沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生能力提升的財(cái)政保障機(jī)制研究
——以云南省為例

聞 勇

(云南財(cái)經(jīng)大學(xué) 財(cái)政與公共管理學(xué)院，昆明 650221)

一、引 言

面對(duì)新冠肺炎疫情，全世界的焦點(diǎn)都集中在如何應(yīng)對(duì)此次突發(fā)性公共衛(wèi)生事件上，而相關(guān)部門、學(xué)術(shù)界也已經(jīng)開始對(duì)我國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設(shè)進(jìn)行必要的思考。習(xí)近平總書記指出：“要放眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，針對(duì)這次疫情暴露出來(lái)的短板和不足，抓緊補(bǔ)短板、堵漏洞、強(qiáng)弱項(xiàng)”，并提出要“健全公共衛(wèi)生服務(wù)體系，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源投入結(jié)構(gòu)”。當(dāng)前，很多研究都集中在如何改進(jìn)全國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生體系在疫情中暴露出來(lái)的整體性問(wèn)題上。而結(jié)合當(dāng)前我國(guó)疫情輸入性風(fēng)險(xiǎn)驟增的現(xiàn)實(shí)情況，以及實(shí)地調(diào)研掌握的情況，本文認(rèn)為除了對(duì)全國(guó)性問(wèn)題進(jìn)行研究外，還應(yīng)對(duì)沿邊地區(qū)公共衛(wèi)生能力建設(shè)給予更多的關(guān)注。

沿邊地區(qū)由于其特殊的地理位置、地形地貌、民族風(fēng)俗等因素，國(guó)內(nèi)外人員往來(lái)、商品貨物流動(dòng)頻繁，當(dāng)?shù)毓册t(yī)療衛(wèi)生部門承受著“由內(nèi)向外”與“由外向內(nèi)”疫情輸入的“雙向壓力”。沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給具有較強(qiáng)的正外部性和外溢性，加之沿邊地區(qū)多為經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，當(dāng)?shù)卣┙o意愿和財(cái)力都較為有限，使得沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生在設(shè)施、人員等方面存在較大不足，暴露出較大的公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)隱患。

黨的十九屆四中全會(huì)提出，要繼續(xù)推進(jìn)國(guó)家治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設(shè)，需要進(jìn)一步優(yōu)化政府職責(zé)體系，完善公共服務(wù)體系，要充分發(fā)揮中央和地方兩個(gè)積極性，優(yōu)化政府間事權(quán)和財(cái)權(quán)劃分。本文認(rèn)為，應(yīng)通過(guò)優(yōu)化沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生政府間事權(quán)和財(cái)權(quán)的劃分，改進(jìn)財(cái)政保障機(jī)制，進(jìn)一步提升沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生能力。

本文選擇云南省作為我國(guó)沿邊地區(qū)的代表，通過(guò)對(duì)沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生能力建設(shè)面臨的壓力和財(cái)政保障機(jī)制存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，希望能夠?yàn)楦倪M(jìn)我國(guó)沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入保障機(jī)制，提升沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生能力，扎牢國(guó)家疫情防護(hù)第一道防線提供參考。

二、文獻(xiàn)綜述

目前，研究沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的文獻(xiàn)較少，更多的文獻(xiàn)將研究視角集中在沿邊地區(qū)基本公共服務(wù)的整體供給上，并針對(duì)沿邊地區(qū)基本公共服務(wù)供給存在的問(wèn)題及原因進(jìn)行了相關(guān)研究，提出相應(yīng)對(duì)策。

在沿邊地區(qū)跨境人口流動(dòng)頻繁的背景下，已有研究發(fā)現(xiàn)沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生等公共服務(wù)供給存在較大不足，缺位、越位和錯(cuò)位并存，同時(shí)存在公共服務(wù)供給的低效率和不公平性、公共服務(wù)供給監(jiān)管機(jī)制不健全等問(wèn)題。就公共醫(yī)療衛(wèi)生而言，沿邊地區(qū)的縣、鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療水平較低，在醫(yī)療公共服務(wù)供給方面還存在著供需失衡。由于人口跨境流動(dòng)頻繁，沿邊地區(qū)對(duì)于境外傳染性疾病的監(jiān)測(cè)、預(yù)防、防治的壓力持續(xù)加大，對(duì)于公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求較一般地區(qū)更加多樣。但實(shí)際上，自上而下的公共醫(yī)療服務(wù)供給并不能完全滿足邊境基層政府對(duì)于公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求。

