原發(fā)性骨淋巴瘤的MRI及CT表現(xiàn)分析

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六一醫(yī)院放射科(黑龍江 齊齊哈爾 161000)

姚 卓 綦 向

骨原發(fā)性淋巴瘤(primary lymphoma of bone，PLB)分為原發(fā)性和繼發(fā)性，來(lái)自于骨組織淋巴細(xì)胞中圓細(xì)胞肉瘤，國(guó)際淋巴瘤研究組織依照臨床癥狀分型、形態(tài)學(xué)、免疫及遺傳學(xué)將其分為非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤，前者臨床癥狀不明顯，多侵犯較為單一骨組織，常見(jiàn)侵犯部位是長(zhǎng)骨，數(shù)年可只局限于一處骨或多處骨組織[1]。因PLB發(fā)病部位、病程與并發(fā)癥個(gè)體差異較大、無(wú)特異性，臨床診斷困難，診斷很大程度依賴(lài)影像；PLB對(duì)放化療十分敏感，若能早期準(zhǔn)確診斷、及時(shí)放化療，有助于改善患者預(yù)后，約4/5患者生存時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)5年[2]。磁共振成像(MRI)通過(guò)磁共振現(xiàn)象而從機(jī)體中獲得電磁信號(hào)，重建人體信息，其成像可顯示物理量在空間的分布，可得到任意方向的斷層掃描圖像，有潛力提示PLB的病變部位、范圍、軟組織腫塊[3]。計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)具有圖像采集速度快、可多平面重建、成像清晰的特點(diǎn)，故被廣泛用于臨床，其在顯示PLB骨膜反應(yīng)、合并骨折方面具有潛在優(yōu)勢(shì)，但文獻(xiàn)上關(guān)于PLB的MRI和CT特征報(bào)道相對(duì)較少，值得進(jìn)一步探討[4-5]。故本研究通過(guò)對(duì)30例PLB患者進(jìn)行MRI及CT檢查，并結(jié)合其臨床資料，旨在提高對(duì)本病診斷率及加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年2月至2017年9月醫(yī)院收治的30例PLB患者，其中男性18例，女性12例，年齡18～65歲，平均(42.45±8.77)歲；病程3～12月，平均(6.58±1.86)個(gè)月。入組患者無(wú)明顯臨床癥狀，未觸及淋巴結(jié)腫大，其中局部疼痛19例，軟組織腫脹12例，臨近關(guān)節(jié)病變及活動(dòng)受限11例，不同程度腰背疼痛、下肢麻木等1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)骨組織病變處病理組織學(xué)切片確診為原發(fā)性骨淋巴瘤；18歲≤年齡≤65歲；首次腫瘤病發(fā)位于骨骼；影像學(xué)檢查示骨內(nèi)為單發(fā)或多灶性病變；無(wú)殘障配合檢查；患者本人或家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：帶有心臟起搏器者；骨折鋼板固定或骨折復(fù)位手術(shù)史。

1.2 病理組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)PLB國(guó)內(nèi)外統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)是[6]：腫瘤發(fā)病部位在骨骼；臨床診斷及其它影像學(xué)檢查，排除骨骼病變以外的其它各個(gè)系統(tǒng)病變；初次診斷時(shí)只存在局部轉(zhuǎn)移病灶，或存在6個(gè)月原發(fā)病變之后才開(kāi)始轉(zhuǎn)移，病理組織學(xué)活檢及免疫學(xué)檢查均證實(shí)為淋巴瘤。

1.3 CT與MRI診斷方法采用GE SIGNA 掃描設(shè)備，超導(dǎo)1.5T，行自旋回波、脂肪抑制快速自回旋波掃描即SE(T1WI：TR500ms、TE10ms)和FSE(T2WI)序列進(jìn)行橫斷面掃描，并輔以冠狀面和矢狀面，其中脊柱檢查以矢狀面為主。T1WI主要用于觀察骨組織解剖結(jié)構(gòu)，T2W1用于觀察其病變情況、定位及定性診斷，觀察病變處信號(hào)強(qiáng)度、骨皮質(zhì)及周?chē)浗M織有無(wú)破壞及腫塊等。采用GE BRIGHT SPEED16層螺旋CT(航衛(wèi)通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)有限公司生產(chǎn))行CT掃描，螺距、層厚、時(shí)間、層矩及矩陣各為(1mm、1～5mm、6～20s、5～10mm、512×512)，管電壓(80～140kV)，管電流(50～450mA)。5例應(yīng)用釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)做MRI增強(qiáng)掃描，劑量:(體質(zhì)量0.1mmol/Kg、流率2mL/s)，4例CT增強(qiáng)掃描，其方位為橫斷面、矢狀位、冠狀位。

