鶴壁煤業(yè)(集團)有限責任公司總醫(yī)院超聲科 (河南 鶴壁 458000)
劉 蕊
前列腺癌(prostate cancer,PCa)指發(fā)生于前列腺上皮的惡性腫瘤,其中95%以上為腺癌,起病較為隱匿,患者早期常無明顯癥狀和體征,確診時常已發(fā)生浸潤或轉(zhuǎn)移,因此早期診斷是改善PCa患者預后的關鍵。直腸指診(digital rectal examination,DRE)、前列腺特異性抗原(prostatic specific antigen,PSA)及經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasonography,TRUS)等均為PCa診斷常用檢查方法,但特異性偏低,難以與前列腺良性病變進行有效鑒別,因此前列腺穿刺活檢仍是現(xiàn)階段診斷PCa的金標準[1-3]。隨著醫(yī)學水平發(fā)展和精準醫(yī)療概念的提出,前列腺穿刺方案在穿刺針數(shù)、位點及引導工具方面均在不斷改進和完善,超聲造影(contrast enhanced ultrasound,CEUS)或MRI指導靶向穿刺在臨床應用逐漸增多[4]。本文主要研究CEUS和MRI指導前列腺靶向穿刺對PCa診斷的臨床價值,旨在進一步提升PCa診斷水平。
1.1 一般資料選取2016年12月至2018年12月我院PCa疑似癌患者79例,年齡41~83歲,平均(62.97±10.35)歲,血清PSA水平3.1~52.4ng/mL,平均(28.56±7.92)ng/mL。
納入標準:均接受CEUS和MRI檢查;均接受系統(tǒng)穿刺及靶向穿刺活檢;均擬行手術治療;患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標準:入院前已接受放化療或內(nèi)分泌治療等干預者;伴下尿路手術或外傷史;伴MRI、穿刺及手術相關禁忌癥者。
1.2 研究方法
1.2.1 M R I檢查:采用Philips Achieva 3.0T MRI成像儀及腹部相控陣線圈對前列腺及精囊腺行T2WI及彌散加權(quán)成像(DWI)檢查,參數(shù)設置為,T2WI:TR4000ms,TE95ms,層厚4mm,層間距0.8mm,F(xiàn)OV 200mm×200mm,矩陣460×512;DWI:TR2000ms,TE67ms,層厚3.5mm,層間距0.35mm,F(xiàn)OV:200mm×200mm,矩陣460×512,b值分別為0和1000s/mm2,激勵次數(shù)4次。將掃描數(shù)據(jù)導入Philips 3.0T Archieva工作站進行處理和測量,觀察病灶形態(tài)特征,選取病灶實質(zhì)部位為感興趣區(qū)域(ROI)計算表觀彌散系數(shù)(ADC)值并獲得ADC圖,采用自帶波譜軟件行波普掃描(MRS),處理后獲得膽堿(Cho)、枸櫞酸鹽(Cit)及肌酸(Cr)波峰譜線并計算(Cho+Cr)/Cit值,以結(jié)果>0.99為PCa可疑病灶。
1.2.2 CEUS檢查:囑咐患者左側(cè)臥位,將造影劑SonoVue加入0.9%生理鹽水5mL混勻后經(jīng)肘靜脈推注4.8ml并用5mL生理鹽水沖洗,然后采用Philips IU22型超聲診斷儀及C9-5經(jīng)直腸探頭(頻率5~9MHz)自前列腺底部至尖部進行連續(xù)觀察并保存動態(tài)圖像,以可疑區(qū)出現(xiàn)快速增強為陽性,發(fā)現(xiàn)可疑病灶后選擇最大切面進行掃描,每次造影觀察2~5min,由2名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師分別進行分析并記錄病灶位置,結(jié)果不一致時則共同討論決定。