沿邊地區(qū)基本公共服務(wù)供給問(wèn)題的主要原因可以歸結(jié)為“內(nèi)外”兩個(gè)方面。一是“內(nèi)因”。主要是沿邊地區(qū)基本公共服務(wù)供給能力不足與供給機(jī)制不完善。首先，邊境地區(qū)基層政府是當(dāng)?shù)鼗竟卜?wù)的實(shí)際供給主體，政府財(cái)政能力不足是制約邊境地區(qū)地方政府公共服務(wù)供給能力的最主要因素，相較于內(nèi)陸和東部地區(qū)，沿邊地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為落后，可用于基本公共服務(wù)支出的財(cái)力較為薄弱，導(dǎo)致公共服務(wù)供給水平遠(yuǎn)低于全國(guó)平均水平。雖然研究發(fā)現(xiàn)，中央一般轉(zhuǎn)移支付能顯著促進(jìn)公共服務(wù)供給，但地方財(cái)政收支缺口和地區(qū)發(fā)展及民生水平在很大程度上則會(huì)削弱中央一般轉(zhuǎn)移支付對(duì)邊境地區(qū)公共服務(wù)供給的政策效果，特別是邊境人口的密度使中央一般轉(zhuǎn)移支付對(duì)邊疆公共服務(wù)供給的影響不再顯著；其次，供給機(jī)制不完善?，F(xiàn)有研究認(rèn)為，沿邊地區(qū)在基本公共服務(wù)供給的事權(quán)劃分、財(cái)權(quán)劃分、財(cái)政轉(zhuǎn)移支付等制度層面存在問(wèn)題，導(dǎo)致基本公共服務(wù)供給過(guò)剩及有效供給不足。二是“外因”。主要是沿邊地區(qū)復(fù)雜的地理和人文環(huán)境及跨境人口流動(dòng)等外部環(huán)境因素。我國(guó)廣闊的沿邊地區(qū)具有民族地區(qū)、貧困地區(qū)、地理環(huán)境特殊地區(qū)高度重疊的特點(diǎn)，這使沿邊地區(qū)基本公共服務(wù)供給存在供給鏈條長(zhǎng)、成本高、影響因素復(fù)雜等諸多與其他地區(qū)不同的特殊情況。同時(shí)，基于國(guó)家安全、民族團(tuán)結(jié)、社會(huì)穩(wěn)定等多方面原因，對(duì)沿邊地區(qū)基本公共服務(wù)供給能力提出了更高要求。

基于上述原因?qū)е卵剡叺貐^(qū)基本公共服務(wù)供給存在的問(wèn)題，目前的研究也給出了相應(yīng)的對(duì)策建議。例如，加大中央財(cái)政投入，提高沿邊地區(qū)基本公共服務(wù)水平；引入政府與社會(huì)資本之間的資源整合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、合作供給等機(jī)制。

雖然已有研究對(duì)沿邊地區(qū)基本公共服務(wù)供給情況進(jìn)行了分析，但總體來(lái)看，研究更傾向于對(duì)基本公共服務(wù)整體供給情況進(jìn)行分析，缺乏對(duì)沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有針對(duì)性的研究。同時(shí)，由于沿邊地區(qū)基本公共服務(wù)具有正外部性和外溢性，因此，如何有效發(fā)揮中央和地方政府的兩個(gè)“積極性”，全面提升沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，已有研究并未給出明確答案。

三、財(cái)政保障機(jī)制與沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的相關(guān)性分析

習(xí)近平在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上指出，“健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)條件，是民族昌盛和國(guó)家富強(qiáng)的重要標(biāo)志，也是廣大人民群眾的共同追求”，保障人民群眾的健康是國(guó)家義不容辭的責(zé)任。而要做到這一點(diǎn)，需要大力提升公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，進(jìn)行公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的有效供給。公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為保障人民群眾健康的基礎(chǔ)，具有一定的公共物品屬性。而沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由于其特殊性，使得其公共物品屬性更加突出。財(cái)政作為政府配置公共資源的主體，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮其在沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置過(guò)程中的主導(dǎo)作用，通過(guò)合理配置沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源，有效提升沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生能力。

