頜骨囊腫所累及牙齒保留的多學科綜合治療

張吉昌

【中圖分類號】R54 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2020）08-203-03

病例內容摘要：一名女性患者，17歲，主訴為“右上前牙區(qū)腫脹1周”，右上前牙區(qū)疼痛伴有逐漸腫脹1，自行口服消炎藥3天，癥狀未明顯改善，來我院就診。既往史：2009.8年-2012.5年，牙齒正畸矯正史，期間，右上前牙區(qū)牙齦處曾有1次溢膿癥狀。否認其他既往疾病史及全身疾病史;家族史：否認家族遺傳疾病史;全身情況：良好。?？茩z查：顏面部基本對稱，雙側髁狀突動度一致;右上唇部輕度腫脹，張口度無偏斜，開口無受限;牙周檢查：口腔衛(wèi)生良好，牙齦色粉質韌，牙垢較少，PD=2-3mm，齦緣無退縮，未探及附著喪失。咬合檢查：正中牙合，上下中線一致;前牙覆合覆蓋基本正常;雙側尖牙、磨牙關系I 類;前伸牙合、側方牙合均未見 牙合干擾。牙體及軟組織檢查：① 11、12根尖區(qū)唇側粘膜呈半球狀腫脹，觸之有波動感，粘膜紅腫，觸痛明顯（圖2）;②11 牙體未見異常，叩痛：（+），松動：Ⅱ°，牙髓活力：遲鈍;③12 舌側窩深陷，窩內齲壞，冠顏色略變暗，叩痛：（+），松動：Ⅲ°，牙髓活力 ：無反應;④38、48部分萌出，近中向傾斜生長;影像學檢查;X-ray線示：11、12根尖周大面積低密度透射影（圖1）;CBCT示：11、12根周骨組織基本吸收，且呈橢圓形大范圍骨缺損（圖3-1、3-2、3-3）。

2、初步診斷：1）11、12 根尖腫物繼發(fā)感染;2）12畸形舌側窩、牙髓壞死;3）38、48 近中阻生。

3、治療方案：1）手術摘除11、12根尖腫物，手術方案選擇拔除11、12或保留11、12;2）38、48拔除（待手術結束后逐步處理）;3）若試保留11、12手術成功后，考慮12牙冠已有變暗，美觀欠佳，需美白術（漂白或貼面）;患者基于以上建議及綜合考慮，接受以保留患牙11、12的手術方案并簽署手術治療情同意書。

4、治療程度與步驟：

1） 牙周固定（圖4）

考慮11、12根周無骨組織支持，術前使用牙周夾板固定，穩(wěn)定11、12術中術后位置，并調磨咬合接觸。

2）11、12顯微根管治療+MTA根尖嚴密充填（圖5-1、5-2）

12插入牙膠尖，距根尖約3mm處，根管內有滲血，考慮牙根外吸收，炎性肉芽組織長入根管內。11、12顯微鏡下MTA嚴密充填根尖缺損區(qū)（長度約3-5mm），熱牙膠根管充填。

3）手術（腫物摘除術+根尖切除術+引導性牙周組織再生術GTR）（圖6-1、6-2、6-3、6-4）

切開翻瓣，剝離摘除11、12根尖腫物，平整根面;于11、12根尖段，切除約2-3mm;術中所見12根尖處外吸收，伴有炎性肉芽長入根管內。手術缺損區(qū)域行引導性牙周組織再生術GTR，于術區(qū)植入人工骨顆粒約0.7g，并蓋可吸收生物膜。摘除病灶組織送檢，報告符合根尖周囊腫組織病理學特點。

4）口腔宣教及定期（每3-6個月）復查隨訪

1、患者主觀感覺;2、患牙功能、叩診、松動度;3、瘺管愈合情況;4、牙齦檢查BOP;5、牙周袋探診PD;6、新附著水平檢查;7、牙槽骨再生方面;8、X線片（根尖片、CBCT），等。

5、術后32個月內復查回訪資料整理：?？茩z查及X線片均無異常表現(xiàn)。（圖表1及圖7-1、7-2、7-3、7-4、7-5、7-6、7-7、7-8）。

6、術后3個月復查，11、12牙齦色粉質韌，無附著喪失;（圖9-1、9-2）

7、術后6個月復查，檢查：牙周夾板穩(wěn)固;處理：拆除牙周夾板，11、12無松動，牙齦色粉質韌，無紅腫;（圖10-1、10-2、10-3）

8、術后26個月CBCT（圖8-、8-2）及26個月（圖11-1、11-2）、32個月（圖12-1、12-2）的口腔復查：根周存在骨組織包繞，牙齦無退縮;

9、討論與體會

該病例是一例試保留手術病例，對于存在大面積根尖病變的患牙，如何處理病變范圍的牙齒，仍然存在爭議，為保證治療的穩(wěn)妥及徹底性，往往拔除累及的牙齒，但自然牙的組織生物性要優(yōu)于種植牙，隨著現(xiàn)在根管治療水平結合根尖手術、牙周手術，手術的成功率也大幅提高，因此該手術是一項可選擇的治療方式。

該病例僅是一個前牙區(qū)的典型病例，手術結論可能還需要更多的循證醫(yī)學和多樣本資料的證實，不能一概而論。

該病例是所涉及多專業(yè)科室，在病例處理設計方面上，需要多個科室會診及治療參與，并非單個科室醫(yī)生所能勝任，從中更能體現(xiàn)我們口腔臨床醫(yī)生不僅要本科室專業(yè)要精，而且更應該有全科的視覺角度考慮問題，及對患者負責任的理念，加強同各科的合作與會診溝通，從而同步提高口腔的綜合治療技術水平及能力。

在手術過程中也有了更多的體會：

①因患者根周骨組織所剩無幾，手術過程中需要以盡小的操作避免破壞牙頸部剩余的軟、硬組織結合，同時考慮如何充分利用屏障膜來實現(xiàn)GTR術，實現(xiàn)牙周膜細胞早期定植，以達到牙槽骨、牙周膜和牙骨質的再生;

②患牙的位置及鄰近解剖，可能會影響手術操作，今后在如何選擇手術適應證也是需要考量。

③該病例類型特點：病變原因是患牙牙髓炎致根尖周病引起牙周病變，患牙牙髓無活力或活力異常，牙周袋局限于個別牙或牙的局限部位，與根尖病變相連的牙周骨質破壞，呈燒瓶形，鄰牙的牙周組織病變輕微。雖然病變區(qū)域范圍較大，但手術預后較好。

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