一例侵襲性肺曲霉菌病患者的診治

田銀君 劉前桂 張媛 趙黎黎 趙雙燕 吳海玲 胡曉鳳

北京老年醫(yī)院呼吸康復科100095

曲霉是自然界分布最廣泛的真菌之一,其孢子大小為2～5μm,易在空氣中懸浮并隨氣流播散,進入人體呼吸道后可以暫時黏附和寄居,如果吸入量大或人體免疫功能損害,可在肺內(nèi)生長而引起疾病。引起肺曲霉菌病最常見的是煙曲霉,其次為黃曲霉、黑曲霉和土曲霉等。肺曲霉菌病分三大類:侵襲性肺曲霉菌病 (invasive pulmonary aspergillosis,IPA)、慢性曲霉菌病及過敏性曲霉菌病。IPA臨床表現(xiàn)嚴重,若治療反應不好,可進展為致死性肺炎,是導致患者死亡的主要原因?，F(xiàn)將北京老年醫(yī)院呼吸康復科收治的1例重癥IPA 病例報道如下。

1 病例資料

患者男,64歲,因“反復咳嗽、咳痰、喘憋18年,加重20余天”于2018年1月26日入院?；颊呓?8年反復出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘憋,診斷為COPD、肺氣腫、肺大皰、矽肺Ⅰ期等。近3年因COPD 急性加重多次住院,經(jīng)抗感染、化痰、平喘等治療可好轉(zhuǎn),院外長期吸入沙美特羅替卡松粉(舒利迭)、噻托溴銨粉(思力華),口服止咳、化痰藥物。2018年1月3日患者受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘憋加重,就診于北京某醫(yī)院。2018年1月3日胸部CT 示兩肺見多發(fā)粗大索條影,邊緣模糊,肺氣腫,多發(fā)肺大皰,左肺下葉球形肺不張,雙側(cè)胸膜肥厚,右側(cè)胸膜鈣化,右肺下葉支氣管擴張(圖1),考慮肺部感染。住院后給予哌拉西林舒巴坦鈉、比阿培南、莫西沙星等抗感染,并給予甲潑尼龍抗炎(具體不詳)?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn),于2018年1月24日出院。出院后按醫(yī)囑繼續(xù)口服醋酸潑尼松40 mg/d。2018年1月26日患者出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達38 ℃,咳嗽、咳痰、憋喘較前加重,安靜狀態(tài)憋喘,咳痰帶鮮紅血絲,伴納差、乏力,無盜汗,無胸痛,無頭暈、惡心,來北京老年醫(yī)院急診就診。血常規(guī):白細胞計數(shù)23.69×109/L,紅細胞計數(shù)5.42×1012/L,血紅蛋白158 g/L,血小板計數(shù)173×109/L,中性粒細胞比例87.3%,淋巴細胞比例5.7%;血氣 分 析:p H 值7.45,PaCO2為41.4 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),PaO2為72.2 mm Hg,SaO2為94.5%;血 凝指標、D-二聚體、肌鈣蛋白I、肌酸激酶同功酶、B型鈉酸肽均正常。2018年1月26日胸部CT 與2018年1月3日比較,雙肺新出現(xiàn)散在斑片影及斑點影,伴大小不等空洞,部分空洞周圍可見暈征(圖2),考慮雙肺感染進展,收住北京老年醫(yī)院呼吸康復科。

圖1 2018年1月3日胸部CT 示兩肺見多發(fā)粗大索條影,邊緣模糊,肺氣腫,多發(fā)肺大皰,雙側(cè)胸膜肥厚,右肺下葉支氣管擴張 A:主動脈弓層;B:氣管分叉層;C、D:雙肺下葉

