單切口經(jīng)椎間孔入路全內(nèi)鏡下治療雙間隙腰椎間盤(pán)突出癥*

黃保華 鐘遠(yuǎn)鳴 張家立 尹國(guó)棟

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南寧 530011)

經(jīng)椎間孔入路全內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)是目前治療腰椎間盤(pán)突出癥的主要方法之一[1]，具有創(chuàng)傷小、療效佳、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[2，3]，但用于雙間隙腰椎間盤(pán)突出存在爭(zhēng)議，如一期完成還是分期手術(shù)，術(shù)中工作管道是同時(shí)置管還是依次置管，手術(shù)順序是先行近端切除還是遠(yuǎn)端切除。2016年10月～2019年2月，我們對(duì)32例雙間隙腰椎間盤(pán)突出癥采用單切口經(jīng)椎間孔入路全內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)，取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男18例，女14例。年齡23～52歲，平均32.8歲。均有典型的患肢神經(jīng)根刺激癥狀。直腿抬高試驗(yàn)均為陽(yáng)性。腰椎CT和MRI掃描，結(jié)合臨床表現(xiàn)和體格檢查，12例行術(shù)前選擇性神經(jīng)根阻滯、椎間盤(pán)造影誘發(fā)試驗(yàn)以明確腰椎間盤(pán)突出責(zé)任間隙，L2/3、L3/4突出2例，L3/4、L4/5突出13例，L4/5、L5/S1突出17例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①有明確腰腿痛病史并伴神經(jīng)癥狀及體征；②影像學(xué)檢查(腰椎CT和MRI)明確相鄰2個(gè)間隙腰椎間盤(pán)突出；③根據(jù)病史、體征、影像學(xué)表現(xiàn)、選擇性神經(jīng)根阻滯，責(zé)任節(jié)段明確；④?chē)?yán)格保守治療6周以上效果不佳。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①以腰痛為主要癥狀，直腿抬高試驗(yàn)陰性；②影像學(xué)檢查提示多節(jié)段腰椎間盤(pán)突出，但合并椎管狹窄和節(jié)段不穩(wěn)；③術(shù)前不能明確責(zé)任間隙；④不能良好溝通，不能耐受局部麻醉手術(shù)及不能配合隨訪(fǎng)。

1.2 方法

由同一組醫(yī)師完成手術(shù)，使用TESSYS椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)[德國(guó)Joimax GmbH公司，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2008第3221536號(hào)]。局麻，俯臥位。以L(fǎng)4/5、L5/S1雙間隙椎間盤(pán)突出為例。C形臂X線(xiàn)機(jī)正位定位L4/5和L5/S1椎間隙體表投影，棘突中線(xiàn)旁開(kāi)10～12 cm透視定位穿刺點(diǎn)，按先近端再遠(yuǎn)端順序手術(shù)。0.25%利多卡因行穿刺點(diǎn)局部皮膚、深筋膜、關(guān)節(jié)突逐層麻醉。22G穿刺針自穿刺點(diǎn)沿標(biāo)定線(xiàn)方向穿刺至下位椎的上關(guān)節(jié)突前下緣(前后角度約20°)，并再次在關(guān)節(jié)突周?chē)?rùn)麻醉。正側(cè)位透視監(jiān)測(cè)穿刺針的方向和位置。經(jīng)22G穿刺針針孔插入導(dǎo)絲并固定，取出22G穿刺針，以導(dǎo)絲為頂點(diǎn)向下做8 mm長(zhǎng)皮膚切口。沿導(dǎo)絲插入直徑7.5 mm擴(kuò)張導(dǎo)棒，置入工作外套管。外套管保護(hù)下行上關(guān)節(jié)突一次性成形，取出關(guān)節(jié)突成形骨塊，置入工作管道，正位透視工作管道尖端在關(guān)節(jié)突內(nèi)緣連線(xiàn)，側(cè)位在椎間隙水平椎體后緣。經(jīng)工作通道置入椎間孔鏡，用鏡下工具取出突出的髓核組織，探查和松解神經(jīng)根，雙極射頻輔助行椎間盤(pán)消融減壓和纖維環(huán)撕裂口皺縮、成形。詢(xún)問(wèn)患者下肢疼痛緩解程度。同切口同法行遠(yuǎn)端L5/S1椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，神經(jīng)根減壓充分后，逐層縫合切口。術(shù)后即可開(kāi)始直腿抬高鍛煉，術(shù)后第1天戴腰圍下地，第3天出院。3個(gè)月內(nèi)多臥床為主，避免長(zhǎng)時(shí)間坐立，3個(gè)月內(nèi)避免彎腰、負(fù)重及劇烈活動(dòng)。

