中老年女性膝關節(jié)滑膜骨軟骨瘤1例

潘凌峰，余英圣

（長沙醫(yī)學院醫(yī)學影像學院 湖南 長沙 410000）

1 病例資料

患者姓名，廖某某，性別，女，55歲，已婚?；颊哂?020年1月13日入院。

患者主訴：患者于45+年前因刀砍傷致左膝關節(jié)感染于外院行手術治療，約6年前無明顯誘因出現(xiàn)左膝關節(jié)疼痛，活動受限，出現(xiàn)交鎖癥狀，但休息后可自行緩解。膝關節(jié)無明顯腫脹、破潰、流膿等異常。患者于當?shù)蒯t(yī)院就診（具體診斷不祥），予以“活血止痛膠囊6粒Bid，雙氯芬酸鈉緩釋片一片 Qd”對癥治療。規(guī)律服藥，癥狀時輕時重。4天前再次出現(xiàn)左膝關節(jié)交鎖并劇烈疼痛，服藥后無明顯改善，故前往我院就診。

其他病史：該患者還有高血壓病史8+年，最高血壓180/110mmHg，長期規(guī)律服藥（馬來酸依那普利10mg，1次/天）?；加泄谛牟?，約5+年前因胸悶、心前區(qū)不適于外院就診，現(xiàn)長期服用“丹參保心茶2次/天”否認肝炎、結核、糖尿病等病史。

2 影像學檢查

行左膝關節(jié)X線示見圖1，左膝關節(jié)側位片未見明顯骨折及脫位；左膝周圍軟組織內(nèi)多發(fā)性（目測數(shù)十枚）大小不一致密影，考慮左膝關節(jié)SC。門診以“左膝關節(jié)內(nèi)游離體”為主要診斷收入我院進行治療。

圖1

SC在影像學上多使用MRI進行檢測。故為了明確診斷，行左側膝關節(jié)CT平掃＋三維重建與左側膝關節(jié)MRI檢查，診斷結果如下：考慮左膝關節(jié)滑膜骨軟骨瘤病合并退行性骨關節(jié)病；左側脛骨上端囊性水腫，伴周圍骨髓水腫；左膝半月板后角Ⅱ°損傷；左側髕上囊關節(jié)腔積液。

3 手術與病檢

對于瘤體小、少，癥狀輕或無癥狀者，暫不手術，因有的可自行吸收[5]。但此例患者病史達6+年，且間斷出現(xiàn)交鎖癥狀，手術指征明確。患者要求進行開放性手術清除游離體。術中取出游離體送病檢，進一步明確SC診斷。并復查X線如圖2。改病人術后預后良好，半年內(nèi)未見復發(fā)。

圖2術前（右）術后（左）X光對比：關節(jié)腔內(nèi)多發(fā)性類圓形致密陰影消失

4 討論

根據(jù)相關資料顯示：SC是一種由滑膜結締組織化生而形成的疾病，其發(fā)病原因尚不明確，繼發(fā)性SC致病因素有創(chuàng)傷、功能紊亂、炎癥、感染等[6]。此患者左膝關節(jié)數(shù)年前受刀砍傷，故外傷可能是此例患者發(fā)病因素之一。

（1）SC是一種由滑膜結締組織化生而形成的疾病，其發(fā)病原因尚不明確，繼發(fā)性SC致病因素有創(chuàng)傷、功能紊亂、炎癥、感染等[6]。此患者左膝關節(jié)數(shù)年前受刀砍傷，故外傷可能是此例患者發(fā)病因素之一。

（2）有些文獻顯示，此病多發(fā)于青年人，可能青年人運動較多，此例患者也有半月板的損傷，故此病可能滑膜關節(jié)的磨損較多有關。

（3）對于老年人來說，大部分老年患者在患病關節(jié)可如此例合并有其他退行性行性骨關節(jié)病，都會導致患病關節(jié)的疼痛，更易發(fā)生漏診或誤診。

