硬膜外自控鎮(zhèn)痛在初產(chǎn)婦無痛分娩中對(duì)妊娠結(jié)局和產(chǎn)后出血的影響

管桂銀，葉江紅

（如皋博愛醫(yī)院，江蘇 南通 226503）

分娩是一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)的生理過程，是人類自然的生殖繁衍活動(dòng)。分娩過程受諸多因素的影響，由于子宮收縮帶來的劇烈疼痛會(huì)引發(fā)產(chǎn)婦神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，不僅增加了分娩的難度和風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)增加產(chǎn)后出血以及對(duì)新生兒的負(fù)面影響，嚴(yán)重時(shí)會(huì)對(duì)母嬰帶來生命危險(xiǎn)[1]。初產(chǎn)婦由于對(duì)妊娠和分娩相關(guān)指數(shù)認(rèn)知不足，對(duì)疼痛的忍受力不夠，存在著較多的負(fù)面情緒，影響著產(chǎn)程的進(jìn)展。無痛分娩是采取連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛借助麻醉藥物對(duì)宮縮的疼痛傳導(dǎo)進(jìn)行阻滯，降低產(chǎn)婦分娩疼痛程度，消除產(chǎn)婦的恐懼焦慮感，有利于產(chǎn)程進(jìn)展和妊娠結(jié)局[2]。近年來，我們對(duì)初產(chǎn)婦采用硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛（PCEA）進(jìn)行無痛分娩，觀察對(duì)妊娠結(jié)局和產(chǎn)后出血的影響。報(bào)道如下。

1 資料方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2017年1月～2018年6月在我院產(chǎn)科住院分娩的產(chǎn)婦1500名，均為單胎初產(chǎn)；排除妊娠合并癥，產(chǎn)科異常，生殖道炎癥、腫瘤等其他疾病，嚴(yán)重高血壓、糖尿病，陰道分娩和椎管內(nèi)麻醉禁忌癥，凝血功能障礙，肝腎功能不全，認(rèn)知或精神障礙不能配合等。根據(jù)產(chǎn)婦對(duì)治療方式的知情選擇，將其分成兩組；實(shí)驗(yàn)組857例，平均年齡26.8±3.5歲，孕周39.2±0.7周。對(duì)照組643例，平均年齡26.7±3.4歲，孕周39.1±0.7周。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

（1）實(shí)驗(yàn)組：藥液為羅哌卡因2.5 mg和舒芬太尼2.5 ug，加入100 mL生理鹽水中稀釋后備用。在產(chǎn)婦出現(xiàn)規(guī)律性宮縮且宮口≥3.0 cm（宮口開張約二橫指）時(shí)，囑產(chǎn)婦排空膀胱取側(cè)臥位，取L3～4椎間隙行硬膜外腔穿刺成功后，在進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺觀察到腦脊液外滲后，注入預(yù)先配置的藥液2 mL；向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm退出穿刺針，確認(rèn)置管和麻醉成功后連接PCEA鎮(zhèn)痛泵；約30分鐘后設(shè)定以5 ml/h的速度持續(xù)泵入；醫(yī)務(wù)人員對(duì)產(chǎn)婦掌握使用鎮(zhèn)痛泵的方法進(jìn)行指導(dǎo)，可以由產(chǎn)婦自己根據(jù)宮縮痛的程度適當(dāng)調(diào)整泵入速度。產(chǎn)程中密切觀察產(chǎn)婦的生命體征、血氧飽和度、陰道排液，以及宮縮、胎心音、胎動(dòng)等情況，并及時(shí)作出相應(yīng)的處理。胎盤娩出后，在產(chǎn)婦出產(chǎn)房之前拔除硬膜外導(dǎo)管。（2）對(duì)照組：采用常規(guī)的分娩生產(chǎn)，部給予任何鎮(zhèn)痛處理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組的產(chǎn)程時(shí)間、圍產(chǎn)期痛苦指數(shù)（VAS）、剖宮產(chǎn)率、新生兒窒息率、產(chǎn)后出血率和產(chǎn)后出血量等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 妊娠結(jié)局的比較

實(shí)驗(yàn)組的產(chǎn)程時(shí)間、VAS、剖宮產(chǎn)率和新生兒窒息率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組妊娠結(jié)局的比較[±s，n（%）]

表1 兩組妊娠結(jié)局的比較[±s，n（%）]

年度 n 產(chǎn)程時(shí)間（h）VAS（分） 剖宮產(chǎn)率 新生兒窒息實(shí)驗(yàn)組 857 22.4±2.2 2.9±0.6 5（8.33） 2（3.33）觀察組 643 22.6±2.3 7.3±1.8 11（18.33） 4（6.67）

2.2 產(chǎn)后出血的比較

無圍術(shù)期嚴(yán)重不良反應(yīng)和母嬰死亡病例。實(shí)驗(yàn)組的產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后2 h和24 h出血量及失血性休克率稍高于對(duì)照組，無顯著差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)后出血的比較[n（%），±s]

表2 兩組產(chǎn)后出血的比較[n（%），±s]