(一)沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共物品屬性判斷

根據(jù)財(cái)政學(xué)基本理論，物品或服務(wù)是否屬于公共物品需從非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)判。Winslow將公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)定義為：“防止疾病、延長(zhǎng)壽命、改善身體健康和機(jī)能的科學(xué)和實(shí)踐”。他認(rèn)為，公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的任務(wù)就是通過(guò)有組織地改善環(huán)境衛(wèi)生、控制地區(qū)性疾病、普及個(gè)人衛(wèi)生知識(shí)、組織醫(yī)護(hù)力量對(duì)疾病做出早期診斷和預(yù)防治療，以保障社會(huì)成員的身體健康。從Winslow對(duì)公共衛(wèi)生的定義可以看出，公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能夠保障居民健康水平、促進(jìn)人力資本提升，對(duì)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展具有明顯的正外部性效應(yīng)，有利于國(guó)家長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，具有一定的非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性，具有較強(qiáng)的公共物品屬性。沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)較一般公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而言，除了能實(shí)現(xiàn)保障當(dāng)?shù)鼐用窠】档幕韭毮芡猓捎谄涮厥獾牡乩韺傩?，還可以起到阻隔疾病、疫情在邊境的“雙向流動(dòng)”作用，即為全國(guó)居民提供有效的防護(hù)，有效提升國(guó)家安全。同時(shí)也承載著一個(gè)國(guó)家對(duì)外的承諾和責(zé)任。沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的這種特殊性，使其較一般公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有更強(qiáng)的公共物品屬性，且屬于全國(guó)性公共物品范疇。

(二)構(gòu)建沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政保障機(jī)制的必要性

沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共物品屬性決定了財(cái)政不僅是保障沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效供給的重要手段，也是不斷優(yōu)化沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)的重要手段。

1.財(cái)政保障機(jī)制是消除市場(chǎng)失靈的必要手段。由于公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有正外部性，市場(chǎng)無(wú)法滿足居民對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，存在明顯的市場(chǎng)失靈現(xiàn)象：在市場(chǎng)條件下，醫(yī)療資源在資本天然逐利性的驅(qū)使下更傾向于流向規(guī)模效應(yīng)更強(qiáng)、回報(bào)率更高的“特殊醫(yī)療服務(wù)”行業(yè)，如醫(yī)療美容、眼科、牙科等；公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)則由于投入規(guī)模大、缺乏經(jīng)濟(jì)回報(bào)，且投入周期長(zhǎng)等特點(diǎn)，很難獲得資本青睞。因此，財(cái)政保障公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給就變得尤為必要。

對(duì)于沿邊地區(qū)而言，公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的市場(chǎng)失靈現(xiàn)象更為明顯。一方面沿邊地區(qū)普遍屬于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，居民消費(fèi)能力較弱，對(duì)于醫(yī)療資本沒(méi)有足夠的吸引力；另一方面，沿邊地區(qū)大多地廣人稀，公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的普及難度相對(duì)較大，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難獲得經(jīng)營(yíng)所需的市場(chǎng)條件和聚集優(yōu)勢(shì)。因此，政府應(yīng)承擔(dān)起相應(yīng)的責(zé)任，通過(guò)構(gòu)建有效的財(cái)政保障機(jī)制實(shí)現(xiàn)政府治理意圖，保障沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的水平和質(zhì)量。

2.財(cái)政保障機(jī)制是沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生能力提升的必要基礎(chǔ)。在明確政府在沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生供給中的主體地位后，優(yōu)化資源配置結(jié)構(gòu)、提升政府公共醫(yī)療衛(wèi)生治理能力和管理效能是沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生供給的首要問(wèn)題[1]。財(cái)政是國(guó)家治理的基礎(chǔ)和重要支柱。通過(guò)政府財(cái)政支出保障沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生供給總量的同時(shí)，需要對(duì)財(cái)政保障機(jī)制進(jìn)行合理設(shè)計(jì)，要按照沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生的公共物品屬性與正外部性受益范圍，逐步理順中央和地方在沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給中的職責(zé)關(guān)系，通過(guò)合理劃分各級(jí)政府財(cái)政事權(quán)與支出責(zé)任，更好地發(fā)揮中央和地方政府兩個(gè)積極性，為提升沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

四、沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)面臨的“雙向壓力”考驗(yàn)