（4）對于老年SC患者，臨床癥狀的出現(xiàn)時間,輕重程度沒有絕對對等的關系[7]。且尚未有證據(jù)表明老年人滑膜骨軟骨瘤病與其它老年性疾?。ㄈ绻谛牟?、高血壓、糖尿病等）有直接聯(lián)系。

5 影像學診斷與鑒別診斷

X線是診斷SC的首選方法，具有空間分辨率高、顯示鄰近骨吸收破壞等優(yōu)點，易與惡性腫瘤鑒別。SC在X線上的分期主要可分為：早期（關節(jié)結構腫脹，游離體未形成）、典型期（鈣化游離體形成）、晚期（繼發(fā)骨關節(jié)退變）[8]。對于中老年患者，早期可僅表現(xiàn)為關節(jié)間隙變窄和關節(jié)軟組織腫脹。典型期以后表現(xiàn)為關節(jié)囊和腱鞘內(nèi)可見多個圓形或類圓形鈣化或骨結節(jié)影，大小由數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，較大者可表現(xiàn)為邊緣致密，中央密度稍低，較小者多為密度均勻密實。且患者病程越長，受累范圍就越廣、數(shù)目越多、體積越大[9]。CT的圖像無重影，且密度分辨率更高，能更好地定位鈣化或骨化的游離體，顯示其形態(tài)、大小、數(shù)目，對指導手術有重要價值。MRI的軟組織分辨率高，對于顯示未骨化和鈣化的軟骨結節(jié)及少量關節(jié)腔內(nèi)積液更敏感，對于發(fā)現(xiàn)僅表現(xiàn)為滑膜增厚的早期病變有獨特優(yōu)勢[10]，還能清楚顯示病變關節(jié)周圍的軟組織、軟骨和軟骨性游離體等情況。但顯示鈣化及骨化游離體不如CT敏感。MRI上表現(xiàn)為：增厚的滑膜T1WI等或低信號，T2WI稍高信號。游離體則取決于其成分：一般T1WI上中心區(qū)高信號,外圍區(qū)呈中等信號,T2WI上表現(xiàn)為中心區(qū)高信號,外圍區(qū)高或低信號；完全鈣化者 T1WI、T2WI均為明顯低信號；未鈣化者T1WI為中等信號、T2WI為高信號；有關節(jié)積液時T2WI表現(xiàn)為高信號的關節(jié)積液內(nèi)類圓形低信號缺損[11]。該病例屬于第一種類型。

X線、CT、MRI三者優(yōu)勢互補，再根據(jù)臨床實際情況綜合分析，影像上對診斷SC具有很高的準確率。

6 鑒別診斷

退行性骨關節(jié)?。褐欣夏暝缙赟C需與之鑒別。退行性骨關節(jié)病X線和CT表現(xiàn)為關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)硬化、骨贅形成，后期增生的骨贅斷裂后也可游離于關節(jié)腔內(nèi)。若為軟骨鈣化、骨化形成，則表現(xiàn)為類圓形高密度環(huán)，中央相對低密度。MRI上骨贅顯示T1WI和T2WI均為低信號，骨邊緣不規(guī)則。

剝脫性骨軟骨炎：好發(fā)于青少年男性，當完全剝脫并移位時也可出現(xiàn)關節(jié)腔內(nèi)游離體，剝脫的骨軟骨片T1WI呈強度不同的低信號。相應關節(jié)面內(nèi)常伴有局限透亮的骨缺損區(qū)，大小形態(tài)與游離體相對應，邊緣有不同程度硬化。

神經(jīng)性骨關節(jié)?。阂部尚纬捎坞x體，但無痛性腫脹、關節(jié)結構紊亂及半脫位有助于診斷神經(jīng)性骨關節(jié)病的診斷。

色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎：增厚的滑膜呈分葉狀軟組織腫塊，一般無鈣化。MRI上與SC相似，但在X線和CT上散在鈣化可排除本病。

綜上，中老年人SC合并交鎖現(xiàn)象的病例罕見。對于不典型的SC，臨床上應當予以注意，避免誤診。術前CT或MRI也有助于鑒別診斷和提供手術價值。