圖2 2018年1月26胸部CT 示雙肺散在斑片影及斑點影,伴大小不等空洞,部分空洞周圍可見暈征 A:主動脈弓層;B:氣管分叉層

既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、脂肪肝、高脂血癥10余年,長期口服阿司匹林,間斷口服降血脂藥。2008年患結(jié)核性胸膜炎,治療后遺留胸膜肥厚。2 型糖尿病史10 余年,近1年余皮下注射胰島素并口服阿卡波糖,近20余天血糖控制不理想,空腹血糖波動于9～18 mmol/L,餐后2 h血糖波動于12～25 mmol/L。40年前有高錳酸鉀粉塵接觸史4年,2010年經(jīng)工傷鑒定診斷為矽肺Ⅰ期。吸煙40余年,約20支/d,未戒煙。飲酒史20年,戒酒22年。

入院查體:體溫38 ℃,脈搏107 次/min,呼吸頻率24次/min,血壓96/68 mm Hg;肥胖,憋喘貌,意識清楚,查體合作,口唇輕度發(fā)紺,桶狀胸,雙肺呼吸音低,雙肺聞及散在哮鳴音及濕啰音;心界不大,心率107次/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音;腹部查體未見明顯異常,雙下肢無水腫。

入院診斷:肺部感染,COPD 急性加重,低血氧癥,肺氣腫,肺大皰,矽肺Ⅰ期,陳舊性結(jié)核性胸膜炎,2型糖尿病,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,脂肪肝,高脂血癥。

