經(jīng)支氣管鏡高頻電圈套聯(lián)合冷凍切除治療支氣管脂肪瘤1例

王保明 李志豪 邢西遷

[摘要] 氣管支氣管脂肪瘤是一種罕見病，多見于中老年男性，病因目前尚無定論，臨床癥狀無特異性，易誤診。選取2016年在云南省昆明市延安醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的支氣管脂肪瘤患者1例，闡述其診治過程，總結(jié)經(jīng)驗?；颊?，女，46歲，因“咳嗽、咳痰3周”入院，入院后通過高分辨胸部CT、支氣管鏡檢查，經(jīng)氣管鏡腔下高頻電圈套聯(lián)合冷凍切除支氣管腔內(nèi)新生物，切下新生物病理示脂肪瘤伴涎腺組織增生。術(shù)后患者咳嗽、咳痰癥狀減輕，復(fù)查胸部CT示右中間支氣管管腔通暢，右中下肺滲出吸收。通過病例回顧分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對氣管支氣管脂肪瘤的流行病學(xué)、臨床癥狀、影像學(xué)特點，以及治療的選擇進(jìn)行綜述。提高對氣管支氣管脂肪瘤的診治水平，減少漏診、誤診。

[關(guān)鍵詞] 氣管支氣管脂肪瘤;支氣管鏡;高頻電圈套切除術(shù);冷凍

[中圖分類號] R521? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）09（c）-0171-04

A case of bronchial lipoma treated by bronchoscope high frequency electrical snare combined with cryotherapy

WANG Baoming1? ?LI Zhihao2? ?XING Xiqian3，4▲

1.Department of Respiratory Medicine， Honghe Hani and Yi Autonomous Prefecture South Yunnan Central Hospital? Gejiu People′s Hospital， Yunnan Province， Gejiu? ?661000， China; 2.Department of Critical Medicine， Guangnan County People′s Hospital， Yunnan Province， Guangnan? ?663300， China; 3.Department of Respiratory， the Second People′s Hospital of Yunnan Province， Yunnan Province， Kunming? ?650021， China; 4.Department of the First Respiratory， Yan′an Hospital Affiliated to Kunming Medical University， Yunnan Province， Kunming? ?650051， China

[Abstract] Tracheobronchial lipoma is a rare disease， mostly seen in middle-aged and elderly men. Its etiology has not been determined yet， and its clinical symptoms are not specific， so it is easy to be misdiagnosed. A patient with broncholipoma who was admitted to the Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Yan′an Hospital， Kunming City， Yunnan Province in 2016 was selected. Describe the diagnosis and treatment process and summarize the experience. The patient， female， 46 years old， was admitted for “cough and sputum for 3 weeks”. After admission， she was examined by high-resolution chest CT and bronchoscopy， and the neoplasm in the bronchial lumen was removed by high frequency electrical entrapment under the tracheoscope combined with cryotherapy， and the neoplasm was removed to reveal lipoma with saliary gland hyperplasia. Postoperative symptoms of cough and sputum were alleviated. Chest CT reexamination showed that the right middle bronchial lumen was unobtrusive and the right middle and lower lungs exudated and absorbed. Through case review and literature review， the epidemiology， clinical symptoms， imaging characteristics， and treatment selection of tracheobronchial lipoma were reviewed. Improve the level of diagnosis and treatment of tracheobronchial lipoma， reduce missed diagnosis and misdiagnosis.

[Key words] Tracheobronchial lipoma; Bronchoscopy; High frequency electric ablation; Frozen

肺部腫瘤惡性者居多，良性腫瘤相對少見，只有10%為良性[1]，特別是支氣管和肺脂肪瘤是肺脂肪組織的良性腫瘤，臨床更少見。在1854年，Rokitansky報道了首例下呼吸道脂肪瘤，國內(nèi)最早文獻(xiàn)記錄為1959年上海福音醫(yī)院尹惠羅[2]所報道，隨后陸續(xù)有個案報道。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)氣管支氣管脂肪瘤是一種罕見病，多見于中老年男性[3]，病因目前尚無定論，臨床癥狀無特異性，易誤診為支氣管哮喘、支擴(kuò)、慢性支氣管炎或其他肺部腫瘤。高分辨胸部CT可見支氣管內(nèi)較低CT值的低密度軟組織影，CT值介于-120～-40 Hu[4]，通過測量腫物薄層層面的CT值，可與其他肺部占位鑒別[5]。支氣管鏡檢查通常表現(xiàn)為帶蒂的息肉狀包塊，可突入管腔形如啞鈴，表面光滑，可活動，覆蓋正常黏膜組織，管腔部分阻塞或完全阻塞。而手術(shù)切除是治療肺部腫瘤的主要方式之一，但外科手術(shù)存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多和術(shù)后肺功能恢復(fù)時間較長的劣勢[6]，近年來呼吸內(nèi)鏡介入診療技術(shù)發(fā)展迅速，經(jīng)支氣管鏡高頻電圈套聯(lián)合冷凍切除肺部腫瘤取得了良好效果，經(jīng)支氣管鏡腔內(nèi)介入治療為氣管腔內(nèi)脂肪瘤主要的治療方式，此患者采用高頻電圈套聯(lián)合冷凍治療具有優(yōu)劣互補作用，但肺內(nèi)支氣管瘤或支氣管已發(fā)生肺實質(zhì)的不可逆損害者宜采用外科手術(shù)切除。本文報道1例支氣管脂肪瘤的診治過程進(jìn)行分析并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，報道如下：

