認(rèn)知行為干預(yù)在改善冠心病重癥監(jiān)護室轉(zhuǎn)出患者家屬遷移應(yīng)激水平及照顧者負(fù)擔(dān)水平中的應(yīng)用

曹旭

遷移應(yīng)激(relocation stress)主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、進行性意識模糊等癥狀,同時伴隨孤獨、退縮等消極心理,它是由于個體從經(jīng)歷的熟悉的環(huán)境到陌生環(huán)境而引起,進而出現(xiàn)生理、心理紊亂的狀態(tài)[1]。研究表明,患者病情好轉(zhuǎn)后,由重癥監(jiān)護室轉(zhuǎn)至普通病房,環(huán)境突然發(fā)生改變,不僅患者難以適應(yīng),對于家屬來說也會出現(xiàn)遷移應(yīng)激[2]。同時,由于冠心病重癥監(jiān)護室(CCU)轉(zhuǎn)出的患者具有病情復(fù)雜、危急、發(fā)展不穩(wěn)定性等特點,家屬在照顧過程中往往承擔(dān)較大的精神及照顧壓力,其更易發(fā)生焦慮、抑郁、退縮、創(chuàng)傷應(yīng)激綜合征等遷移應(yīng)激表現(xiàn)[3-4]。另外,李倩等[5]研究結(jié)果顯示,CCU轉(zhuǎn)出患者家屬具有嚴(yán)重的照顧者負(fù)擔(dān)且疾病不確定感及遷移應(yīng)激水平均較高。因此,在患者從CCU遷移至普通病房這一期間,如若護理人員不及時與家屬溝通,較高的遷移應(yīng)激水平及照顧者負(fù)擔(dān)水平會影響家屬的照顧質(zhì)量,間接影響患者的恢復(fù)。因此,本研究探究認(rèn)知行為干預(yù)在患者家屬遷移應(yīng)激水平、照顧者負(fù)擔(dān)中的應(yīng)用效果,為臨床醫(yī)護人員提供借鑒,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1—12月我科室收治的CCU轉(zhuǎn)出患者的家屬36名作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：CCU停留時間超過24 h；因行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療、冠心病惡性轉(zhuǎn)歸、嚴(yán)重冠心病并發(fā)癥而入住CCU；轉(zhuǎn)入我科時病情穩(wěn)定,對研究知情同意；照顧者為直系親屬(父母,兒女,兄弟姐妹),若無直系親屬照顧可放寬至旁系親屬；年齡>18歲；承擔(dān)主要照顧任務(wù)及治療決策；對研究知情同意。本研究參與者均已簽署知情同意書。隨機將其等分為對照組和觀察組。對照組中男9名,女9名,平均年齡(46.90±5.70)歲;文化水平:中學(xué)及以下14名,大學(xué)及以上4名;工作情況:在職6名,離退休12名;婚姻狀況:已婚13名,未婚、離異和喪偶5名;家庭收入:≤5000元2名,5001～10 000元14名,>10 000元2名；患者醫(yī)療費用支付方式:醫(yī)保15名,自費3名；CCU治療時間:≥7 d 17名,8～15 d 1名；照顧對象:配偶12名，子女3名，父母2名，其他1名；CCU入住類型:PCI術(shù)后6名，急診5名，普通病房7名。觀察組中男10名,女8名,平均年齡(46.1±5.8)歲;文化水平:中學(xué)及以下15名,大學(xué)及以上3名;工作情況:在職11名,離退休7名;婚姻狀況:已婚13名,未婚/離異/喪偶5名;家庭收入:≤5000元3名,5001～10000元14名,>10 000元1名；醫(yī)療支付方式:醫(yī)保16名,自費2名；CCU治療時間:≥7 d 16名,8～15 d 2名；照顧對象:配偶11名、子女4名、父母3名、其他1名；CCU入住患者類型:PCI術(shù)后5例，急診4例，普通病房9名。兩組性別、年齡、文化水平、工作情況、婚姻狀況、收入、費用支付等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)CCU轉(zhuǎn)出護理 CCU護士告知家屬轉(zhuǎn)出相關(guān)事宜,與普通病房護士交接患者一般情況,轉(zhuǎn)運期間密切監(jiān)測患者的生命體征。