1.3 療效評(píng)價(jià)

采用下肢痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)、日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopedic Association，JOA)評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)和改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間60～160 min，(80.0±18.6)min。出血量10～90 ml，(30.0±6.5)ml。未發(fā)生硬脊膜撕裂、神經(jīng)損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥。32例術(shù)后隨訪(fǎng)10～36個(gè)月，平均14.8月。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪(fǎng)下肢痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、ODI見(jiàn)表1，術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪(fǎng)較術(shù)前均明顯改善(P<0.05)。末次隨訪(fǎng)改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)15例，良13例，可3例，差1例，優(yōu)良率87.5%(28/32)。其中隨訪(fǎng)<12個(gè)月14例，優(yōu)6例，良6例，可1例，差1例；>12個(gè)月18例，優(yōu)9例，良7例，可2例。典型病例圖片見(jiàn)圖1。

表1 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪(fǎng)下肢痛VAS評(píng)分、腰椎JOA評(píng)分和ODI的比較

圖1 女，29歲，術(shù)前腰椎MRI提示L4/5、L5/S1節(jié)段椎間盤(pán)突出(A、B)，術(shù)前切口設(shè)計(jì)(C)，術(shù)中雙間隙先后置工作管道(D、E)行髓核摘除術(shù)，鏡下見(jiàn)神經(jīng)根松弛(F)，術(shù)后切口約8 mm(G)，術(shù)后3天復(fù)查MRI提示突出物摘除徹底，后縱韌帶保留(H)，術(shù)后1年復(fù)查MRI未見(jiàn)再突出(I)

3 討論

歐陽(yáng)甲等[4]報(bào)道收治的腰椎間盤(pán)突出中47.8%(98/205)為多間隙腰椎間盤(pán)突出，以L(fǎng)4/5、L5/S1和L3/4、L4/5雙間隙多見(jiàn)，分別為43例(43.9%)和21例(21.4%)。對(duì)于多間隙腰椎間盤(pán)突出是否都需要手術(shù)，應(yīng)首先明確責(zé)任間隙，責(zé)任間隙的確定是進(jìn)行手術(shù)的前提條件，也是獲得滿(mǎn)意療效的關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)三者結(jié)合分析判斷，對(duì)于影像學(xué)和癥狀不符合者，選擇性神經(jīng)根阻滯、椎間盤(pán)造影、疼痛誘發(fā)試驗(yàn)均有一定的診斷價(jià)值，對(duì)于術(shù)前判斷責(zé)任間隙有一定的參考意義。岳兵等[5]認(rèn)為在責(zé)任間隙不明確時(shí)，預(yù)先判斷可能性最大的責(zé)任神經(jīng)根并行選擇性神經(jīng)阻滯術(shù)，單根神經(jīng)根阻滯后VAS緩解率≥70%視為明確責(zé)任神經(jīng)根。然而受到藥物彌散情況、局麻藥的量、穿刺位置等因素的影響，可能出現(xiàn)假陰性，不利于責(zé)任間隙的判斷[6]。因此，術(shù)前需要綜合判斷、分析，仔細(xì)鑒別責(zé)任間隙，避免非責(zé)任間隙行預(yù)防性手術(shù)。本組12例術(shù)前責(zé)任間隙判斷欠明確，我們采用選擇性神經(jīng)根阻滯、椎間盤(pán)造影、疼痛誘發(fā)試驗(yàn)方式進(jìn)行綜合鑒別，確保責(zé)任間隙的正確性。

