極大痛苦，并引起醫(yī)患糾紛。再如，某孕婦在醫(yī)院待產(chǎn)，產(chǎn)婦要求醫(yī)生按照自己查的“好日子”擇時(shí)剖腹產(chǎn)，結(jié)果導(dǎo)致孕婦腹中胎兒出生時(shí)無(wú)呼吸，最終死亡，鑒定結(jié)論顯示胎兒死亡原因是其肺部吸入羊水，如果早一點(diǎn)對(duì)孕婦實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)，胎兒則會(huì)幸免于難。盡管知情同意給予了患者參與決定的權(quán)利，但是無(wú)論對(duì)疾病的診斷還是對(duì)醫(yī)療方案的制定，醫(yī)生始終處于主導(dǎo)地位。④通過(guò)以上兩個(gè)案例，以患者為本位，并不意味著完全以患者的意見(jiàn)為準(zhǔn)，醫(yī)療行業(yè)不同于一般的服務(wù)性行業(yè)，由于醫(yī)患雙方信息的不對(duì)稱性和醫(yī)療行為的專業(yè)性，求醫(yī)的病人不可能擁有和醫(yī)生同樣的醫(yī)療知識(shí)和專業(yè)技能，醫(yī)生不能完全根據(jù)患者的意愿定制服務(wù)，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)處于主導(dǎo)地位，從患者病情的實(shí)際情況出發(fā)，結(jié)合醫(yī)生的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)給患者提供與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)建議和治療方案，進(jìn)而通過(guò)和患者的有效溝通，尊重患者的意愿并得到患者的配合。

四、結(jié)語(yǔ)

以患者為本位，切實(shí)維護(hù)好患者生命、健康等合法權(quán)益是我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。醫(yī)事法律應(yīng)有所作為，其作用不應(yīng)當(dāng)局限于“定分止?fàn)帯?、解決已然的醫(yī)療糾紛，而應(yīng)以患者為本位，發(fā)揮其指引作用，做到“防患于未然”?；颊弑疚坏幕貧w和對(duì)患者權(quán)利的保障，醫(yī)患雙方才能找到最大公約數(shù)，走上從“油水關(guān)系”到“魚(yú)水關(guān)系”的正軌。

注釋：

① 馮軍.病患的知情同意與違法——兼與梁根林教授商榷[J].法學(xué)，2015（8）：108-125.

② 秦雅靜.患者權(quán)利的法律保護(hù)——以醫(yī)療知情同意權(quán)為視角[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2014（5）：98-103.

③ 黃芬.告知后同意規(guī)則的法律構(gòu)造[J].時(shí)代法學(xué)，2012， 10（6）：59-64.

④ 宋天然.對(duì)知情同意書(shū)和知情同意過(guò)程的探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2005，26（19）：66-68.