患者短期內(nèi)雙肺出現(xiàn)散在斑片影及斑點影,伴大小不等空洞,考慮肺部感染性疾病。入院后給予比阿培南(0.6 g,靜脈滴注,2次/d)+萬古霉素(0.5 g,靜脈滴注,每8小時1次)聯(lián)合抗細菌,繼續(xù)醋酸潑尼松40 mg/d口服抗炎,并給予多索茶堿靜脈滴注、霧化吸入布地奈德及特布他林平喘,氨溴索靜脈滴注化痰,皮下注射胰島素控制血糖等治療。完善相關(guān)檢查,ESR 為47 mm/h;C反應蛋白96.10 mg/L;生化:鉀4.0 mmol/L,鈉131.0 mmol/L,氯96.0 mmol/L,空腹血糖17.0 mmol/L,尿素7.1 mmol/L,肌酐68.0μmol/L,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶29.0 U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶13.0 U/L,乳酸脫氫酶253 U/L,肌酸激酶79 U/L,總蛋白51.1 g/L,白蛋白30.8 g/L。尿常規(guī):葡萄糖++++;血結(jié)核菌38k D蛋白陰性,結(jié)核菌外膜抗體陽性;結(jié)核菌素試驗陰性;降鈣素原、抗鏈球菌O、類風濕因子、自身抗體系列、腫瘤相關(guān)抗原系列、糞常規(guī)均正常。術(shù)前四項(乙肝表面抗原、丙肝抗體、人類免疫缺陷病毒抗體、梅毒血清特異性抗體)陰性。心電圖大致正常。心臟超聲:主動脈瓣鈣化,左室后壁運動幅度稍減低,左室舒張功能減低。腹部超聲:脂肪肝,余未見異常。肺功能:第1秒用力呼氣容積/FVC 為43.22%,第1秒用力呼氣容積占預計值百分比為24.9%,提示阻塞性通氣功能障礙,小氣道功能障礙,殘氣量/肺總量輕度增高,彌散功能重度減低。痰涂片找抗酸桿菌陰性(3 次)?；颊呷朐寒斎?2018年1月26日)發(fā)熱,最高體溫達38 ℃;1月27日體溫正常;1月28日再次發(fā)熱,最高體溫達38.1 ℃;1月29日之后未再發(fā)熱,憋喘較前略好轉(zhuǎn),痰中帶血減少。1月29日痰涂片:革蘭陽性球菌可見;痰真菌培養(yǎng):白色假絲酵母菌+。1 月30 日 血1,3-β-D 葡 聚 糖 檢 測(G 試 驗):247.3μg/L(升高);血常規(guī):白細胞計數(shù)12.56×109/L,紅細胞計數(shù)5.00×1012/L,血紅蛋白143 g/L,血小板計數(shù)179×109/L,中性粒細胞比例85.3%,淋巴細胞比例7.6%;C 反應蛋 白55.10 mg/L;血 氣 分 析:p H 值7.43,PaCO2為48.4 mm Hg,PaO2為81.6 mm Hg,SaO2為95.8%。入院后每日皮下注射胰島素累積劑量56 IU。1月26日至1月30日血糖控制不理想,空腹血糖波動于11～18 mmol/L,早餐及午餐后2 h血糖波動于10～18 mmol/L,晚餐后2 h血糖波動于15～21 mmol/L?；颊咛禉z見白色假絲酵母菌+,G試驗輕度增高(近期有應用哌拉西林舒巴坦鈉史,不排除干擾),近期有糖皮質(zhì)激素應用史,血糖控制欠佳,綜合以上因素,考慮肺真菌感染不排除。1 月30 日給予伏立康唑200 mg口 服 抗 真 菌,每12 小 時1 次(第1 個24 小 時400 mg/次),同時減量醋酸潑尼松為30 mg/d。2月2日痰真菌培養(yǎng):曲霉菌屬+(2次),白色假絲酵母菌+,進一步支持真菌感染,建議行氣管鏡檢查,患者因喘憋不適,一直不同意。之后又有2次痰培養(yǎng):曲霉菌屬1～2個菌落。2月5日患者憋喘較重,復查血常規(guī):白細胞計數(shù)23.32×109/L,紅細胞計數(shù)5.22×1012/L,血紅蛋白151 g/L,血小板計數(shù)208×109/L,中性粒細胞比例92.2%,淋巴細胞比例3.7%;C 反應蛋白229.80 mg/L;血 氣 分 析:p H 值7.44,PaCO2為47.3 mm Hg,PaO2為82.3 mm Hg,SaO2為95.7%,提 示 感染加重。2月5日伏立康唑改為0.3 g,靜脈滴注,每12小時1次。2月6日胸部CT 示雙肺散在斑片影及斑點影,伴大小不等空洞,與1月26日胸部CT 比較右肺上葉空洞增大,右肺上葉病變進展(圖3)。繼續(xù)伏立康唑靜脈滴注抗真菌,比阿培南聯(lián)合萬古霉素抗細菌治療。2月12日胸部CT 示右肺上葉空洞較2月6日進一步增大(圖4)。2月12日血氣 分 析:p H 值7.45,PaCO2為57.2 mm Hg,PaO2為78.3 mm Hg,SaO2為95.1%。經(jīng)反復動員,2月13日患者同意氣管鏡檢查,結(jié)果(圖5)示主氣管黏膜表面可見白色分泌物附著;左上葉支氣管黏膜充血明顯,可見大量膿性分泌物;右上葉支氣管各葉段開口變窄,以右上葉尖段開口變窄明顯;右上葉支氣管黏膜充血水腫明顯,活檢或刷檢易出血。氣管鏡刷片及灌洗液病理見少許壞死物及中性粒細胞,未見腫瘤細胞。支氣管鏡肺活檢(右上葉)病理:送檢肺組織慢性炎,肺間質(zhì)可見單核細胞浸潤,纖維組織增生,肺泡上皮增生,肺組織表面附著成團的壞死物,壞死物中可見真菌菌絲及孢子。氣管鏡刷片培養(yǎng):曲霉菌屬1個菌落;氣管鏡后痰培養(yǎng):曲霉菌屬4個菌落?；颊逫PA 診斷依據(jù)充足,應用伏立康唑效果差,2月14日改為兩性霉素B脂質(zhì)體靜脈滴注,從10 mg/d始,逐日遞增,增至150 mg/d時患者精神萎靡、憋喘、乏力、納差、尿少、腎功能異常,尿素18.5 mmol/L,肌酐166μmol/L,總蛋白45.6 g/L,白蛋白26.9 g/L。2月18日血 氣 分 析:p H 值7.38,PaCO2為55.4 mm Hg,PaO2為72.4 mm Hg,SaO2為93.5%?？紤]患者對該藥不良反應較大,停用兩性霉素B 脂質(zhì)體。2 月19 日給予伏立康唑(0.3 g,靜脈滴注,每12小時1次)聯(lián)合卡泊芬凈(50 mg/d,靜脈滴注)抗曲霉菌治療。2月20日后患者多次血氣分析示PaCO2升高,波動于56～79 mm Hg,PaO2低,波動于50～80 mm Hg,給予保腎、人血白蛋白支持、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣等治療?？诜娔崴山?jīng)逐漸減量,于2月17日后停用。住院期間患者一直納差,進食量少,盡管每日皮下注射胰島素累積劑量60 IU,但血糖仍控制不理想,空腹血糖波動 于12 ～20 mmol/L,餐 后2 h 血 糖 波 動 于14 ～26 mmol/L;自停用潑尼松后,血糖逐漸好轉(zhuǎn),空腹血糖波動于8～10 mmol/L,餐后2 h血糖波動于11～14 mmol/L。3月6日血氣分析:p H 值7.35,PaCO2為55.4 mm Hg,PaO2為72.4 mm Hg,SaO2為93.5%。3 月6 日胸部CT 示雙肺多發(fā)空洞,右肺上葉空洞較前增大,雙肺病變繼續(xù)進展(圖6)。治療效果不理想,家屬要求轉(zhuǎn)院。

