超聲造影及MRI指導前列腺靶向穿刺的臨床價值分析

鶴壁煤業(yè)(集團)有限責任公司總醫(yī)院超聲科 (河南 鶴壁 458000)

劉 蕊

前列腺癌(prostate cancer，PCa)指發(fā)生于前列腺上皮的惡性腫瘤，其中95%以上為腺癌，起病較為隱匿，患者早期常無明顯癥狀和體征，確診時常已發(fā)生浸潤或轉(zhuǎn)移，因此早期診斷是改善PCa患者預后的關鍵。直腸指診(digital rectal examination，DRE)、前列腺特異性抗原(prostatic specific antigen，PSA)及經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasonography，TRUS)等均為PCa診斷常用檢查方法，但特異性偏低，難以與前列腺良性病變進行有效鑒別，因此前列腺穿刺活檢仍是現(xiàn)階段診斷PCa的金標準[1-3]。隨著醫(yī)學水平發(fā)展和精準醫(yī)療概念的提出，前列腺穿刺方案在穿刺針數(shù)、位點及引導工具方面均在不斷改進和完善，超聲造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)或MRI指導靶向穿刺在臨床應用逐漸增多[4]。本文主要研究CEUS和MRI指導前列腺靶向穿刺對PCa診斷的臨床價值，旨在進一步提升PCa診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年12月至2018年12月我院PCa疑似癌患者79例，年齡41～83歲，平均(62.97±10.35)歲，血清PSA水平3.1～52.4ng/mL，平均(28.56±7.92)ng/mL。

納入標準：均接受CEUS和MRI檢查；均接受系統(tǒng)穿刺及靶向穿刺活檢；均擬行手術治療；患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標準：入院前已接受放化療或內(nèi)分泌治療等干預者；伴下尿路手術或外傷史；伴MRI、穿刺及手術相關禁忌癥者。

1.2 研究方法

1.2.1 M R I檢查：采用Philips Achieva 3.0T MRI成像儀及腹部相控陣線圈對前列腺及精囊腺行T2WI及彌散加權(quán)成像(DWI)檢查，參數(shù)設置為，T2WI：TR4000ms，TE95ms，層厚4mm，層間距0.8mm，F(xiàn)OV 200mm×200mm，矩陣460×512；DWI：TR2000ms，TE67ms，層厚3.5mm，層間距0.35mm，F(xiàn)OV：200mm×200mm，矩陣460×512，b值分別為0和1000s/mm2，激勵次數(shù)4次。將掃描數(shù)據(jù)導入Philips 3.0T Archieva工作站進行處理和測量，觀察病灶形態(tài)特征，選取病灶實質(zhì)部位為感興趣區(qū)域(ROI)計算表觀彌散系數(shù)(ADC)值并獲得ADC圖，采用自帶波譜軟件行波普掃描(MRS)，處理后獲得膽堿(Cho)、枸櫞酸鹽(Cit)及肌酸(Cr)波峰譜線并計算(Cho+Cr)/Cit值，以結(jié)果＞0.99為PCa可疑病灶。

1.2.2 CEUS檢查：囑咐患者左側(cè)臥位，將造影劑SonoVue加入0.9%生理鹽水5mL混勻后經(jīng)肘靜脈推注4.8ml并用5mL生理鹽水沖洗，然后采用Philips IU22型超聲診斷儀及C9-5經(jīng)直腸探頭(頻率5～9MHz)自前列腺底部至尖部進行連續(xù)觀察并保存動態(tài)圖像，以可疑區(qū)出現(xiàn)快速增強為陽性，發(fā)現(xiàn)可疑病灶后選擇最大切面進行掃描，每次造影觀察2～5min，由2名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師分別進行分析并記錄病灶位置，結(jié)果不一致時則共同討論決定。