2 結(jié) 果

2.1 CT及MRI檢查發(fā)病情況見(jiàn)表1。

2.2 CT結(jié)果表現(xiàn)骨質(zhì)損害程度：浸潤(rùn)型骨質(zhì)破壞共6例，其中股骨3例、髂骨3例，主要表現(xiàn)是骨質(zhì)呈蟲(chóng)蝕樣改變，邊緣清楚，局部有輕度骨皮質(zhì)破壞，區(qū)內(nèi)有輕微硬化性如圖1。溶骨型破壞共8例，其主要表現(xiàn)是病變處呈溶骨性損害，邊緣分界不清，部分骨質(zhì)邊緣有硬化反應(yīng)。成骨硬化型共3例，主要變現(xiàn)為椎體骨密度普遍存在不均勻增高，呈“象牙錐”樣病變。囊性膨脹型較為少見(jiàn)，共2例，病變主要為骨質(zhì)呈囊狀型破壞，骨質(zhì)較薄，四周有不均骨硬化表現(xiàn)?；旌闲凸?例，分別為胸骨2例、髂骨1例、髖骨1例、脛骨1例，其主要表現(xiàn)是骨質(zhì)破壞處似斑片狀，四周存在密度不均且增生性硬化反應(yīng)。骨膜反應(yīng)共5例，骨膜外形似洋蔥皮樣及層樣改變。

軟組織腫塊共12例，CT掃描可見(jiàn)密度均勻、形態(tài)不規(guī)則的軟組織腫塊形成。

2.3 MRI結(jié)果表現(xiàn)30例PLB在MRI檢查中，其病變區(qū)均存在骨組織信號(hào)異常，骨組織內(nèi)有侵蝕性、硬化性破壞，骨髓腔擴(kuò)大不明顯，T1EI信號(hào)在骨髓腔內(nèi)表現(xiàn)為稍低，T2W1信號(hào)較為高，其中有6例表現(xiàn)為較高信號(hào)。5例增強(qiáng)掃描后，其病灶處均呈輕度不均勻強(qiáng)化。病灶周?chē)写笮〔灰坏能浗M織腫塊影共9例，其信號(hào)較均勻，增強(qiáng)掃描后見(jiàn)輕度均勻強(qiáng)化。骨膜反應(yīng)與骨膜溶骨性破壞各1例。

3 討 論

PLB與其它淋巴瘤相比其病發(fā)率相對(duì)較低，僅為原發(fā)惡性骨腫瘤的5%，易累及四肢，臨床癥狀不明顯、缺乏特異性而不易引起患者重視，疼痛為最明顯的臨床癥狀、且可能為唯一癥狀，其腫瘤大體形態(tài)為彌漫性生長(zhǎng)，暗紅色魚(yú)肉樣，與邊緣組織分界不清，常伴有脂肪組織形成[7]。鏡下觀察可見(jiàn)腫瘤細(xì)胞的形態(tài)大小較為一致，細(xì)胞核較大、核仁較明顯，呈空泡狀，常附著于細(xì)胞核核膜。由于PLB腫瘤細(xì)胞學(xué)這類(lèi)特點(diǎn)，所以影像上病變的密度或信號(hào)較為均勻，但又因其外部細(xì)胞間隙較小，所以病變加重后，最終呈中等度強(qiáng)化[8]。

