重癥監(jiān)護室醫(yī)護人員MRSA鼻腔定植感染情況調(diào)查*

□ 李樂 LI Le 曹拂曉 CAO Fu-xiao 林麗艷 LIN Li-yan 陳潔 CHEN Jie

Objective To investigate the nasal colonization of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in intensive care unit (ICU), and to explore the drug resistance and prevention and control strategies of MRSA. Methods A total of 152 medical staff working in ICU from October 2017 to April 2019 were selected as the objects. Their nasal vestibular swab specimens were collected for MRSA culture and isolation to monitor the MRSA nasal colonization and conduct drug resistance analysis. Results There were 9 cases of MRSA nasal colonization detected in the 152 objects, and the infection rate was 5.92%. MRSA were highly resistant to cefoxitin, oxacillin, amoxicillin/clavulanic acid, penicillin G, ampicillin, and the drug resistance percentage were all 100%. However, MRSA were not resistant to vancomycin, teicoplanin, linezolid and trimethoprim, and the resistance rate were all 0.00%. Conclusion ICU medical staff is at risk for MRSA nasal colonization, and MRSA are highly resistant to some common antibiotics. Intensive active screening of MRSA nasal colonization in ICU medical staff should be conducted based on the results of drug sensitivity tests, so as to reduce the iatrogenic transmission of MRSA.

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus, MRSA)為醫(yī)院、社區(qū)感染的常見病原菌，能釋放抗原蛋白、毒素及酶，存在較強致病力及廣譜耐藥性，可誘發(fā)全身臟器感染、皮膚軟組織感染及血流感染[1-2]。由于重癥監(jiān)護室(Intensive Care Unit, ICU)患者機體抵抗力、免疫力降低，是感染的高危人群。一旦發(fā)生感染，會延長患者住院時間，增加醫(yī)療支出，增加病死率[3]?；诖耍狙芯繉CU醫(yī)護人員MRSA鼻腔定植感染情況、耐藥性及相關(guān)防控對策進行調(diào)查與分析，以降低MRSA醫(yī)源性傳播。

資料與方法

1.一般資料。選擇2017年10月至2019年4月于本院ICU的152位醫(yī)護人員作為研究對象，其中年齡20～54歲，平均年齡38.12±4.89歲；醫(yī)師19人，護士95人，臨床查房藥師9人，外科醫(yī)師11人，其他工作人員18人。納入標準：研究對象均知情，并簽署同意書。排除標準：(1)伴嚴重軀體疾病、心腦血管疾病；(2)研究前30天內(nèi)接受手術(shù)治療的醫(yī)護人員。本研究符合《赫爾辛基宣言》中規(guī)定的相關(guān)倫理學(xué)要求。

2.研究方法

2.1 MRSA定植檢測：每周一上午采集ICU醫(yī)護人員的鼻前庭拭子標本，即將拭子貼于醫(yī)護人員鼻孔壁慢慢插入鼻孔中2cm部位轉(zhuǎn)動5圈獲取鼻孔拭子標本。準確采樣后，將拭子標本放入培養(yǎng)基試管內(nèi)，立即送檢。將拭子標本接種在MRSA顯色平板上，于35℃的恒溫箱內(nèi)孵育24～48小時，利用全自動微生物鑒定系統(tǒng)檢測MRSA菌落。統(tǒng)計醫(yī)護人員MRSA鼻腔定植感染率。

2.2 MRSA的耐藥性：按照美國臨床實驗室標準化委員會提出的病原菌藥敏實驗要求，通過VITEK2 GP67藥敏卡、紙片擴散法實施MRSA耐藥性檢測并判讀結(jié)果。

3.觀察指標

3.1 ICU醫(yī)護人員MRSA鼻腔定植感染率。鼻腔定植感染率=ICU醫(yī)護人員感染例數(shù)/ICU醫(yī)護人員總例數(shù)×100%。

3.2 MRSA耐藥百分比。MRSA耐藥比=MRSA指定抗菌藥物的耐藥菌株數(shù)/耐藥總菌株數(shù)×100%。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)用()表示，采用t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)用率和百分比表示，采用χ2檢驗，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1. ICU醫(yī)護人員MRSA鼻腔定植感染率。152位ICU醫(yī)護人員中，檢出MRSA鼻腔定植感染9位，感染率為5.92%。見表1。

表1 醫(yī)護人員MRSA鼻腔定植感染率

2. MRSA耐藥百分比。MRSA對頭孢西丁、苯唑西林、阿莫西林/克拉維酸、青霉素G及氨芐西林存在高度耐藥性，耐藥百分比均為100%；但對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺及甲氧芐啶無耐藥性。見表2。