1.2.3 穿刺方法：采用Bard自動活檢槍及配套8G穿刺針自直腸穿刺活檢，每位患者均行10針系統(tǒng)穿刺以及可疑病灶靶向穿刺，10針穿刺點分別為兩側(cè)前列腺內(nèi)側(cè)、外側(cè)、底部、中部及尖部，靶向穿刺結(jié)合MRI及CEUS圖像確定可疑病灶，若可疑病灶與系統(tǒng)穿刺位置相同，則只穿刺一次并將結(jié)果同時記錄于兩種方法，每個病灶1～3針，最多選取5個病灶，所取組織標記后按次序分裝并由同一名經(jīng)驗豐富的病理醫(yī)師完成診斷，穿刺完成后對肛周再次消毒和壓迫止血，常規(guī)給予抗感染藥物治療2～3d。

1.3 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS20.0軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，組間對比進行χ2檢驗，計量資料使用(±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，診斷價值分析采用一致性Kappa檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 手術確診結(jié)果分析79例患者中經(jīng)手術病理證實為PCa者58例，占比73.42%，證實為良性病變者21例，占比26.58%。

2.2 系統(tǒng)穿刺對PCa診斷結(jié)果分析系統(tǒng)穿刺對PCa診斷靈敏度為70.69%，特異度為85.71%，陽性預測值為93.18%，陰性預測值為51.43%，準確率為74.68%，一致性Kappa值為0.465。見表1。

2.3 CEUS指導靶向穿刺對PCa診斷結(jié)果分析CEUS指導靶向穿刺對PCa診斷靈敏度為86.21%，特異度為71.43%，陽性預測值為89.29%，陰性預測值為65.22%，準確率為82.28%，一致性Kappa值為0.559。見表2。

表1 系統(tǒng)穿刺對PCa診斷結(jié)果分析

表2 CEUS指導靶向穿刺對PCa診斷結(jié)果分析

表3 MRI指導靶向穿刺對PCa診斷結(jié)果分析

表4 三種穿刺方法PCa單針檢出率比較

圖1-2 PCa患者MRI表現(xiàn)，圖1 T2WI顯示稍低信號影；圖2 DWI呈明顯高信號。圖3-4 PCa患者CEUS表現(xiàn)，圖3 顯示局部組織快速增強且信號高于周圍組織；圖4 顯示消退時速度較鄰近組織更快。

2.4 MRI指導靶向穿刺對PCa診斷結(jié)果分析MRI指導靶向穿刺對PCa診斷靈敏度為91.38%，特異度為57.14%，陽性預測值為85.48%，陰性預測值為70.58%，準確率為82.28%，一致性Kappa值為0.517。見表3。

2.5 三種穿刺方法PCa單針檢出率比較CEUS及MRI指導穿刺PCa單針檢出率分別為60.87%和58.64%，較系統(tǒng)穿刺(17.97%)明顯升高(P＜0.05)，CEUS與MRI差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

3 討 論

PCa是男性常見惡性腫瘤，全球死亡率僅次于肺癌，在惡性腫瘤死因中居第2位，其發(fā)病具有一定的種族和地理差異，我國PCa發(fā)病率稍低于歐美國家，但近年來隨著人口老齡化快速發(fā)展，發(fā)病率和死亡率分別位居惡性腫瘤第6位和第8位，嚴重損害中老年男性身心健康[5]。前列腺穿刺對PCa的術前診斷和制定治療方案均具有重要意義，最早由Hodge在1989年首次采用6針穿刺方案，目前系統(tǒng)性穿刺活檢普遍采用改良8～10針方案，但仍存在較高漏診率，利用CEUS或MRI等影像學檢查對可疑病灶進行靶向穿刺有利于提升PCa檢出率，對提升PCa診斷和治療水平具有重要意義[6]。