1.2.3 穿刺方法:采用Bard自動活檢槍及配套8G穿刺針自直腸穿刺活檢,每位患者均行10針系統(tǒng)穿刺以及可疑病灶靶向穿刺,10針穿刺點分別為兩側(cè)前列腺內(nèi)側(cè)、外側(cè)、底部、中部及尖部,靶向穿刺結(jié)合MRI及CEUS圖像確定可疑病灶,若可疑病灶與系統(tǒng)穿刺位置相同,則只穿刺一次并將結(jié)果同時記錄于兩種方法,每個病灶1~3針,最多選取5個病灶,所取組織標記后按次序分裝并由同一名經(jīng)驗豐富的病理醫(yī)師完成診斷,穿刺完成后對肛周再次消毒和壓迫止血,常規(guī)給予抗感染藥物治療2~3d。
1.3 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS20.0軟件,計數(shù)資料以率(%)表示,組間對比進行χ2檢驗,計量資料使用(±s)表示,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗,診斷價值分析采用一致性Kappa檢驗,以P<0.05為有顯著性差異。
2.1 手術確診結(jié)果分析79例患者中經(jīng)手術病理證實為PCa者58例,占比73.42%,證實為良性病變者21例,占比26.58%。
2.2 系統(tǒng)穿刺對PCa診斷結(jié)果分析系統(tǒng)穿刺對PCa診斷靈敏度為70.69%,特異度為85.71%,陽性預測值為93.18%,陰性預測值為51.43%,準確率為74.68%,一致性Kappa值為0.465。見表1。
2.3 CEUS指導靶向穿刺對PCa診斷結(jié)果分析CEUS指導靶向穿刺對PCa診斷靈敏度為86.21%,特異度為71.43%,陽性預測值為89.29%,陰性預測值為65.22%,準確率為82.28%,一致性Kappa值為0.559。見表2。
表1 系統(tǒng)穿刺對PCa診斷結(jié)果分析
表2 CEUS指導靶向穿刺對PCa診斷結(jié)果分析
表3 MRI指導靶向穿刺對PCa診斷結(jié)果分析
表4 三種穿刺方法PCa單針檢出率比較
圖1-2 PCa患者MRI表現(xiàn),圖1 T2WI顯示稍低信號影;圖2 DWI呈明顯高信號。圖3-4 PCa患者CEUS表現(xiàn),圖3 顯示局部組織快速增強且信號高于周圍組織;圖4 顯示消退時速度較鄰近組織更快。
2.4 MRI指導靶向穿刺對PCa診斷結(jié)果分析MRI指導靶向穿刺對PCa診斷靈敏度為91.38%,特異度為57.14%,陽性預測值為85.48%,陰性預測值為70.58%,準確率為82.28%,一致性Kappa值為0.517。見表3。
2.5 三種穿刺方法PCa單針檢出率比較CEUS及MRI指導穿刺PCa單針檢出率分別為60.87%和58.64%,較系統(tǒng)穿刺(17.97%)明顯升高(P<0.05),CEUS與MRI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。
PCa是男性常見惡性腫瘤,全球死亡率僅次于肺癌,在惡性腫瘤死因中居第2位,其發(fā)病具有一定的種族和地理差異,我國PCa發(fā)病率稍低于歐美國家,但近年來隨著人口老齡化快速發(fā)展,發(fā)病率和死亡率分別位居惡性腫瘤第6位和第8位,嚴重損害中老年男性身心健康[5]。前列腺穿刺對PCa的術前診斷和制定治療方案均具有重要意義,最早由Hodge在1989年首次采用6針穿刺方案,目前系統(tǒng)性穿刺活檢普遍采用改良8~10針方案,但仍存在較高漏診率,利用CEUS或MRI等影像學檢查對可疑病灶進行靶向穿刺有利于提升PCa檢出率,對提升PCa診斷和治療水平具有重要意義[6]。