1 病例資料

患者，女，46歲，主因“咳嗽、咳痰3周”于2016年11月3日收住云南省昆明市延安醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。患者3周前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院1周，行胸部CT及支氣管檢查提示右肺中間支氣管新生物阻塞管腔。入院后行肺功能、血氣分析均正常。胸部增強CT示：右側(cè)中間段支氣管內(nèi)占位性病變大小約0.9 cm×1.2 cm，病變區(qū)域CT值約-90 Hu，右肺中葉及下葉阻塞性肺炎（見圖1）。2016年11月4日行支氣管鏡檢查：右中間支氣管可見一表面光滑的新生物阻塞管腔約95%，僅內(nèi)側(cè)壁見一縫隙，右中下葉支氣管不可見。予高頻電圈套器圈套右中間支氣管新生物，將新生物大部分圈套切除，新生物表面光滑，切面呈黃色脂肪樣組織。圈套后見新生物基底部較寬，基底位于右中間支氣管內(nèi)前側(cè)壁，圈套后右中間支氣管直徑約8.0 mm，外徑5.9 mm支氣管鏡可進(jìn)入右中下葉支氣管，見大量黃膿痰溢出，吸引膿痰后見右中下葉支氣管管腔通暢，黏膜充血水腫（見圖2）。2016年11月11日復(fù)查支氣管鏡示：右中間支氣管鏡內(nèi)前側(cè)壁可見電圈套、電凝后新生物基底部及部分壞死物附著，外徑5.9 mm支氣管鏡可進(jìn)入右中下葉支氣管，見各段支氣管管腔通暢，黏膜充血水腫。予高頻電刀沿新生物基底部切開，然后予冷凍凍切及活檢鉗鉗取新生物，經(jīng)治療后右中間支氣管管腔通暢，右肺下葉支氣管管腔通暢，黏膜充血水腫（見圖3）。右中間支氣管新生物病理示：脂肪瘤伴涎腺組織增生（見圖4）。經(jīng)抗感染治療后，2016年11月11日復(fù)查胸部CT示右中間支氣管管腔通暢，右中下肺滲出較前吸收（見圖5）。

2 討論

氣管和支氣管脂肪瘤占所有肺腫瘤的0.1%～0.5%[6-8]，多見于中老年男性[9]，男性發(fā)病率大于女性，肥胖和吸煙是發(fā)病的高危因素[10-11]。病因目前尚無定論，根據(jù)其發(fā)生的部位，可分為兩型：①支氣管脂肪瘤發(fā)生在正常脂肪豐富的大支氣管，左主支氣管和葉支氣管較多見。腫瘤呈啞鈴狀，部分生長在支氣管黏膜下，部分向支氣管腔內(nèi)生長，表面覆蓋完整黏膜組織。一般標(biāo)本為圓形，切割表面可見黃色油脂。病理檢查可見纖維脂肪瘤結(jié)構(gòu)。腫瘤生長于中央支氣管者，常見臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯血和阻塞性肺炎。遠(yuǎn)端支氣管阻塞被炎癥破壞可表現(xiàn)為支氣管擴(kuò)張。通過纖維支氣管鏡檢查對活組織進(jìn)行病理檢查，可明確診斷。②胸膜下脂肪瘤從肺邊緣的細(xì)支氣管生長，延伸到周圍的肺組織，接近肺的胸膜層，多無臨床癥狀。

氣管支氣管脂肪瘤的臨床癥狀主要與腫瘤生長的位置和大小以及管腔的阻塞程度有關(guān)。大多數(shù)癥狀和體征都是非特異性的，很容易被誤診為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎或其他肺部腫瘤。故常需與以下疾病鑒別：①支氣管肺癌，發(fā)生于段支氣管以上的支氣管中央型肺癌，CT可能表現(xiàn)為管腔內(nèi)的新生物，管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄，并可能導(dǎo)致阻塞性肺炎或肺膿腫;臨床上可出現(xiàn)咳嗽、痰中帶血等典型癥狀。一般來說，肺腺癌的CT值平均（30.1±8.4）Hu，鱗狀癌平均（39.2±4.2）Hu，小細(xì)胞癌平均（35.8±3.6）Hu，大細(xì)胞癌平均（36.4±3.2）Hu。而脂肪瘤是低密度組織，CT值介于-120～-40 Hu，通過測量腫物CT值，可與其他肺部占位鑒別[12]，本例患者CT值為-90 Hu，在此范圍內(nèi)。②支氣管哮喘，表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難，典型患者可聞及哮鳴音，有家族史和個人過敏史，支氣管擴(kuò)張劑能迅速緩解其癥狀。臨床上容易誤診為支氣管哮喘[13]。③支氣管異物，患者可能有突發(fā)的刺激性干咳或呼吸困難，好發(fā)于小兒和成人，胸部CT可表現(xiàn)為氣道圓形、類圓形或不規(guī)則的高密度陰影。支氣管鏡是診斷和取出異物的主要手段[14]。④肺部感染和支氣管炎，支氣管脂肪瘤堵塞管腔，可引起阻塞性肺炎、肺不張等[15]。患者可有咳嗽、咳痰的癥狀，聽診可聞及干濕啰音，抗感染治療之后部分患者有效，但是氣管支氣管脂肪瘤的癥狀容易反復(fù)發(fā)作。