年度 n 產(chǎn)后出血率 2 h出血量（mL）24h出血量（mL） 失血性休克實(shí)驗(yàn)組 857 68（7.93） 225.7±34.8 271.4±40.5 7（0.82）觀察組 643 49（7.62） 214.6±33.9 264.6±39.7 5（0.78）

3 討 論

分娩過程中的宮頸管擴(kuò)張、子宮強(qiáng)烈收縮、陰道持續(xù)性擴(kuò)張、盆底組織受壓和會(huì)陰部伸展等力的作用，這些解剖結(jié)構(gòu)的快速變化形成強(qiáng)烈的刺激信號(hào)，由盆腔神經(jīng)叢的交感神經(jīng)傳入至胸腰髓節(jié)段，上傳至中樞感覺中樞引起劇烈的疼痛感，給產(chǎn)婦帶來難以想象的忍受的劇烈疼痛，特別是初產(chǎn)婦的分娩疼痛尤為顯著。劇烈的分娩疼痛不僅會(huì)給產(chǎn)婦帶來肉體的折磨，還會(huì)產(chǎn)生較多的負(fù)面情緒，增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮性，發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，增加了胎兒宮內(nèi)窘迫、難產(chǎn)、新生兒窒息等產(chǎn)科異常率和剖宮產(chǎn)率，對(duì)母嬰安全帶來負(fù)面影響[3]。

椎管內(nèi)麻醉無痛分娩法是專業(yè)麻醉醫(yī)師在產(chǎn)婦宮口開張2～3 cm后，在相應(yīng)的腰椎間隙穿刺采用硬腰聯(lián)合麻醉的方法，先向蛛網(wǎng)膜下腔注入少量的局麻藥或阿片類藥物，再置入麻醉導(dǎo)管連接自控鎮(zhèn)痛泵，預(yù)設(shè)好泵入劑量，由產(chǎn)婦根據(jù)疼痛指數(shù)作出相應(yīng)的調(diào)整。羅哌卡因等酰胺類局麻藥阻斷因?qū)m頸擴(kuò)張、子宮收縮、圓韌帶和盆底組織等牽拉伸展帶來的強(qiáng)刺激，舒芬太尼等阿片受體激動(dòng)劑能降低感覺中樞神經(jīng)的疼痛閾值，具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，有效緩解了產(chǎn)婦的分娩痛。通過鎮(zhèn)痛泵將藥物持續(xù)泵入，有效阻滯了盆腔的感覺神經(jīng)和交感神經(jīng)的興奮和刺激，使盆腹部肌肉得到明顯松弛，減輕了產(chǎn)婦的思想包袱和精神壓力，增加了產(chǎn)婦的舒適度和配合度，提高了自然分娩率；降低了兒茶酚胺的釋放，避免了子宮平滑肌不協(xié)調(diào)收縮，減少了胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息的發(fā)生率，降低了產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)[4]。在本研究中，采用PCEA的實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)程時(shí)間、VAS、剖宮產(chǎn)率和新生兒窒息率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），顯示出較好的應(yīng)用效果。

產(chǎn)后出血是圍生期最嚴(yán)重的并發(fā)癥，最常見原因是子宮肌纖維收縮乏力。在無痛分娩中，局麻藥和阿片受體激動(dòng)劑會(huì)使子宮平滑收縮力下降，胎盤不能較快的完整娩出，增加了產(chǎn)后出血的發(fā)生率；下胸腰段脊神經(jīng)被阻滯后使腹部肌肉松弛，下腔靜脈受壓迫后靜脈回流受阻，交感神經(jīng)阻滯后外周血管擴(kuò)張，導(dǎo)致心排出量和血壓下降，使出血不易停止[5]。這種情況在對(duì)疼痛忍受能力較低的初產(chǎn)婦中尤為突出，部分初產(chǎn)婦認(rèn)為行PCEA后應(yīng)該毫無疼痛感覺，要求醫(yī)護(hù)人員或者自己擅自增大給藥劑量，增加了麻醉劑的使用率，使產(chǎn)后出血率較不使用無痛分娩的產(chǎn)婦提高。我們?cè)诎l(fā)現(xiàn)該問題存在后，重視了對(duì)產(chǎn)婦的健康教育和心理干預(yù)，緩解了緊張恐懼等不良情緒，減少了人為因素帶來的麻醉劑使用量偏高的可能；在第二產(chǎn)程宮口即將開全之后，開始嘗試減少麻醉劑的泵入速度，降低藥物的使用劑量；加強(qiáng)產(chǎn)程全程監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)子宮收縮力減弱后立即減少麻醉劑的泵入，并酌情使用縮宮素等藥物。在本研究中，經(jīng)過綜合的科學(xué)防范措施，實(shí)驗(yàn)組的產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后2 h和24 h出血量及失血性休克率稍高于對(duì)照組，但兩組之間比較無顯著差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），顯著降低了無痛分娩帶來的不良反應(yīng)，提高了圍生期的安全性。

綜上所述，對(duì)初產(chǎn)婦采用PCEA行無痛分娩法，能促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，改善妊娠結(jié)局，

降低產(chǎn)科風(fēng)險(xiǎn)，但未明顯增加產(chǎn)后出血等不良反應(yīng)，安全性較高。