坐骨神經(jīng)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯在老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用價(jià)值

崔靜靜，張 寶，高海艷

對(duì)于保守治療效果不滿意的晚期膝關(guān)節(jié)疾病，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療這類疾病的首選方式，但術(shù)后患者會(huì)有極為劇烈的疼痛感，且疼痛時(shí)間可持續(xù)至術(shù)后數(shù)周至數(shù)月，同時(shí)嚴(yán)重的疼痛感可影響早期膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床效果[1-2]。因此，在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后對(duì)患者(特別是對(duì)于疼痛敏感的老年患者)進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛尤為重要。目前，在超聲引導(dǎo)下對(duì)相關(guān)外周神經(jīng)進(jìn)行麻醉阻滯是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的鎮(zhèn)痛方式之一，該方式定位外周神經(jīng)位置準(zhǔn)確、阻滯效果良好、術(shù)后不良反應(yīng)較少，可起到良好的鎮(zhèn)痛效果，且對(duì)機(jī)體生理功能干擾小，安全性高[3-4]。本研究對(duì)我院收治的擇期擬行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯，觀察該方式的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2015年1月—2017年1月我院收治的擇期擬行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)95例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診為重度膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)炎，需進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；②年齡>65歲；③均為單側(cè)肢體患??；④手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)無既往手術(shù)史；⑤麻醉分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)；⑥患者及家屬對(duì)本研究知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證；②對(duì)本次研究所用藥物存在過敏史；③嚴(yán)重心、肝、腎疾病及凝血功能異常者；④認(rèn)知障礙或伴有精神疾病，無法正常配合者。按神經(jīng)阻滯方式分為對(duì)照組48例和觀察組47例。2組性別、年齡等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組擇期擬行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者臨床資料比較

1.2方法 對(duì)照組進(jìn)行單純股神經(jīng)阻滯，取側(cè)臥位，患側(cè)在上，屈膝90°，屈髖30°。將腹股溝韌帶下約2 cm標(biāo)記為預(yù)穿刺點(diǎn)，消毒預(yù)穿刺點(diǎn)周圍皮膚，后使用超聲探明股神經(jīng)準(zhǔn)確位置，將神經(jīng)刺激針(電流強(qiáng)度1 mA，頻率2 Hz)與皮膚呈30°刺入股神經(jīng)，后微調(diào)超聲探頭角度和進(jìn)針方向，待觀察到股四頭肌明顯收縮后，將電流強(qiáng)度降至0.3 mA，若股四頭肌仍處于收縮狀態(tài)且回抽無血，表明此處為理想進(jìn)針位置，放置并固定股神經(jīng)阻滯導(dǎo)管，術(shù)畢后向?qū)Ч軆?nèi)注入鹽酸羅哌卡因注射液(河北一品制藥有限公司，批號(hào)：20111201)20 ml鎮(zhèn)痛，每8 h給藥1次，持續(xù)至術(shù)后72 h。觀察組股神經(jīng)阻滯同對(duì)照組，坐骨神經(jīng)阻滯體位同股神經(jīng)阻滯，使用超聲掃描坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子之間及股方肌淺層，標(biāo)記高回聲信號(hào)的神經(jīng)纖維位置，并進(jìn)行皮膚消毒。后在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺(刺激參數(shù)、進(jìn)針方式同股神經(jīng)阻滯)，待觀察到腓腸肌明顯收縮或足屈、趾屈，將電流強(qiáng)度降至0.4 mA，若上述肌肉收縮現(xiàn)象仍存在且回抽無血，放置并固定坐骨神經(jīng)阻滯導(dǎo)管，術(shù)畢分別向股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯導(dǎo)管內(nèi)注入與對(duì)照組同等劑量的鹽酸羅哌卡因注射液。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1疼痛評(píng)分：采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale， VAS)[5]評(píng)估疼痛情況。讓患者根據(jù)疼痛程度在0～10 cm的游卡標(biāo)尺選擇對(duì)應(yīng)的刻度，分別記錄術(shù)前、術(shù)后24 h、72 h靜息狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下疼痛評(píng)分。

1.3.2膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：總評(píng)分100分，其中疼痛30分、功能22分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分。減分項(xiàng)目包括是否需要拐杖、伸直障礙及外翻不全，總評(píng)分≥85分為優(yōu)良，70～84分為良好，60～69分為中，≤59分為差[6]。分別于術(shù)前、術(shù)后2周進(jìn)行評(píng)測(cè)。

1.3.3并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察2組進(jìn)行神經(jīng)阻滯術(shù)后頭暈、穿刺部位出血、惡心嘔吐、尿潴留、神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1疼痛情況 2組術(shù)前靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后24、72 h靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下疼痛評(píng)分較術(shù)前顯著降低，且術(shù)后72 h低于術(shù)后24 h(P<0.01)；觀察組術(shù)后24、72 h靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組擇期擬行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下疼痛比較分)

2.2膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 2組術(shù)前膝關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性、總評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性、總評(píng)分較術(shù)前顯著升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組擇期擬行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分分)