經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)是目前治療腰椎間盤(pán)突出癥的主要方法之一[1,2]。對(duì)于雙間隙腰椎間盤(pán)突出目前主張一期完成手術(shù)，能夠減輕患者的心理壓力，降低治療費(fèi)用。徐峰等[7]、陳偉國(guó)等[8]報(bào)道多間隙腰椎間盤(pán)突出均一期行經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)。我們認(rèn)為，如責(zé)任間隙明確，建議一期手術(shù)；如責(zé)任間隙欠明確，可行分期手術(shù)，對(duì)最可能造成癥狀的突出間隙進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)術(shù)后癥狀緩解情況再?zèng)Q定是否需要再行手術(shù)。曾祥超等[9]、蔣毅等[10]報(bào)道經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下治療多間隙腰椎間盤(pán)突出，均采用一個(gè)切口，依次置入工作通道進(jìn)行減壓，應(yīng)用MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)優(yōu)良率分別為86.7%(26/30)和90.6%(29/32)，術(shù)后效果滿(mǎn)意。而陳偉國(guó)等[8]通過(guò)2個(gè)切口同時(shí)置入工作通道，依次進(jìn)行雙間隙減壓。徐峰等[7]認(rèn)為盡量通過(guò)一個(gè)切口，但應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況，不可強(qiáng)求單切口而導(dǎo)致減壓不徹底。雙切口通常有利于獲得比較好的工作管道置入，有利于減壓。單切口由于遠(yuǎn)端間隙穿刺角度大，對(duì)于初學(xué)者置管有一定的難度，置管不理想可能影響椎管減壓。本組均采用單切口依次置入工作通道，通過(guò)術(shù)前合理設(shè)計(jì)，單切口雙間隙均可很好地椎管減壓。先后置入工作管道，可以避免單切口同時(shí)置管不足，即操作過(guò)程中另外一個(gè)工作管道受到影響，同時(shí)非操作工作管道提前置入椎間隙，增加暴露時(shí)間，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于先減壓近端還是遠(yuǎn)端的問(wèn)題，相關(guān)文獻(xiàn)并未詳細(xì)闡述，我們認(rèn)為應(yīng)先行近端減壓，邊減壓邊與患者交流緩解情況，如近端減壓結(jié)束后，患者癥狀消失，可暫緩遠(yuǎn)端間隙手術(shù)，觀察術(shù)后癥狀緩解情況，必要時(shí)再行遠(yuǎn)端手術(shù)。本組32例采用一期單切口按由近到遠(yuǎn)順序手術(shù)，未發(fā)生硬脊膜撕裂、神經(jīng)損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥，末次隨訪(fǎng)采用改良MacNab療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率87.5%(28/32)。1例為差，術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)，考慮早期2個(gè)間隙一期手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者耐受差，導(dǎo)致第2個(gè)間隙一些不穩(wěn)定的髓核組織未完全摘除，減壓不徹底，短期內(nèi)髓核再脫出復(fù)發(fā)，再次行椎間孔入路全內(nèi)鏡下髓核摘除術(shù)，癥狀消失。3例為可，可能與設(shè)計(jì)單切口，第2個(gè)間隙置管位置不佳，減壓不徹底有關(guān)。因此，對(duì)于雙間隙突出，術(shù)者應(yīng)根據(jù)自己的技術(shù)情況，可分期手術(shù)，而不強(qiáng)求一期完成，如因切口限制置管位置欠佳，可行雙切口，以獲得良好的置管位置和充分的神經(jīng)根減壓。

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)有一定的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)[11]，為確保獲得預(yù)期的臨床效果，必須注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前嚴(yán)格篩選病例，認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查，仔細(xì)分析影像學(xué)資料，結(jié)合選擇性神經(jīng)根阻滯、椎間盤(pán)造影、疼痛誘發(fā)試驗(yàn)等明確責(zé)任節(jié)段，明確有無(wú)2個(gè)間隙手術(shù)的必要性。②熟悉生理解剖，術(shù)前精心設(shè)計(jì)。腰椎從上到下椎間孔逐漸變小，術(shù)前可通過(guò)調(diào)節(jié)體位為屈曲位，獲得更大的椎間孔。在設(shè)計(jì)手術(shù)切口時(shí)應(yīng)注意下位責(zé)任間隙的穿刺路線(xiàn)，特別是高髂棘L5/S1，椎間孔較小，工作通道置入后角度較陡，操作空間受限，處理困難[12]。③術(shù)前充分評(píng)估醫(yī)師和患者。術(shù)者對(duì)自己?jiǎn)伍g隙手術(shù)時(shí)間進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)對(duì)患者手術(shù)體位的耐受性進(jìn)行評(píng)估，術(shù)前讓患者體位訓(xùn)練，避免手術(shù)時(shí)間太長(zhǎng)患者不能耐受。④重視術(shù)后防護(hù)和功能鍛煉，宣傳教育，改變不良生活習(xí)慣，同時(shí)加強(qiáng)腰背肌鍛煉，有助于取得更好的臨床療效，防止復(fù)發(fā)。

總之，單切口經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下治療雙間隙腰椎間盤(pán)突出癥安全、有效，術(shù)前準(zhǔn)確診斷，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，熟練的手術(shù)操作是治療的關(guān)鍵。