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    基層醫(yī)院引進(jìn)眼內(nèi)窺鏡治療眼內(nèi)炎

    2020-11-13 04:55:58胡姍姍陳麗娟
    中國(guó)醫(yī)藥科學(xué) 2020年18期
    關(guān)鍵詞:眼內(nèi)炎內(nèi)窺鏡玻璃體

    胡姍姍 劉 瑩 代 杰 陳麗娟▲

    1.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院一門診眼科,黑龍江牡丹江 157000;2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院一門診手術(shù)室,黑龍江牡丹江 157000

    眼內(nèi)炎是眼科常見(jiàn)病。廣義的眼內(nèi)炎分為兩大類:感染性眼內(nèi)炎和非感染性眼內(nèi)炎。感染性眼內(nèi)炎是指微生物侵入眼內(nèi)而發(fā)生的炎癥,常侵犯虹膜、晶狀體、玻璃體、視網(wǎng)膜及葡萄膜。當(dāng)炎癥累及鞏膜或眼眶組織時(shí),稱為“全眼球炎”。非感染性眼內(nèi)炎包括晶狀體皮質(zhì)過(guò)敏、眼內(nèi)非金屬異物及眼內(nèi)變態(tài)反應(yīng)性炎癥。主要治療方法:(1)治療感染病灶;(2)玻璃體腔穿刺注藥;(3)玻璃體切除[1]。玻璃體切除術(shù)是治療眼內(nèi)炎的主要手段,當(dāng)保守治療效果不明顯時(shí),早期玻璃體切除手術(shù)對(duì)于患者的預(yù)后有至關(guān)重要的作用,然而許多原因使得直視下的玻璃體手術(shù)無(wú)法正常進(jìn)行,影響眼內(nèi)炎的治療。眼內(nèi)窺鏡的使用解決了這一難題。眼內(nèi)窺鏡包括照明、攝像、圖像顯示和激光系統(tǒng),通過(guò)屏幕顯示器,術(shù)者可獲得清晰的手術(shù)視野,解決了屈光間質(zhì)混濁的患者不能進(jìn)行手術(shù)的難題。選取2017年3月~2019年6月佳木斯大學(xué)附屬醫(yī)院眼內(nèi)炎患者9例,觀察借助眼內(nèi)窺鏡進(jìn)行玻璃體切割治療眼內(nèi)炎的效果?,F(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2017年3月~2019年6月佳木斯大學(xué)附屬醫(yī)院收治的9例(9只眼)外源性眼內(nèi)炎患者,其中白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎2例,眼外傷7例(眼球角膜穿孔傷縫合術(shù)后2例,破裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)后2例,眼內(nèi)異物3例)。眼內(nèi)炎患者如經(jīng)過(guò)全身藥物治療、玻璃體腔注藥,病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)且表現(xiàn)為眼痛、結(jié)膜水腫、前房積膿、視力明顯下降,則可能發(fā)展為重癥眼內(nèi)炎。重癥眼內(nèi)炎患者應(yīng)及時(shí)行玻璃體切除手術(shù)?;颊咝g(shù)前均接受眼科常規(guī)及專科檢查,在所有病例中,有2例角膜瘢痕及水腫明顯;4例角膜內(nèi)皮層混濁水腫嚴(yán)重,幾乎角膜失代償,嚴(yán)重影響術(shù)中觀察眼底及玻璃體情況;其余3例角膜基本透明。所有患眼視力為指數(shù)或較低水平。以上均為玻璃體切割手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證,但因屈光間質(zhì)的混濁及外傷瞳孔虹膜的遮擋,行直視下玻璃體手術(shù)困難,故欲行眼內(nèi)窺鏡下玻璃體切除手術(shù)。