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上采取認(rèn)知行為干預(yù)。認(rèn)知行為干預(yù)團隊由研究者組成,包括病區(qū)患者責(zé)任護士、主管醫(yī)師及1名護理學(xué)專業(yè)研究生,具體操作為分為4個階段。(1)第1階段：建立信任關(guān)系,識別錯誤認(rèn)知。在患者從CCU轉(zhuǎn)出前1 d或當(dāng)天,干預(yù)團隊成員主動與家屬溝通,介紹團隊成員和CCU的環(huán)境、干預(yù)的目的及意義,與患者初步建立信任。在患者即將轉(zhuǎn)出時,幫助家屬聯(lián)系普通心內(nèi)科護士,安排轉(zhuǎn)入事宜。同時,通過動機性訪談,評估家屬目前的心理狀態(tài)、對患者疾病的了解程度、對轉(zhuǎn)出決定的接受情況,鼓勵家屬說出自己心中的疑慮,接納其合理訴求,并與家屬共同探討。在此期間,要注意識別家屬的錯誤認(rèn)知。(2)第2階段：認(rèn)知干預(yù),建立家屬正確認(rèn)知?；颊邚腃CU轉(zhuǎn)出后,開展認(rèn)知干預(yù)。以一對一的方式,在私密、安靜的環(huán)境下,向患者家屬說明患者目前的病情、下一步的治療及康復(fù)方案及可能的并發(fā)癥,幫助家屬建立對患者病情的正確認(rèn)知。針對家屬在患者治療、病情上的疑問詳細(xì)解答。鼓勵家屬說出內(nèi)心的心理負(fù)擔(dān),給予其微笑、擁抱、輕拍背部等非語言安慰。同時,激發(fā)家屬內(nèi)心的積極情緒,鼓勵家屬正面、積極的接納自己,幫助家屬樹立對患者康復(fù)的信心。針對家屬的認(rèn)知偏差,給予針對性的干預(yù)措施。此外,給予家屬合理、正確的照顧指導(dǎo),幫助其提高照顧技巧。(3)第3階段：行為干預(yù),放松訓(xùn)練。選擇安靜、私密的環(huán)境開展?jié)u進性放松訓(xùn)練,選擇具有舒緩身心作用的音樂作為背景音樂,指導(dǎo)家屬排放思緒、放松大腦,將注意力集中于音樂當(dāng)中,并跟隨音樂的節(jié)奏放松全身，每天訓(xùn)練2次,每次10～15 min。同時,建立家屬互助小組,鼓勵家屬之間相互激勵,幫助其樹立正確、積極的心態(tài)。(4)第4階段：隨訪干預(yù),鞏固干預(yù)效果。于患者出院后,進行電話隨訪,每周1次,解答家屬在患者出院后照顧過程中產(chǎn)生的疑慮,同時與家屬深度溝通,識別并糾正其認(rèn)知錯誤,指導(dǎo)家屬在家里做放松訓(xùn)練,以鞏固認(rèn)知行為干預(yù)的效果。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組患者家屬遷移應(yīng)激水平比較,采用李倩[5]等翻譯的中文版家屬遷移應(yīng)激量表(FRSS),以評估研究對象干預(yù)前后遷移應(yīng)激水平?？侰ronbach's α系數(shù)為0.875,信效度良好。量表分為4個維度,共14個條目,采用Likert 4級計分法,總分14～64分,得分越高,遷移應(yīng)激水平則越低。(2)比較兩組照顧者負(fù)擔(dān)水平。采用照顧者客觀負(fù)擔(dān)量表(DCBI),該量表最早于1989年由Novak[6]等編制而成,2006年岳鵬[7]等將其翻譯為中文版,并進行文化調(diào)適,總Cronbach's α系數(shù)為0.92,信效度良好。該量表共5個維度,共24個條目,采用Likert5級計分方式,總分為0～96分,得分越高,照顧者負(fù)擔(dān)越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件,計量資料的比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組患者家屬遷移應(yīng)激水平評分比較(表1)