MRI在PCa診斷中常用序列包括T2WI、DWI及動態(tài)增強MRI等，各自具有一定優(yōu)勢和局限性，多參數(shù)MRI有利于綜合各序列優(yōu)勢，對PCa診斷價值較高，因而逐漸成為現(xiàn)階段PCa首選影像學檢查方法[7]。Katelaris等[8]報道顯示多參數(shù)MRI診斷PCa靈敏度和特異度分別可達90%和85%。而MRS通過對前列腺組織特定化合物進行定量分析可將PCa代謝特征與解剖圖像進行疊加，病灶區(qū)域常表現(xiàn)為Cit峰降低和Cho峰升高，故而(Cho+Cr)/Cit值升高，使得MRI檢查可為前列腺靶向穿刺提供準確可疑病灶信息，可有效提升PCa檢出率和準確性，但MRI引導靶向穿刺需要特殊設備，實現(xiàn)難度較大且價格昂貴，因此目前臨床仍以TRUS為前列腺穿刺活檢首選引導方法[9]。PCa病灶區(qū)域血管密度明顯高于正常組織且呈高速高阻的血流特征，CEUS利用回聲特性差異較大的造影劑進入前列腺血液循環(huán)中可將血流信號進一步強化的特點來更清楚的觀察病灶內(nèi)血流信號特點，其影像特征主要表現(xiàn)為快進、快出和不規(guī)則強化，有利于提高PCa診斷靈敏度和特異度[10-11]。Jang等[12]研究發(fā)現(xiàn)PCa病灶CEUS檢查具有灌注參數(shù)短、達峰時間端及峰值高等特點，對PCa檢出率為34.4%，較常規(guī)超聲檢查檢出率明顯升高，為后續(xù)開展CEUS引導前列腺穿刺提供了有效依據(jù)。本研究比較MRI和CEUS指導靶向穿刺對PCa診斷臨床價值，結(jié)果顯示兩種方法靈敏度分別為91.38%和86.21%，特異度分別為57.14%和71.43%，準確率均為82.28%，一致性Kappa值分別為0.517和0.559，較系統(tǒng)穿刺具有明顯優(yōu)勢，其中MRI指導靶向穿刺靈敏度更優(yōu)，而CEUS指導靶向穿刺特異度更高，可見二者對PCa診斷相近且具有一定互補效果，聯(lián)合應用可能將進一步提升診斷準確率，但MRI及CEUS對PCa病灶部位成像常位于不同斷面，實際操作中常需要一定想象和主觀判斷，因此容易產(chǎn)生偏差，MR-US融合成像或?qū)崟rCEUS引導穿刺具有克服上述不足的潛力，其應用價值值得進一步探討。

前列腺穿刺活檢是一種有創(chuàng)檢查，常容易引起感染或出血等并發(fā)癥，導致患者耐受性較差，因此提高穿刺準確性和避免無效穿刺也是PCa穿刺活檢需要改進的地方，系統(tǒng)穿刺方案為減少或避免漏診，需要對前列腺各解剖位置進行全面穿刺，但由于PCa病灶具有多灶性、異質(zhì)性和分散生長的特點，導致穿刺陽性率仍然不高，甚至需要重復穿刺以明確診斷，不僅增加患者痛苦，還可能造成過度診斷和過度治療，采用影像學檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶并進行靶向穿刺則可有效避免上述問題，提高PCa診斷精確性[13-14]。本研究結(jié)果顯示，CEUS及MRI指導穿刺PCa單針檢出率分別為60.87%和58.64%，較系統(tǒng)穿刺17.97%明顯升高，CEUS與MRI間無明顯差異，表明CEUS與MRI確定病灶位置后指導進行前列腺靶向穿刺單針陽性率明顯升高，有利于減少漏診和重復穿刺發(fā)生，較系統(tǒng)穿刺具有較大優(yōu)勢。

綜上所述，CEUS與MRI指導前列腺靶向穿刺可為穿刺位點提供準確解剖信息，有利于提升穿刺準確性和病灶檢出率，對PCa診斷具有重要價值。