CT檢查結(jié)果說(shuō)明：骨質(zhì)破壞主要呈浸潤(rùn)性，骨質(zhì)溶解表現(xiàn)為片狀、蟲(chóng)蝕樣改變，較為有特點(diǎn)的骨質(zhì)破壞區(qū)呈篩孔狀、蟲(chóng)蝕樣病變。腫瘤部位多發(fā)于管狀獨(dú)立骨骨干髓腔內(nèi)，沿骨干向兩處浸潤(rùn)、蔓延，多呈邊緣偏側(cè)面生長(zhǎng)。其病變處骨質(zhì)破壞程度不一致，多是因?yàn)椴∽冊(cè)钍怯啥鄠€(gè)且形狀不同的小骨融合而成，骨質(zhì)破壞區(qū)可見(jiàn)豆腐渣樣殘存骨或骨質(zhì)反應(yīng)性增生[9]。根據(jù)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者存在較為突出的軟組織腫物，本次研究30例患者，其中有12例檢查結(jié)果中可見(jiàn)有明顯軟組織腫物，與肌肉組織密度相比軟組織腫物則較低，且無(wú)統(tǒng)一形態(tài)，與周?chē)M織分界不清，但腫塊密度多較均勻，其內(nèi)部無(wú)壞死及成骨區(qū)，CT增強(qiáng)掃描后，可呈輕微度強(qiáng)化。骨質(zhì)硬化表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞區(qū)大多可見(jiàn)骨質(zhì)硬化現(xiàn)象，在骨質(zhì)病變區(qū)可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)呈斑點(diǎn)狀硬化，或在骨質(zhì)四周溶解區(qū)呈現(xiàn)硬化帶，椎體是較常發(fā)生區(qū)域，骨質(zhì)硬化處呈“象牙椎”樣典型改變。骨膜反應(yīng)多發(fā)生于長(zhǎng)骨，少見(jiàn)于椎體，其大體觀常呈對(duì)側(cè)或單側(cè)出現(xiàn)，形似條紋狀，部分病灶處可見(jiàn)骨膜反應(yīng)，或者出現(xiàn)“Codman”三角。MRI上病變的大體特征顯示較為清晰，淋巴瘤在T1WI上常呈低信號(hào)、T2WI等低信號(hào)，常伴有大塊軟組織腫物，且生長(zhǎng)在骨質(zhì)病灶周?chē)?，軟組織腫塊大于骨組織破壞范圍。依據(jù)檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，發(fā)生于脊柱旁軟組織腫物，分布范圍廣且多呈梭型，椎管內(nèi)腫瘤則包饒于脊髓，縱行生長(zhǎng)向兩處蔓延，其相鄰椎間盤(pán)傳達(dá)信號(hào)多數(shù)均顯示正常。髓腔內(nèi)可見(jiàn)不同程度的浸潤(rùn)病變區(qū)，多數(shù)形態(tài)各異的斑塊存在異常信號(hào)。骨髓腔內(nèi)正常傳導(dǎo)信號(hào)被取代，在T1WI上信號(hào)稍低，脂肪抑制信號(hào)(T2WI)稍高。另外T2WI淋巴瘤信號(hào)之所以不高，是因?yàn)槟[瘤組織成分較多、腫瘤間質(zhì)少，而使得瘤組織內(nèi)含水量也較少。朱艷等[10]指出甚至在有些情況下，T2WI可呈低信號(hào)傳導(dǎo)，而本次研究也有這種情況。本次研究中出現(xiàn)5例此類(lèi)表現(xiàn)，故猜測(cè)這種情況與病灶處大量成骨、多處硬化相關(guān)。有多數(shù)學(xué)者稱(chēng)，T2WI低信號(hào)是因?yàn)榱馨土鰞?nèi)存在大量纖維組織，但其理論機(jī)制并未被認(rèn)可。本次應(yīng)用MRI優(yōu)勢(shì)是可對(duì)淋巴瘤組織內(nèi)外腫塊進(jìn)行分析，在分析與對(duì)比過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)腫瘤若進(jìn)一步發(fā)展，則骨皮質(zhì)會(huì)遭到破壞，進(jìn)而向周?chē)浗M織蔓延，最后導(dǎo)致軟組織腫物形成，而軟組織腫物又常與骨皮質(zhì)損壞區(qū)或與骨腫瘤組織相連。有研究報(bào)道稱(chēng)其為“骨皮質(zhì)開(kāi)窗癥”，其內(nèi)容與本組研究相一致[11]。MRI強(qiáng)化可幫助瘤組織腫物做進(jìn)一步分析，明確骨內(nèi)病變大多呈明顯強(qiáng)化，骨外則呈中等強(qiáng)化。以往研究報(bào)道對(duì)骨內(nèi)外變化強(qiáng)度特點(diǎn)描述較為模糊，而本次打破了這一模糊概念，且多數(shù)國(guó)外學(xué)者也認(rèn)同此理論[12]。但這種差異是何種機(jī)制，還需進(jìn)一步做病理研究。

表1 CT及MRI檢查發(fā)病情況

MRI與CT檢查方法比較：MRI優(yōu)勢(shì)是可更好顯示腫瘤病灶處位置、大小及波及范圍，可較為清楚地顯示出骨組織被破壞程度及病灶處軟組織腫塊大小，并可早期發(fā)現(xiàn)骨髓病變情況，但對(duì)病變處骨骼和骨皮質(zhì)病理改變，以及骨質(zhì)病灶處有無(wú)鈣化、骨膜反應(yīng)情況不如X線。有研究者指出，淋巴瘤導(dǎo)致的早期骨質(zhì)浸潤(rùn)性破壞，MR檢查要比CT更具有優(yōu)勢(shì)，在有些情況下，MR傳導(dǎo)椎體信號(hào)會(huì)完全被異常信號(hào)取代，而CT仍為正常[13]。骨組織病變呈局灶性破壞時(shí)，CT對(duì)于此檢查要優(yōu)于MRI。對(duì)于骨皮質(zhì)侵蝕，CT能較為準(zhǔn)確檢測(cè)出死骨片存在，并可引導(dǎo)做病理學(xué)檢查[14]，所以MRI與CI有優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)作用。吳枕戈等學(xué)者指出，因?yàn)镻LB診斷缺乏特異性，要提高PLB影像檢查準(zhǔn)確率，MRI與CT應(yīng)相互結(jié)合來(lái)觀察[15]。

總之，PLB的MRI表現(xiàn)最具有特異性，但在PLB硬化型骨質(zhì)中，MRI影像檢查略有缺陷，對(duì)于病灶處骨膜反應(yīng)和腫瘤內(nèi)細(xì)小鈣化反應(yīng)不夠靈敏、CT可彌補(bǔ)MR短板，兩者相互結(jié)合有助于提高影像學(xué)檢查的特異性。