表1 干預(yù)前后兩組患者家屬遷移應(yīng)激水平評分比較(分,

2.2 干預(yù)前后兩組照顧者負(fù)擔(dān)水平評分比較(表2)

表2 干預(yù)前后兩組照顧者負(fù)擔(dān)水平評分比較(分,

3 討 論

CCU入住的患者具有病情復(fù)雜、危急及發(fā)展不確定的特點,且治療費用較高,給家屬帶來較大的精神及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[3],其對患者在CCU內(nèi)治療的同時傾注了精力及情感關(guān)注,所以在被告知患者轉(zhuǎn)出CCU時,可能產(chǎn)生一定遷移應(yīng)激反應(yīng)[5]。本研究結(jié)果顯示,兩組患者在干預(yù)前,均有一定程度的遷移應(yīng)激,究其原因可能是因為CCU相比于心內(nèi)科普通病房,其病房環(huán)境、醫(yī)護人員對患者監(jiān)護級別和各類先進治療儀器配備均更優(yōu)[8-9]。CCU患者家屬因為承擔(dān)著患者救治期間主要照顧者、患者醫(yī)療救治行為關(guān)鍵決策者和患者直接的精神安慰者等多重角色,精神負(fù)擔(dān)重,在面對患者從CCU轉(zhuǎn)出時,除因親人病情好轉(zhuǎn)而欣喜,也因患者病房環(huán)境和監(jiān)護質(zhì)量的改變,對親人是否能在普通病房得到CCU同等或近似質(zhì)量的治療和護理而產(chǎn)生擔(dān)憂和疑慮,因此產(chǎn)生一定程度的遷移應(yīng)激[10-12]。

認(rèn)知行為干預(yù)(cognitive behavior therapy,CBT)能夠起到緩解患者身心癥狀的作用,幫助患者自我控制管理思想、信念、態(tài)度、技能的理念,隨著研究深入認(rèn)知行為干預(yù)逐漸被應(yīng)用到改善癌癥患者生命質(zhì)量上,且被認(rèn)為是一種特殊有效方法[13-14]。認(rèn)知行為干預(yù)由兩部分構(gòu)成,分別是認(rèn)知療法和行為療法,其理論依據(jù)為個體的認(rèn)知可對其情緒和行為起到控制性的影響作用,而行為又能夠反過來影響個體的認(rèn)知及情緒,認(rèn)知行為干預(yù)通過改善不良認(rèn)知糾正錯誤的生活方式來達到減輕癌癥患者癌痛、惡心嘔吐、疲勞的身體癥狀的同時達到改善患者抑郁、焦慮癥狀的作用。

本研究結(jié)果顯示,認(rèn)知行為干預(yù)能降低家屬的遷移應(yīng)激水平及照顧者負(fù)擔(dān)。兩組家屬隨著對普通病房環(huán)境的適應(yīng),遷移應(yīng)激水平有一定程度的降低,當(dāng)醫(yī)護人員對家屬采取有效的認(rèn)知行為干預(yù)時,進一步改善了家屬的心理和生理狀態(tài),緩解其負(fù)性情緒,可從根本上明顯降低遷移應(yīng)激水平,增強家屬對患者康復(fù)的信心。照顧者負(fù)擔(dān)水平是照顧者在照顧患者過程中產(chǎn)生的身體和心理負(fù)擔(dān)。由于ICU患者轉(zhuǎn)入普通病房后,脫離了ICU護理人員的全面護理照顧,家屬需每天給予喂食、擦拭等,透支著家屬的體力、精力、情感等,增加了照顧負(fù)荷,出現(xiàn)焦慮、抑郁、悲傷甚至憤怒等異常情緒改變。家屬出現(xiàn)心理、生理方面等癥狀,因而兩組家屬在轉(zhuǎn)出第5天時的負(fù)擔(dān)水平均較轉(zhuǎn)出前升高,然而觀察組的負(fù)擔(dān)水平低于對照組(P<0.05),分析原因,經(jīng)過認(rèn)知行為干預(yù)后,提升了照顧者主觀收獲感、榮譽感及信心等,并通過提供有效的護理指導(dǎo),降低了照顧者的個人負(fù)擔(dān),而照顧者本身良好的狀態(tài)也是提高患者康復(fù)速度的因素之一,他們在醫(yī)院日常照護中承擔(dān)著特殊的角色,能給患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,以更好的狀態(tài)照顧患者。

綜上所述,認(rèn)知行為干預(yù)可有效降低照顧者負(fù)擔(dān)水平和遷移應(yīng)激水平,值得臨床推廣應(yīng)用。