本文選取云南作為沿邊地區(qū)的代表，對(duì)我國(guó)沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)面臨的壓力和存在的問(wèn)題進(jìn)行了深入分析。云南是典型的沿邊地區(qū)，位于我國(guó)西南部，與越南、老撾、緬甸三國(guó)接壤，管理邊境線長(zhǎng)達(dá)4060公里，在其16個(gè)州市中，有8個(gè)州市與國(guó)外接壤，共有25個(gè)邊境縣[2]。與我國(guó)大多數(shù)沿邊地區(qū)類似，其經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、少數(shù)民族聚居、自然風(fēng)光獨(dú)特，能夠較好地展示沿邊地區(qū)在公共醫(yī)療衛(wèi)生供給時(shí)面臨的各種情況。根據(jù)前期的實(shí)地走訪調(diào)研情況并結(jié)合當(dāng)前的疫情發(fā)展，以云南為代表的我國(guó)沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生面臨著嚴(yán)重的“雙向壓力”考驗(yàn)。

(一)外部輸入壓力

首先，沿邊地區(qū)面臨極大的境外疫情輸入壓力。在云南的邊境線上有16個(gè)民族跨境而居，相鄰國(guó)家地處熱帶亞熱帶地區(qū)，氣候炎熱、降水豐沛，適合病原微生物生長(zhǎng)繁殖，傳染病種類多、數(shù)量大，極易在人人及人畜間感染蔓延，屬于世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的霍亂、艾滋病、瘧疾、結(jié)核病、鼠疫、禽流感等多種傳染病流行區(qū)，也由此形成了巨大的境外疫情輸入壓力。同時(shí)，由于相臨國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展仍較落后，在公共衛(wèi)生防疫方面投入較少，導(dǎo)致其疾病控制能力較為薄弱、缺乏相應(yīng)的疫情監(jiān)控能力，對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件很難做到及時(shí)掌握信息、及時(shí)進(jìn)行防控，進(jìn)一步加劇了沿邊地區(qū)境外疫情輸入的壓力。

其次，沿邊地區(qū)的地形地貌、民風(fēng)民俗、商貿(mào)往來(lái)等特點(diǎn)，都為境外疫情輸入提供了可能，進(jìn)一步增加了沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的輸入性風(fēng)險(xiǎn)。云南沿邊地區(qū)多數(shù)邊境地段在地形上無(wú)天然屏障，與鄰國(guó)村寨相鄰，甚至“一寨兩國(guó)”，加之不少邊民屬于同一民族，生活習(xí)慣相近，語(yǔ)言相通，邊民同耕同牧、通婚互訪、經(jīng)貿(mào)往來(lái)頻繁[3]。改革開放后，我國(guó)沿邊地區(qū)就業(yè)機(jī)會(huì)增多、收入較高，吸引了大量境外務(wù)工人員長(zhǎng)期在沿邊地區(qū)工作、生活。同時(shí)，隨著“一帶一路”倡議的進(jìn)一步深入，沿邊地區(qū)的人員往來(lái)與經(jīng)濟(jì)交流日益頻繁，各類致病微生物及醫(yī)學(xué)媒介生物借助現(xiàn)代快捷的交通工具、集裝箱、貨物、行李、郵包等跨境傳播風(fēng)險(xiǎn)日益加大，對(duì)沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出了更高要求。以云南省D州為例，2015—2017年，其境內(nèi)外籍人口數(shù)從3.87萬(wàn)人增長(zhǎng)至5.10萬(wàn)人，因通婚進(jìn)入境內(nèi)居住的緬甸籍邊民已達(dá)到1.33萬(wàn)人；隨著境外人員大量涌入，該州傳染病疫情防控次數(shù)增加了45.05%，由此產(chǎn)生的疫情防控支出年均增幅高達(dá)74.67%，其中近70%都由基層政府自有財(cái)力負(fù)擔(dān)。

最后，不斷增長(zhǎng)的“三非”人員也對(duì)沿邊地區(qū)公共衛(wèi)生安全構(gòu)成了極大的隱形威脅。相較于通過(guò)官方邊境口岸、通道入境人員，“三非”人員具有極強(qiáng)的隱蔽性，且流動(dòng)性大、難以監(jiān)控，對(duì)我國(guó)沿邊地區(qū)公共衛(wèi)生安全防控體系形成了極大威脅。以云南省D州為例，2015—2017年，非法入境人次年均增幅達(dá)53.65%，遣返非法入境人員人次年均增幅高達(dá)141.45%，進(jìn)一步放大了沿邊地區(qū)公共衛(wèi)生面臨的輸入性壓力。