MRI在PCa診斷中常用序列包括T2WI、DWI及動態(tài)增強MRI等,各自具有一定優(yōu)勢和局限性,多參數(shù)MRI有利于綜合各序列優(yōu)勢,對PCa診斷價值較高,因而逐漸成為現(xiàn)階段PCa首選影像學檢查方法[7]。Katelaris等[8]報道顯示多參數(shù)MRI診斷PCa靈敏度和特異度分別可達90%和85%。而MRS通過對前列腺組織特定化合物進行定量分析可將PCa代謝特征與解剖圖像進行疊加,病灶區(qū)域常表現(xiàn)為Cit峰降低和Cho峰升高,故而(Cho+Cr)/Cit值升高,使得MRI檢查可為前列腺靶向穿刺提供準確可疑病灶信息,可有效提升PCa檢出率和準確性,但MRI引導靶向穿刺需要特殊設備,實現(xiàn)難度較大且價格昂貴,因此目前臨床仍以TRUS為前列腺穿刺活檢首選引導方法[9]。PCa病灶區(qū)域血管密度明顯高于正常組織且呈高速高阻的血流特征,CEUS利用回聲特性差異較大的造影劑進入前列腺血液循環(huán)中可將血流信號進一步強化的特點來更清楚的觀察病灶內(nèi)血流信號特點,其影像特征主要表現(xiàn)為快進、快出和不規(guī)則強化,有利于提高PCa診斷靈敏度和特異度[10-11]。Jang等[12]研究發(fā)現(xiàn)PCa病灶CEUS檢查具有灌注參數(shù)短、達峰時間端及峰值高等特點,對PCa檢出率為34.4%,較常規(guī)超聲檢查檢出率明顯升高,為后續(xù)開展CEUS引導前列腺穿刺提供了有效依據(jù)。本研究比較MRI和CEUS指導靶向穿刺對PCa診斷臨床價值,結(jié)果顯示兩種方法靈敏度分別為91.38%和86.21%,特異度分別為57.14%和71.43%,準確率均為82.28%,一致性Kappa值分別為0.517和0.559,較系統(tǒng)穿刺具有明顯優(yōu)勢,其中MRI指導靶向穿刺靈敏度更優(yōu),而CEUS指導靶向穿刺特異度更高,可見二者對PCa診斷相近且具有一定互補效果,聯(lián)合應用可能將進一步提升診斷準確率,但MRI及CEUS對PCa病灶部位成像常位于不同斷面,實際操作中常需要一定想象和主觀判斷,因此容易產(chǎn)生偏差,MR-US融合成像或?qū)崟rCEUS引導穿刺具有克服上述不足的潛力,其應用價值值得進一步探討。
前列腺穿刺活檢是一種有創(chuàng)檢查,常容易引起感染或出血等并發(fā)癥,導致患者耐受性較差,因此提高穿刺準確性和避免無效穿刺也是PCa穿刺活檢需要改進的地方,系統(tǒng)穿刺方案為減少或避免漏診,需要對前列腺各解剖位置進行全面穿刺,但由于PCa病灶具有多灶性、異質(zhì)性和分散生長的特點,導致穿刺陽性率仍然不高,甚至需要重復穿刺以明確診斷,不僅增加患者痛苦,還可能造成過度診斷和過度治療,采用影像學檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶并進行靶向穿刺則可有效避免上述問題,提高PCa診斷精確性[13-14]。本研究結(jié)果顯示,CEUS及MRI指導穿刺PCa單針檢出率分別為60.87%和58.64%,較系統(tǒng)穿刺17.97%明顯升高,CEUS與MRI間無明顯差異,表明CEUS與MRI確定病灶位置后指導進行前列腺靶向穿刺單針陽性率明顯升高,有利于減少漏診和重復穿刺發(fā)生,較系統(tǒng)穿刺具有較大優(yōu)勢。
綜上所述,CEUS與MRI指導前列腺靶向穿刺可為穿刺位點提供準確解剖信息,有利于提升穿刺準確性和病灶檢出率,對PCa診斷具有重要價值。