討論

MRSA屬于高度耐藥菌，是重癥監(jiān)護室院內(nèi)感染的重要病原菌之一[4]。研究指出，MRSA的耐藥機制較為獨特及復(fù)雜，不同區(qū)域、地區(qū)的耐藥譜存在較大差異，對常用抗菌藥物存在多藥耐藥情況，臨床治療難度大；尤其是重癥監(jiān)護室的患者發(fā)生MRSA感染后，可加重病情，增加治療難度及治療費用，延長患者住院時間，使醫(yī)療成本升高[5-6]。臨床統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)顯示，MRSA是呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生的主要病原菌，其主要定植在鼻前庭，故大部分患者呼吸道標本中可分離培養(yǎng)出MRSA[7]。同時，隨著臨床上青霉素的廣泛使用，部分金黃色葡萄球菌可產(chǎn)生青霉素酶，水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，對青霉素產(chǎn)生耐藥性，進而增加臨床治療的難度[8]。目前，MRSA感染防控已經(jīng)從單純使用抗菌藥物治療、研發(fā)抗菌藥物逐漸向主動篩查、去定植方向轉(zhuǎn)變。針對MRSA感染高危人群，需要建立快速診斷機制，進一步提高ICU MRSA定植感染防控效率。但ICU醫(yī)護人員自身攜帶MRSA，可增加ICU患者MRSA再定植風(fēng)險，故將醫(yī)護人員納入MRSA篩查對象，對醫(yī)護人員MRSA鼻腔定植感染率進行調(diào)查與分析，利于醫(yī)師對MRSA感染危險性進行全面而準確預(yù)測，并為后期制定防控對策提供指導(dǎo)[9]。

表2 MRSA耐藥百分比

本研究結(jié)果顯示，152位ICU醫(yī)護人員中檢出MRSA鼻腔定植感染9位，鼻腔定植感染率為5.92%，提示醫(yī)護人員存在MRSA鼻腔定植感染的風(fēng)險，需引起重視，積極落實相關(guān)感染防控措施。同時，本研究分析MRSA耐藥性發(fā)現(xiàn)，MRSA對頭孢西丁、苯唑西林、阿莫西林/克拉維酸、青霉素G及氨芐西林存在高度耐藥性，耐藥百分比均為100%，但對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺及甲氧芐啶無耐藥性。提示臨床治療MRSA定植感染可將萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺及甲氧芐啶作為首選。但由于萬古霉素的價格較高，可對人體肝腎功能及聽神經(jīng)造成損害，刺激血管，若靜脈治療濃度過高可誘發(fā)血管性靜脈炎，臨床應(yīng)用受限。故臨床治療中需對萬古霉素劑量進行嚴格控制[10]。利奈唑胺作為一種新型唑烷酮類抗菌藥物，對革蘭氏陽性菌存在較強抗菌活性，常于細菌蛋白質(zhì)合成初始階段發(fā)揮作用，釋放抑菌作用，但需避免廣泛及不合理應(yīng)用。同時，部分菌株對頭孢類抗菌藥物存在較高耐藥性，在臨床治療中需對頭孢類抗菌藥物應(yīng)用進行合理控制，可考慮選擇替考拉寧/甲氧芐啶等復(fù)合制劑[11]。

通過對ICU醫(yī)護人員MRSA鼻腔定植感染情況分析，應(yīng)采取以下防控措施：(1)加強對醫(yī)護人員MRSA感染防控知識的培訓(xùn)，嚴格落實相關(guān)管理制度和無菌操作規(guī)程，加強對醫(yī)護人員手衛(wèi)生的管理。在對患者實施插管、吸痰或接觸感染患者的血液、排泄物時，要穿好防護服、佩戴口罩和防護鏡[12]。(2)加強對其他科室轉(zhuǎn)入患者的MRSA檢測，重點篩查MRSA感染高危人群，提高MRSA病原菌檢測效果。一旦發(fā)現(xiàn)MRSA感染，及時向院感科匯報，采取相應(yīng)感染控制和隔離措施[13]。(3)醫(yī)院應(yīng)定期對相關(guān)科室進行檢查和督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時進行整改，保證MRSA控制措施的落實。(4)嚴格遵守抗菌藥物使用原則，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理使用抗菌藥物，避免抗菌藥物濫用。

綜上所述，ICU醫(yī)護人員存在MRSA鼻腔定植感染風(fēng)險，MRSA對頭孢西丁、苯唑西林、阿莫西林/克拉維酸、青霉素G、氨芐西林等抗菌藥物存在耐藥性，需強化對ICU醫(yī)護人員MRSA鼻腔定植感染的主動檢測，控制MRSA醫(yī)源性傳播。