圖3 2018年2月6日胸部CT 示右肺上葉空洞較前明顯增大,右肺上葉病變進展 A:主動脈弓層;B:氣管分叉層

圖4 2018年2月12日胸部CT 示右肺上葉空洞較2018年2月6日進一步增大,右肺上葉病變進展 A:主動脈弓層;B:氣管分叉層

3月9日患者轉(zhuǎn)院至北京某知名醫(yī)院分院,多次痰培養(yǎng)見曲霉菌,考慮IPA 診斷明確,先后給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、美羅培南、利奈唑胺抗細菌,同時靜脈滴注伏立康唑、卡泊芬凈聯(lián)合兩性霉素B霧化吸入抗真菌,并給予補充白蛋白、控制血糖、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣等支持治療,效果差。2018年3月22日復查胸部CT 示雙肺空洞仍較前擴大,且雙肺新出現(xiàn)多發(fā)實變滲出影(圖7),患者仍憋喘、衰弱、不能下地活動,精神極差。2018年3月27日患者再次轉(zhuǎn)院至北京另一知名醫(yī)院,痰真菌培養(yǎng):煙曲霉。血半乳甘露聚糖檢測(GM 試驗):0.65μg/L(升高)。結(jié)合病史資料,對IPA 診斷無異議,給予兩性霉素B 30 mg/d靜脈滴注(60 d,累積總量1.8 g)、卡泊芬凈50 mg/d靜脈滴注(46 d)聯(lián)合泊沙康唑混懸液200 mg口服4次/d(6個月)抗真菌治療,并給予控制血糖、對癥等治療,患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。2018 年4 月16日胸部CT(圖8)示雙肺感染,部分形成空洞,空洞內(nèi)見條狀及結(jié)節(jié)影,與2018年3月22日胸部CT 對比病變吸收好轉(zhuǎn)。2018年5月25日復查胸部CT(圖9)示右肺薄壁空洞,雙肺散在炎性病變,較2018年4月16日胸部CT 好轉(zhuǎn)?；颊吣壳盎顒幼匀?日常生活可自理。2020 年3 月2 日胸部CT(圖9)示右肺薄壁空洞,較前明顯縮小。