    表1 本組9例患者的臨床資料以及術(shù)前、術(shù)后等眼部情況

    1.2 手術(shù)方法

    在 眼 內(nèi) 窺 鏡(美 國(guó) ENDO OPTIKS公 司,URAM-E2激光內(nèi)窺鏡)引導(dǎo)下行閉合式睫狀體平坦部三通道23G玻璃體切除。手術(shù)先行玻璃體腔穿刺取液后,做標(biāo)準(zhǔn)睫狀體平坦部三切口,于顳下方平坦部置入灌注頭,角膜部分混濁且混濁不重,不影響常規(guī)顯微鏡觀察下進(jìn)行眼前段玻璃體切除的患者,先處理前房?jī)?nèi)異物(包括積血、炎癥組織及滲出膜),再切除晶體及前段可視玻璃體,然后用眼內(nèi)窺鏡更換光導(dǎo)纖維,再繼續(xù)手術(shù)進(jìn)程。如角膜混濁嚴(yán)重,影響直視下玻璃體切除術(shù),需在導(dǎo)光纖維切口位置插入顯微眼內(nèi)窺鏡(美國(guó)ENDO OPTIKS公司,URAM-E2激光內(nèi)窺鏡),在眼內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下先行切除晶體,沖洗前房?jī)?nèi)積血,積膿及滲出膜,切除全部的玻璃體及網(wǎng)膜表面的感染及炎性物質(zhì)。如為人工晶體則應(yīng)根據(jù)病情情況給予摘除或保留,保留人工晶體者應(yīng)行晶體后囊切開(kāi),使前后房交通,利于充分眼內(nèi)灌洗及藥物的滲透。應(yīng)用眼內(nèi)窺鏡可以根據(jù)顯示器所顯示的眼底情況進(jìn)行晶狀體切除,玻璃體切除,增殖膜剝離,視網(wǎng)膜切開(kāi),氣液交換,重水注入,冷凝,眼內(nèi)光凝和硅油填充等操作。還可以通過(guò)眼內(nèi)窺鏡全方位,360°無(wú)死角的觀察全部視網(wǎng)膜及眼前部的解剖形態(tài),避免術(shù)中遺漏隱蔽病變部位。術(shù)畢,間斷縫合鞏膜切口,結(jié)膜切口,玻璃體腔內(nèi)注射萬(wàn)古霉素,結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏,用敷料、繃帶包扎術(shù)眼。術(shù)中眼內(nèi)窺鏡探查見(jiàn)7例患者合并局限性視網(wǎng)膜壞死,術(shù)中給予激光封閉壞死區(qū),5例視網(wǎng)膜裂孔,給予重水壓平視網(wǎng)膜,再行激光封閉裂孔,并根據(jù)眼內(nèi)情況行玻璃體腔氣體或硅油的填充,3例眼內(nèi)異物一次性取出。全部患者術(shù)后局部應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素治療,待病原微生物培養(yǎng)及藥物敏感性實(shí)驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后給予敏感抗生素治療。

    2 結(jié)果

    所有患者均順利完成眼內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下玻璃體切除手術(shù),術(shù)后4例患者的細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性,8例患者術(shù)后炎癥得以控制(4例患者前房積膿消失,4例患者角膜混濁水腫減輕),1例炎癥復(fù)發(fā),根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果給予玻璃腔內(nèi)注藥術(shù)。患者術(shù)后恢復(fù)良好,隨訪最長(zhǎng)至6個(gè)月,未見(jiàn)炎癥復(fù)發(fā)。7例眼內(nèi)炎患者眼內(nèi)氣體吸收或硅油取出后視力有不同程度的提高(3例矯正視力0.2~0.4,1例矯正視力0.6)。見(jiàn)表1。

    3 討論

    眼內(nèi)炎是一種嚴(yán)重的眼科急癥。近年來(lái),隨著眼科顯微手術(shù)及眼外傷的增多,抗生素的大量應(yīng)用眼內(nèi)炎的發(fā)生率也明顯上升[2-3]。眼內(nèi)炎主要波及視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜和玻璃體,如不及時(shí)治療可發(fā)展為全眼球炎,表現(xiàn)為眼劇痛,眼瞼、結(jié)膜高度水腫充血,眼球突出,運(yùn)動(dòng)受限,視力完全喪失[4]。玻璃體切除術(shù)是治療眼內(nèi)炎的主要手段,然而屈光間質(zhì)混濁及虹膜移位,瞳孔縮小甚至閉鎖,使得直視下的玻璃體手術(shù)無(wú)法正常進(jìn)行,或因部分為手術(shù)后二次手術(shù)患者,使玻切術(shù)中頂壓困難,不能很好地觀察周邊網(wǎng)膜情況,造成眼內(nèi)炎治療延誤或不能徹底治療[5],使患眼面臨著眼球摘除的巨大風(fēng)險(xiǎn)。

