外踝后側(cè)入路治療踝關(guān)節(jié)旋后外旋型骨折的臨床應(yīng)用

廣東省云浮市新興縣天堂中心衛(wèi)生院（527434）馮可權(quán)

踝關(guān)節(jié)骨折是常見(jiàn)的骨折類型，在全身骨折的患者中約占3.92%，而旋后外旋又是最為常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折損傷機(jī)制[1]。本文就我院2013年12月～2015年12月間收治的踝關(guān)節(jié)旋后外旋型骨折患者50例作為研究對(duì)象，探討外踝后側(cè)入路治療踝關(guān)節(jié)旋后外旋型骨折的臨床效果及應(yīng)用價(jià)值。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年12月～2015年12月間收治的踝關(guān)節(jié)旋后外旋型骨折患者50例作為研究對(duì)象，患者均經(jīng)X線攝片或者CT等影像學(xué)檢查等確診。按照入院時(shí)間奇偶法將其隨機(jī)分為兩組，每組25例。內(nèi)踝后側(cè)入路組患者中，男14例，女11例，患者的年齡在19歲～63歲之間，平均年齡是（33.5±2.5）歲；損傷位置在左側(cè)、右側(cè)的分別有13例和12例。外踝后側(cè)入路組患者中，男15例，女10例，患者的年齡在20歲～61歲之間，平均年齡是（32.1±3.1）歲。損傷位置在左側(cè)、右側(cè)的分別有12例和13例。兩組患者在性別、年齡、損傷位置等方面的比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法 所有患者在入院后均行常規(guī)檢查：①抬高患肢，觀察患者是否合并有踝關(guān)節(jié)脫位的情況，并行手法復(fù)位跟骨牽引制動(dòng)，對(duì)患足的血運(yùn)狀態(tài)、淺感覺(jué)進(jìn)行密切觀察，對(duì)骨筋膜室綜合征的發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)防。同時(shí)結(jié)合局部間斷性冷敷、理療、夾板制動(dòng)固定、甘露醇脫水、中藥內(nèi)服外敷等方法緩解患足的腫脹情況；②經(jīng)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位C線攝片、多層螺旋CT掃描，明確判斷骨折的位置、分型、程度，并根據(jù)檢查結(jié)果制定個(gè)性化手術(shù)治療方案，避免在受傷早期治療導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)升高、皮膚壞死可能性增大的情況[2]。

內(nèi)踝后側(cè)入路組患者行內(nèi)踝后側(cè)入路治療，手術(shù)取仰臥位，選擇硬外麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉，綁扎并固定氣壓止血帶，常規(guī)消毒鋪巾后，選擇在后內(nèi)側(cè)沿內(nèi)踝和跟腱間向距跟關(guān)節(jié)方向作一切口（此過(guò)程中，注意對(duì)前方隱神經(jīng)、大隱靜脈的保護(hù)），辨別患者的脛后動(dòng)脈、脛神經(jīng)位置，分別對(duì)趾長(zhǎng)屈和肌踇長(zhǎng)屈肌的骨纖維管做切開(kāi)處理，向前牽開(kāi)后側(cè)組織，將踝關(guān)節(jié)后方暴露在操作視野中，整復(fù)后踝骨折塊，行內(nèi)固定處理。向后牽開(kāi)后側(cè)組織，使得隱神經(jīng)、大隱靜脈牽向前方，將內(nèi)踝骨折端暴露之后，做整復(fù)固定處理。再于外側(cè)經(jīng)腓骨入路暴露外踝骨折端，整復(fù)后行鎖定鋼板內(nèi)固定，保證穩(wěn)定性的情況下放置引流管，并逐層縫合。