氣管支氣管脂肪瘤的治療應(yīng)該做到早發(fā)現(xiàn)，盡早手術(shù)切除，降低遠(yuǎn)端肺組織形成不可逆損傷的風(fēng)險。該病的治療方式基本分為兩大類，包括支氣管鏡下的介入治療和外科手術(shù)治療。通過中國知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫檢索國內(nèi)有明確病理診斷的氣管支氣管脂肪瘤的相關(guān)文獻(xiàn)，總計63例[16]，其中行外科手術(shù)治療36例，支氣管鏡下介入治療23例，未提及治療方式者4例?？山?jīng)支氣管鏡下聯(lián)合或單一使用高頻電刀、氬氣刀、激光、冷凍等使氣道良惡性腫瘤直接凝固、氣化或碳化，從而解除狹窄[17]。對于生長在支氣管管腔內(nèi)的良性腫瘤，應(yīng)盡量行支氣管鏡下的介入治療，可保存較多正常的肺組織。但支氣管鏡下的介入治療不可盲目進(jìn)行，如經(jīng)支氣管鏡高頻電圈套的禁忌證：血管瘤，圈套此種病變可能引起致命大出血。對于氣道腔內(nèi)帶蒂的新生物高頻電圈是一種方便、快捷的摘除手段，我們曾采用圈套器6 min快速切除脂肪瘤[18]。而冷凍治療是一種冷治療，冷凍探針中心極低溫可以迅速讓腫瘤細(xì)胞內(nèi)液形成冰晶及局部血管缺血壞死，通過冷凍后復(fù)溫造成細(xì)胞裂解、細(xì)胞器不可逆損害，冷凍切除能迅速去除大塊腫瘤組織，解除氣道梗阻，但容易出血，冷凍消融治療及時開通氣道作用較差，不適合嚴(yán)重氣道狹窄。

經(jīng)支氣管鏡高頻電圈套聯(lián)合冷凍治療有以下優(yōu)點：①高頻電圈切除病灶快，適合快速切除大塊病灶，迅速解除氣道梗阻，彌補冷凍治療的不足;②高頻電圈套治療時要求吸氧濃度<40%，治療過程中可致患者血氧飽和度明顯下降，需等待血氧飽和度恢復(fù)后才能繼續(xù)手術(shù)，增加手術(shù)時間和手術(shù)風(fēng)險，冷凍治療則不存在此風(fēng)險;③患者高頻電圈套治療后創(chuàng)面均有不同程度的腫脹，纖維素樣滲出物與壞死組織形成膜樣物粘于管壁，容易致管腔狹窄加重。因此操作時盡可能使氣道通暢，并盡量清除壞死組織，術(shù)后2～3 d需復(fù)查支氣管鏡，以了解病灶治療情況并及時清除壞死組織;④無論是原發(fā)氣管腫瘤還是轉(zhuǎn)移性氣管腫瘤，均適合凍取。將冷凍探頭插入到腫瘤組織內(nèi)，冷凍后可直接切除腫瘤組織，類似激光、高頻電刀或APC的效果，但去除病變的速度更快，可與熱消融治療結(jié)合，以利于止血[19];聯(lián)合冷凍切除治療，可更迅速清除高頻電圈炭化壞死組織，通過冷凍消融減少組織壞死粘連，減少肉芽組織增生。高頻電圈套聯(lián)合冷凍治療具有優(yōu)劣互補作用。

近年來隨著支氣管鏡介入技術(shù)的發(fā)展，在局部麻醉下經(jīng)可彎曲電子支氣管鏡介入摘除支氣管腫瘤已成為現(xiàn)實[20-21]，對于氣道內(nèi)型脂肪瘤，支氣管鏡介入治療是首先方式。特別是對于帶蒂腫瘤首先選擇在經(jīng)支氣管鏡高頻電圈套完整切除，我們曾采用高頻電圈套器快速切除纖維脂肪瘤，手術(shù)操作簡單，治療費用較經(jīng)濟(jì)[22-25]，患者恢復(fù)快。

總之，該患者經(jīng)支氣管鏡下高頻電圈套聯(lián)合冷凍治療后，完整切除腫物，可以優(yōu)缺互補，手術(shù)相對簡單，療效確切，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，并發(fā)癥少，臨床癥狀較前明顯緩解，預(yù)后良好，術(shù)后隨訪至今未見復(fù)發(fā)。故支氣管鏡下高頻電圈套聯(lián)合冷凍治療氣道內(nèi)脂肪瘤安全、微創(chuàng)、有效、經(jīng)濟(jì)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-01-02）