    眼內(nèi)窺鏡的出現(xiàn)和應(yīng)用解決了這一難題。眼內(nèi)窺鏡系統(tǒng)是一個(gè)集照明、攝像、圖像顯示和激光系統(tǒng)于一體的裝置,通過(guò)屏幕顯示器,術(shù)者可獲得清晰的手術(shù)視野[6]。眼內(nèi)窺鏡可以應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域,如淚道疾??;球后腫物和眶內(nèi)病變[7];青光眼[8-13];晶狀體疾病[14-15];虹膜睫狀體疾??;玻璃體視網(wǎng)膜疾病[16-17]。早在1981年,眼內(nèi)窺鏡就開(kāi)始應(yīng)用于玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù),隨后出現(xiàn)了大量借助眼內(nèi)窺鏡行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的臨床研究。眼內(nèi)窺鏡因其簡(jiǎn)單的使用方法,較高的清晰度,小巧的體型以及能更靠近病變部位的優(yōu)勢(shì),成為傳統(tǒng)顯微鏡觀察的有力補(bǔ)充。傳統(tǒng)顯微鏡下行玻璃體切割手術(shù)必須透過(guò)角膜觀察手術(shù)的實(shí)施過(guò)程,所以要求角膜必須透明,如果因角膜病變或其他原因?qū)е陆悄せ鞚?,不能透過(guò)角膜觀察手術(shù)進(jìn)程,玻璃體手術(shù)根本不能施行。因手術(shù)設(shè)施的局限性使得一些患者失去了救治的機(jī)會(huì)。而眼內(nèi)窺鏡在不對(duì)眼組織造成任何損傷,即使角膜混濁的情況下也可清晰地觀察到周邊部視網(wǎng)膜及基底部玻璃體病變(如周邊部視網(wǎng)膜裂孔、機(jī)化牽拉條索、鋸齒緣離斷等),觀察到睫狀體平坦部的病變(如異物或炎癥細(xì)胞等),觀察到睫狀體平坦部與虹膜后組織形成的機(jī)化膜情況,并在內(nèi)窺鏡直視下進(jìn)行病變切除并行眼內(nèi)激光光凝。眼內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下行玻璃體切除不僅對(duì)屈光間質(zhì)混濁、外傷造成眼底無(wú)法正常窺入的眼內(nèi)炎效果良好,而且可以應(yīng)用于任何類型的眼內(nèi)炎手術(shù)中。

    本研究中,白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎2例,眼外傷后眼內(nèi)炎7例(眼球角膜穿孔傷縫合術(shù)后2例,破裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)后2例,眼內(nèi)異物3例)。其中6例屈光間質(zhì)不同程度混濁,影響玻璃體切割術(shù)中觀察,故給予內(nèi)窺鏡輔助下玻璃體切割手術(shù)。因內(nèi)窺鏡的使用,術(shù)中觀察范圍大,不必助手頂壓,減少了患者的痛苦和頂壓的失誤對(duì)患者造成的傷害,可以徹底清除病灶,故術(shù)后效果良好。僅1例患者出現(xiàn)眼內(nèi)炎的復(fù)發(fā),給予敏感抗生素玻璃體腔注射后,炎癥得以控制。7例患者視力得到不同程度的提高。

    對(duì)于基層醫(yī)院來(lái)講,眼內(nèi)窺鏡價(jià)格昂貴,設(shè)備維護(hù)、消毒及管理往往需要特定的管理人員,所以引進(jìn)有一定的困難。但眼內(nèi)窺鏡可以涉足多個(gè)眼科領(lǐng)域,對(duì)于一個(gè)基層醫(yī)院來(lái)講,可以通過(guò)引進(jìn)眼內(nèi)窺鏡做大做強(qiáng)多個(gè)眼科分支領(lǐng)域,開(kāi)展眼科新技術(shù),有著極大的發(fā)展前景,可以多方位的提升醫(yī)院的醫(yī)療水平。

    綜上所述,眼內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下行玻璃體切割手術(shù)治療眼內(nèi)炎的效果良好,基層醫(yī)院應(yīng)積極引進(jìn)眼內(nèi)窺鏡來(lái)對(duì)患者進(jìn)行治療。

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