外踝后側(cè)入路組患者行外踝后側(cè)入路治療，手術(shù)取健側(cè)臥位，選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的方式進(jìn)行麻醉，在患側(cè)股部綁扎并固定氣壓止血帶之后，行消毒鋪巾處理。選擇在外踝后側(cè)外踝骨質(zhì)后緣切線在體表投影線位置做一縱行切口，逐層切開(kāi)，并向前側(cè)牽開(kāi)腓骨長(zhǎng)肌腱及腓骨短肌（在此過(guò)程中，要提高對(duì)腓腸神經(jīng)及小隱靜脈的重視程度，操作過(guò)程中盡量輕緩，避免發(fā)生損傷），然后向下剖開(kāi)，使得后踝骨折塊充分顯露在操作視野中（注意對(duì)后脛腓橫韌帶以及后距腓韌帶進(jìn)行保護(hù)），對(duì)損傷處的血凝塊進(jìn)行充分清理后，將骨塊游離向近段移位，在垂直于骨折面的方向向下推移，實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位。然后使用克氏針做臨時(shí)固定，使用拉力螺釘雙皮質(zhì)固定后，可將克氏針拔除。對(duì)外踝骨折端進(jìn)行復(fù)位處理，選擇在腓骨遠(yuǎn)端解剖接骨板，并置于外踝外側(cè)，于骨折端行加壓雙皮質(zhì)固定。對(duì)合并內(nèi)踝骨折、三角韌帶損傷等情況的患者，選擇經(jīng)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路的方式對(duì)內(nèi)踝進(jìn)行固定或行三角韌帶修補(bǔ)手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后常規(guī)放置引流管，對(duì)切口進(jìn)行逐層縫合后，加壓包扎處理。

附表1 兩組患者治療結(jié)果比較

附表2 兩組患者治療結(jié)果比較

手術(shù)結(jié)束后3d內(nèi)通過(guò)抗生素的使用對(duì)感染進(jìn)行預(yù)防，合并嚴(yán)重疼痛的患者給予止痛治療，術(shù)后2d拔除引流半膠管。按照循序漸進(jìn)的原則從足趾主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)開(kāi)始過(guò)渡到髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)、部分負(fù)重、完全負(fù)重活動(dòng)、下地負(fù)重活動(dòng)等。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分別對(duì)兩組患者的骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間以及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率進(jìn)行比較。其中，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況的評(píng)價(jià)采用Baird-Jackson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，滿分為100分，將其得分≥96分為優(yōu)，得分在91～95分之間為良，得分在81～90分之間為中，得分≤80分為差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以“n，%”表示，對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間比較 外踝后側(cè)入路組患者的骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于內(nèi)踝后側(cè)入路組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。詳見(jiàn)附表1。

2.2 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率的比較 外踝后側(cè)入路組和內(nèi)踝后側(cè)入路組患者治療后的踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為88.0%、56.0%，外踝后側(cè)入路組顯著優(yōu)于內(nèi)踝后側(cè)入路組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。詳見(jiàn)附表2。

3 討論

臨床治療踝關(guān)節(jié)旋后外旋型骨折的關(guān)鍵在于促進(jìn)關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，保證關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，以實(shí)現(xiàn)早期功能鍛煉及恢復(fù)。治療方法上，不同學(xué)者對(duì)于手術(shù)入路的選擇，復(fù)位固定的順序存在一定的分歧[4]。

本文分別對(duì)經(jīng)外踝后側(cè)入路和內(nèi)踝后側(cè)入路治療的效果進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)經(jīng)外踝后側(cè)入路的患者不僅骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間縮短，而且術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更好，這是由于經(jīng)內(nèi)踝后側(cè)入路時(shí)后踝的暴露、骨折塊的復(fù)位等操作相對(duì)困難，而且術(shù)中會(huì)涉及內(nèi)側(cè)脛后動(dòng)脈、脛神經(jīng)，需要特別加以重視，避免操作損傷，在脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)后踝骨折的暴露上存在一定局限性[5][6]。而外踝后側(cè)入路治療在暴露后踝骨折后視野相對(duì)清晰，復(fù)位、內(nèi)固定更為便捷，同時(shí)鎖定鋼板的位置在后方軟組織中，骨折遠(yuǎn)端螺釘固定可以雙皮質(zhì)固定穿過(guò)外踝前后徑相對(duì)較厚的骨質(zhì)，穩(wěn)定性更強(qiáng)，對(duì)肌肉等軟組織損傷也相對(duì)較小[7-11]。

總之，采用外踝后側(cè)入路治療踝關(guān)節(jié)旋后外旋型骨折操作更為便捷、復(fù)位容易，有利于骨折的愈合和術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。