2 討論

曲霉為條件致病菌,在免疫受損宿主中易引起機會性感染。以往關(guān)注的免疫受損人群多為造血干細胞移植、實體器官移植、腫瘤化療、人類免疫缺陷病毒感染等,因為這些患者的免疫低下原因明確,容易想到真菌感染,而對于慢性病合并侵襲性肺真菌感染的警惕性不夠。資料[1]表明,年齡因素(＞65歲)、COPD、糖尿病、長期應用廣譜抗生素、大量糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)等均是侵襲性肺真菌感染的高危因素。大量激素是COPD 患者發(fā)生曲霉菌病的獨立危險因素,研究報道COPD 合并IPA 的患者70%以上接受過長期激素治療[2]。激素可以抑制Th1型細胞因子、增加Th2型細胞因子的產(chǎn)生,從而降低機體對曲霉菌的抵抗力;激素可抑制中性粒細胞和單核/巨噬細胞的吞噬功能,干擾其殺死孢子和菌絲[3];體外試驗表明,激素可以使真菌的生長速度提高30%～40%[4]?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn),每日潑尼松劑量＞20 mg或累積劑量＞700 mg的COPD 患者感染曲霉菌的概率升高[5]。高血糖同樣是IPA 的高危因素,高血糖狀態(tài)下,血液滲透壓增高,抑制了中性粒細胞的吞噬功能,使機體抵抗力降低;高糖環(huán)境促進了真菌的生長繁殖,清除功能的降低和有利的生長環(huán)境使糖尿病患者易繼發(fā)真菌感染[6-7]。本例患者同時存在COPD 及糖尿病,本次發(fā)病后有激素及廣譜抗菌素應用史,且血糖控制欠佳,諸多的易感因素導致IPA發(fā)病。

圖5 2018年2月13日氣管鏡檢查結(jié)果 A:主氣管及隆突;B、C:左上葉;D:右上葉;E:右上葉尖段;F:右中下葉

圖6 2018年3月6日胸部CT 示雙肺多發(fā)空洞,右肺上葉空洞較前增大 A:主氣管層;B:主動脈弓層;C:氣管分叉層

圖7 2018年3月22日胸部CT 示雙肺空洞較前擴大,雙肺新出現(xiàn)多發(fā)實變滲出影 A:主動脈弓層;B:雙肺下葉

IPA 的影像學特點為早期出現(xiàn)多發(fā)密度增高的結(jié)節(jié)影,周圍可見暈征。暈征為最具提示性的CT 表現(xiàn),為圍繞結(jié)節(jié)周圍的略低于結(jié)節(jié)密度而又高于肺實質(zhì)密度的環(huán)行帶狀區(qū),不典型時表現(xiàn)為結(jié)節(jié)邊緣模糊毛糙。其病理基礎是出血性肺梗死引起結(jié)節(jié)中心的凝固性壞死,相鄰肺泡出血使結(jié)節(jié)周圍可見出血性邊緣。新月形空氣征、實變區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)空腔等也是較典型CT 表現(xiàn),但并非早期征象。在免疫功能低下患者,病變進展迅速,可出現(xiàn)大片實變。關(guān)于COPD 合并IPA,Samarakoon和Soubani[8]報道其CT 表現(xiàn)主要為非特異性滲出和實變影,兩者所占比例為63%,空洞占20%,單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影占6%。是否出現(xiàn)上述典型影像特征,取決于基礎疾病、病程階段、免疫狀態(tài)?；仡櫛净颊叨啻涡夭緾T,有結(jié)節(jié)影、暈征、空洞等,影像表現(xiàn)較為典型,因此在影像學出現(xiàn)以上表現(xiàn)時應警惕IPA,多思考并鑒別診斷,避免漏診或誤診。

半乳甘露聚糖是大部分曲霉菌細胞壁的重要成分,當曲霉菌侵入深部組織或進入血液時,半乳甘露聚糖從其細胞壁中釋放入體液,因此通過血液檢測曲菌抗原便成為判斷真菌感染的一個重要方法。2016 年美國感染病學會(Infectious Diseases Society of America,IDSA)[9]建議對于高危人群如血液系統(tǒng)惡性腫瘤及造血干細胞移植患者,以血清和肺泡灌洗液的GM 試驗作為侵襲性曲霉感染的精確診斷標志物。但在非粒細胞缺乏患者中血GM 試驗存在局限性,常遇到假陽性或假陰性結(jié)果,使臨床決策陷入僵局。近期研究[10]顯示,肺泡灌洗液GM 試驗對IPA 的敏感度、特異度明顯優(yōu)于血清,有利于早期診斷。但由于條件限制,GM 試驗并不能在各級醫(yī)院中廣泛開展。