(二)內(nèi)部輸入壓力

隨著“一帶一路”倡議的深入，廣大沿邊地區(qū)也從我國(guó)原來(lái)對(duì)外開放的邊緣一躍成為我國(guó)開放的前沿，沿邊地區(qū)對(duì)內(nèi)陸資本、人流的吸引力逐漸凸顯。2019年，云南外貿(mào)進(jìn)出口額為2323.7億元人民幣，比上年同期增長(zhǎng)17.9%，外貿(mào)額首次突破2000億元，進(jìn)出口增幅位居全國(guó)第三，進(jìn)口增速高于全國(guó)13個(gè)百分點(diǎn)、出口高于全國(guó)17.4個(gè)百分點(diǎn)。其中，云南與“一帶一路”沿線國(guó)家實(shí)現(xiàn)貿(mào)易額1628.1億元，增長(zhǎng)14.9%，占同期全省外貿(mào)額的70.1%。同時(shí)，由于云南優(yōu)美的自然風(fēng)光、民族風(fēng)情、地理位置，一直以來(lái)都是國(guó)內(nèi)游客的熱門目的地，也是國(guó)內(nèi)“候鳥式”康養(yǎng)的主要目的地，特別是西雙版納、騰沖等沿邊地區(qū)近年來(lái)逐漸受到熱捧。僅2019年上半年，云南就接待國(guó)內(nèi)旅客3.95億人次，(1)2019年上半年全省旅游經(jīng)濟(jì)指標(biāo)情況。2019年云南僅航空運(yùn)輸業(yè)就完成旅客吞吐量7006.45萬(wàn)人次，(2)2019年民航機(jī)場(chǎng)生產(chǎn)統(tǒng)計(jì)公報(bào)。同比增速高達(dá)16.5%，遠(yuǎn)高于6.9%的全國(guó)平均水平。

大量人流、物流的匯集給沿邊地區(qū)的公共醫(yī)療衛(wèi)生工作帶來(lái)了極大的壓力。以旅游為例，一方面游客來(lái)源地復(fù)雜，另一方面由于游客旅行線路、時(shí)間存在較大的隨意性，容易造成疾病疫情的快速傳播，也加大了當(dāng)?shù)匾咔榉揽氐碾y度。截至2020年4月4日，云南全省累計(jì)報(bào)告新冠肺炎疫情本土確診病例174例，其中沿邊8個(gè)地州市確診病例數(shù)超全省總數(shù)的1/4；冬季熱門旅游目的地西雙版納確診15例，高居全省第三；作為省內(nèi)旅游和東南亞旅游中轉(zhuǎn)樞紐的省會(huì)昆明確診53例，居全省第一。云南確診病例特別是前期病例多數(shù)為省外輸入型病例，多數(shù)是準(zhǔn)備利用春節(jié)假期來(lái)云南旅游度假的湖北游客，這也反映出沿邊地區(qū)在公共醫(yī)療衛(wèi)生方面面臨巨大的壓力。

五、“雙向壓力”下沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政保障機(jī)制存在的問(wèn)題

“雙向壓力”下，由于沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不足等問(wèn)題，使得沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生能力欠缺問(wèn)題愈發(fā)明顯。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，自“十二五”時(shí)期以來(lái)，以云南省為代表的沿邊地區(qū)在醫(yī)療衛(wèi)生投入、醫(yī)療設(shè)施建設(shè)、人員配備等方面雖有一定提升，但與全國(guó)其他地區(qū)(3)東部地區(qū)包括：北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東和海南，共11個(gè)省、市。中部地區(qū)包括：山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南，共8個(gè)省。西部地區(qū)包括：四川、重慶、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆、廣西、內(nèi)蒙古，共12個(gè)省、市、自治區(qū)。進(jìn)行橫向比較，其財(cái)政資金有限，沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源供給仍不充足，醫(yī)療資源配置不均衡，公共醫(yī)療衛(wèi)生工作人員短缺。