2.3術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組術(shù)后穿刺部位出血、頭暈、惡心嘔吐、尿潴留、神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組擇期擬行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)展，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為臨床治療晚期膝關(guān)節(jié)疾病的主要手術(shù)方式，眾多研究顯示其對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、患者生活質(zhì)量的提高具有顯著效果[7-9]。雖然該手術(shù)已相對(duì)成熟，但患者術(shù)后易出現(xiàn)劇烈的疼痛癥狀，且伴隨關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不高、活動(dòng)異常等，其中疼痛癥狀尤為突出，因此術(shù)后進(jìn)行有效的鎮(zhèn)痛極為重要[10-11]。近年來，阿片類鎮(zhèn)痛藥物、外周神經(jīng)阻滯、連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛等相繼應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛，但在術(shù)后鎮(zhèn)痛同時(shí)，應(yīng)盡量減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量和降低藥物對(duì)機(jī)體的不良反應(yīng)(阿片類鎮(zhèn)痛藥對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有一定的毒性，可導(dǎo)致精神錯(cuò)亂)[12-13]。外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛與連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，術(shù)后不良反應(yīng)較少[14]，另外，外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛對(duì)血液流變學(xué)有一定的改善作用，這對(duì)老年膝關(guān)節(jié)疾病合并心腦血管疾病有重要意義[15-16]。因此，本研究對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛(股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯)展開相關(guān)研究，旨在為臨床研究提供參考價(jià)值。

股神經(jīng)阻滯和坐骨神經(jīng)阻滯均為超前鎮(zhèn)痛，這種鎮(zhèn)痛方式是通過阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)通路、防止外周組織受損產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)至中樞系統(tǒng)，其作用機(jī)制為抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體激活、阻斷傷害性刺激傳導(dǎo)、提高神經(jīng)感受痛覺電信號(hào)的閾值[17-18]?；颊咴谶M(jìn)行外科手術(shù)時(shí)，局部組織會(huì)受到不同程度的損傷，引起受損細(xì)胞發(fā)生炎癥反應(yīng)，釋放炎性因子，且該損傷還會(huì)激活局部免疫細(xì)胞，進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致痛覺感受器敏感度提高、神經(jīng)性水腫，進(jìn)而引發(fā)外周神經(jīng)敏化。傳入神經(jīng)末梢痛覺感受閾值因外周神經(jīng)敏化而降低，導(dǎo)致術(shù)后機(jī)體中樞痛覺感受器處于高敏感狀態(tài)，中樞敏感性增強(qiáng)。研究顯示，超前鎮(zhèn)痛與形成外周、中樞敏化、機(jī)體炎癥反應(yīng)有密切關(guān)聯(lián)，在圍術(shù)期降低傷害性刺激的傳入可減輕這類敏化引起的疼痛[19-20]。不過，單純股神經(jīng)阻滯雖然能起到一定的鎮(zhèn)痛效果，但在進(jìn)行股神經(jīng)阻滯給藥時(shí)，麻醉藥物并不能有效擴(kuò)散到腰骶叢，僅局部擴(kuò)散至腰叢的三大神經(jīng)分支，而不能對(duì)坐骨神經(jīng)(腰骶叢主要神經(jīng))進(jìn)行有效阻滯，因此聯(lián)合坐骨神經(jīng)可完善對(duì)下肢的麻醉阻滯[21]。盧春媛和呂國(guó)義[22]通過探討股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示相對(duì)于單純股神經(jīng)阻滯，聯(lián)合應(yīng)用坐骨神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更加確切。有研究報(bào)道，坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合連續(xù)股神經(jīng)阻滯可有效緩解膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛[23-24]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24、72 h靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，提示相較于單純股神經(jīng)阻滯，聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯可提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符。

術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況與早期膝關(guān)節(jié)鍛煉有密切聯(lián)系，積極的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉可減少膝關(guān)節(jié)內(nèi)痙攣和粘連的發(fā)生，早期鍛煉越充分，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后第2天就會(huì)有新生膠原組織生成，并在術(shù)后5～7 d內(nèi)達(dá)到高峰期，若在這期間未進(jìn)行有效引導(dǎo)，這些新生膠原組織的沉積會(huì)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生嚴(yán)重的限制。研究顯示，施加機(jī)械作用力可對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)新生膠原組織的生長(zhǎng)和方向起到調(diào)節(jié)作用[25]。因此，術(shù)后盡早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉可降低關(guān)節(jié)內(nèi)組織發(fā)生粘連及限制性瘢痕的產(chǎn)生，提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果。另外，老年患者由于機(jī)體功能減退，肢體末端血液循環(huán)及靜脈回流較差，術(shù)后盡早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉有助于增強(qiáng)下肢血液循環(huán)，防止因下肢靜脈、淋巴回流障礙引發(fā)的組織液沉積，降低肢體腫脹和手術(shù)切口液體滲出發(fā)生率。黃淑琳和高彬[26]研究指出，股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)老年膝關(guān)節(jié)手術(shù)后的早期功能恢復(fù)有一定的促進(jìn)作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性、總評(píng)分高于對(duì)照組，2組不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯可加快患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)相關(guān)功能的恢復(fù)，加快病情康復(fù)，且安全性良好。

綜上所述，相較于單純股神經(jīng)阻滯，股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯可提高老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，安全性良好。