(一)沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入有限，地方政府負(fù)擔(dān)重

從公共醫(yī)療衛(wèi)生投入看，云南人均衛(wèi)生總費(fèi)用水平較低。2017年人均衛(wèi)生總費(fèi)用，云南僅為3149.36元，尚達(dá)不到3783.83元的全國(guó)平均水平(見(jiàn)表1)。從結(jié)構(gòu)上看，沿邊地區(qū)政府在公共醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入方面負(fù)擔(dān)較重，遠(yuǎn)高于全國(guó)其他地區(qū)水平。云南政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生費(fèi)用總支出占比在2011—2017年年均保持在37.70%的高水平，而同期全國(guó)平均占比僅為30.02%，東部地區(qū)更只有26.47%(見(jiàn)表2)。由此可以看出，跟經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)相比，沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入水平較低。同時(shí)，由于公共醫(yī)療衛(wèi)生的支出責(zé)任大多劃歸地方政府，導(dǎo)致沿邊地區(qū)地方政府財(cái)政支出壓力較大。結(jié)合沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生這一公共產(chǎn)品屬性分析，該地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出責(zé)任下沉過(guò)多，不但加重了地方政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，同時(shí)也無(wú)法保障地方政府相關(guān)公共服務(wù)供給的積極性，使得供給水平無(wú)法滿足沿邊地區(qū)應(yīng)對(duì)“雙向壓力”的需要。

表1 人均衛(wèi)生費(fèi)用比較

表2 政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重

(二)沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源供給水平低、醫(yī)療資源緊張

由于財(cái)政投入有限，沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源供給仍處于較低水平，醫(yī)療資源較為緊張。2018年，云南每10萬(wàn)人擁有公立醫(yī)院約0.86座，低于全國(guó)平均水平。同時(shí)，沿邊地區(qū)高水平的醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量不足的問(wèn)題也較為突出，無(wú)法保障為該地區(qū)提供高質(zhì)量的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和充足的基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2018年，云南每10萬(wàn)人僅擁有三級(jí)醫(yī)院0.12座，而同期全國(guó)平均水平為0.16座，東部地區(qū)更高達(dá)0.18座；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在云南每10萬(wàn)人僅有47.84座，遠(yuǎn)低于全國(guó)67.63座的平均水平(見(jiàn)表3)。

表3 各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量對(duì)比 單位：座/10萬(wàn)人

除醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量較少外，沿邊地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)也不充裕。2011年云南每千人床位數(shù)為3.80張，不但接近全國(guó)平均水平，而且還高于西部地區(qū)水平，但到2018年云南每千人床位數(shù)已遠(yuǎn)不及全國(guó)水平和西部水平(見(jiàn)表4)。反映出雖然沿邊地區(qū)財(cái)政投入持續(xù)增長(zhǎng)，但在醫(yī)療資源配置上沿邊地區(qū)并不盡如人意。在“雙向壓力”下，沿邊地區(qū)缺乏足夠、堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)，公共醫(yī)療衛(wèi)生能力尚顯不足。

表4 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)對(duì)比 單位：張/千人

(三)沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生人力資源緊缺、工作負(fù)擔(dān)重

沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生人力資源也較為緊缺。每千人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)2018年僅為6.2人，低于全國(guó)其他地區(qū)水平，其中，每千人執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)僅為1.7人，低于全國(guó)2.2人、東部地區(qū)2.4人的水平。且沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生人力資源配置上明顯呈現(xiàn)“城市偏向”。以執(zhí)業(yè)醫(yī)師為例，2018年，云南每千人執(zhí)業(yè)醫(yī)師城鄉(xiāng)比高達(dá)3.5∶1，同年全國(guó)水平僅為2.9∶1，而對(duì)于沿邊地區(qū)來(lái)講，農(nóng)村地區(qū)正是公共醫(yī)療衛(wèi)生的重點(diǎn)關(guān)注地區(qū)(見(jiàn)下頁(yè)表5)。

表5 醫(yī)療衛(wèi)生工作人員情況對(duì)比單位：人/千人

沿邊地區(qū)醫(yī)療工作者沉重的工作負(fù)擔(dān)，也從一個(gè)側(cè)面反映出沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的緊缺。從反映醫(yī)療人員工作強(qiáng)度的醫(yī)師日擔(dān)負(fù)診療人次和醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日兩個(gè)指標(biāo)看，云南醫(yī)療工作人員長(zhǎng)期工作強(qiáng)度都要高于全國(guó)平均水平，反映出醫(yī)護(hù)人員不足對(duì)沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生能力的掣肘(見(jiàn)下頁(yè)表6)。

表6 醫(yī)療衛(wèi)生工作人員工作強(qiáng)度對(duì)比單位：人次，日

六、沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生能力提升的財(cái)政保障機(jī)制

根據(jù)前述分析可以看到，沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生能力存在明顯的短板，特別是在面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)的“雙向壓力”凸顯。因此，為筑好國(guó)家安全的“第一道防線”，應(yīng)從財(cái)政保障機(jī)制入手，逐步提升沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生能力，從“財(cái)、物、人”三個(gè)方面，加大對(duì)沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生工作的政策傾斜和支持力度，有效提升沿邊地區(qū)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)能力。

首先，完善沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政事權(quán)與支出責(zé)任的頂層機(jī)制設(shè)計(jì)。國(guó)務(wù)院在《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中央與地方財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案的通知》中，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)確定為中央與地方共同的財(cái)政事權(quán)，根據(jù)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平劃分了中央與地方財(cái)政承擔(dān)的支出責(zé)任。但由于沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性與重要性，應(yīng)按照加快建立現(xiàn)代財(cái)政制度，建立權(quán)責(zé)清晰、財(cái)力協(xié)調(diào)、區(qū)域均衡的中央和地方財(cái)政關(guān)系的要求，對(duì)沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生能力建設(shè)的責(zé)任進(jìn)一步明確劃分，特別要擴(kuò)大中央在沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生的事權(quán)范圍，同時(shí)提升中央在沿邊公共醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出比例和支出責(zé)任。在完善沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)制的頂層機(jī)制設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，建立由中央與財(cái)政保障的沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制，減少靠重大項(xiàng)目補(bǔ)助及相關(guān)政策“零敲碎打”的中央支持模式，為沿邊地區(qū)提升公共醫(yī)療衛(wèi)生能力提供長(zhǎng)期穩(wěn)定的資金保障。

其次，完善沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置機(jī)制。在對(duì)沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政事權(quán)與支出責(zé)任進(jìn)行頂層機(jī)制和對(duì)經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，應(yīng)以“風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向”通過(guò)改善沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置水平提升公共醫(yī)療衛(wèi)生能力。一是提升沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源供給水平，一方面要增加醫(yī)院、病床數(shù)量，更新醫(yī)療設(shè)備，夯實(shí)公共醫(yī)療衛(wèi)生能力建設(shè)的物質(zhì)基礎(chǔ)；另一方面要重視沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源供給質(zhì)量，加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，充分運(yùn)用和依托“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”、大數(shù)據(jù)等先進(jìn)技術(shù)，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺的沿邊地區(qū)建成一批具有高水平的區(qū)域臨床診療中心。二是優(yōu)化沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置向基層部門和農(nóng)村地區(qū)的傾斜力度，彌補(bǔ)沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生能力短板。同時(shí)，由于沿邊農(nóng)村地區(qū)受自然條件復(fù)雜、基礎(chǔ)設(shè)施落后等多重因素影響，其公共醫(yī)療衛(wèi)生供給成本要遠(yuǎn)高于城市，因此，應(yīng)將公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給成本因素納入資源配置機(jī)制的設(shè)計(jì)中，充分反映不同地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生供給需要。

最后，加強(qiáng)沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生人力資本建設(shè)。在“雙向壓力”下，沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生人員缺乏的問(wèn)題日益凸顯，人力資本建設(shè)是沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生能力提升與否的關(guān)鍵所在。應(yīng)在中央與地方給予強(qiáng)有力保障的基礎(chǔ)上，加大財(cái)政對(duì)沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生工作人員薪酬的保障力度，建立編制動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)沿邊地區(qū)實(shí)際需要合理核定崗位數(shù)量，注重對(duì)工作人員的長(zhǎng)期激勵(lì)；加強(qiáng)沿邊地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)、學(xué)歷提升，提高人力資本質(zhì)量；制定優(yōu)于內(nèi)地的人才引進(jìn)政策，增強(qiáng)沿邊地區(qū)的吸引力，改變長(zhǎng)期以來(lái)沿邊地區(qū)醫(yī)務(wù)人員“總量缺、引進(jìn)難、留不下”的人才緊缺問(wèn)題。同時(shí)，通過(guò)對(duì)口支援、幫扶等方式，從外部向沿邊地區(qū)輸入優(yōu)秀人才和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提升沿邊地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的能力。