圖8 2018年4月16日胸部CT 示雙肺感染,部分形成空洞,與2018年3月22日胸部CT 對比,病變吸收好轉(zhuǎn) A:主動脈弓下;B:氣管分叉下

圖9 2018年5月25日胸部CT 示右肺薄壁空洞,雙肺散在炎性病變,較2018年4月16日胸部CT 好轉(zhuǎn) A:主動脈弓層;B:氣管分叉下

圖10 2020年3月2日胸部CT 示右肺薄壁空洞,較前明顯縮小 A:主動脈弓層;B:氣管分叉下

肺曲霉菌病起病隱匿,缺乏特異的臨床表現(xiàn),影像表現(xiàn)多樣,易被誤診為肺結(jié)核、肺炎、肺癌等。2016年IDSA 指出“組織病理學和無菌部位的真菌培養(yǎng)結(jié)果”是確診曲霉菌病的標準。本病例IPA 危險因素明確,多次合格痰標本見曲霉菌生長,氣管鏡刷片培養(yǎng)見曲霉菌屬,氣管鏡下支氣管黏膜活檢病理可見真菌菌絲及孢子,因此IPA 診斷明確。

IPA 治療的關(guān)鍵在于盡早診斷、及時治療、盡早應用抗真菌藥并改善免疫缺陷狀態(tài)。2016年IDSA 推薦[9]IPA 治療的藥物包括三唑類(伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑)、多烯類(兩性霉素B及其脂質(zhì)體)和棘白菌素類(米卡芬凈或卡泊芬凈)。伏立康唑為IPA 首選治療藥物。無法應用伏立康唑以及曲霉菌感染初始治療無效時可采用兩性霉素B及其脂質(zhì)體進行補救治療。對中性粒細胞長期減少的患者及肺移植受者可考慮使用兩性霉素B 霧化吸入進行預防性治療。棘白菌素類也是IPA 補救治療的有效藥物(單用或聯(lián)合用藥),但不建議用于IPA 常規(guī)單藥治療。多烯類或唑類藥物與棘白菌素類聯(lián)合應用可發(fā)揮協(xié)同或加強作用。補救藥物的調(diào)整可在當前方案中添加其他抗真菌藥,或聯(lián)合使用與初始治療方案類別不同的抗真菌藥。選用藥物包括兩性霉素B脂質(zhì)制劑、米卡芬凈、卡泊芬凈、泊沙康唑或伊曲康唑。IPA 的療程至少6～12周。

本例患者考慮到IPA 診斷后,立即給予伏立康唑,15 d后療效不佳;改為兩性霉素B 脂質(zhì)體治療,因不良反應大而被迫停用;根據(jù)IDSA 推薦,病情危重患者推薦聯(lián)合用藥,因此選擇伏立康唑聯(lián)合卡泊芬凈,16 d后胸部CT 仍示病變進展?；颊咿D(zhuǎn)院至北京某知名醫(yī)院分院,考慮IPA 診斷無誤,繼續(xù)給予伏立康唑及卡泊芬凈并聯(lián)合兩性霉素B霧化吸入,效果仍不佳?；颊逫PA 早期治療效果不佳,分析原因可能為:全身激素未停用、廣譜抗菌素的應用、血糖控制不佳、肥胖、低蛋白血癥、肺部病變范圍廣、患者免疫低下等。IPA 治療效果不佳,曲霉菌的內(nèi)毒素作用使肺血管形成出血性肺梗死,造成組織壞死、壞死性血管炎,影像表現(xiàn)為浸潤、實變、空洞、支氣管周圍炎等病變持續(xù)進展。最后患者再次轉(zhuǎn)院至北京另一家知名醫(yī)院,在前期治療的基礎上,考慮患者應用伏立康唑效果差,應用兩性霉素B 脂質(zhì)體不良反應大,聯(lián)合應用伏立康唑及卡泊芬凈也未起到良好效果,因此選擇兩性霉素B、卡泊芬凈聯(lián)合泊沙康唑三聯(lián)強化治療,病情逐漸好轉(zhuǎn)。泊沙康唑是一種新型三唑類抗真菌藥,臨床用于治療曲霉菌等引起的難治性、對其他藥物不耐受或耐藥的真菌感染?？ú捶覂魹榧拙仡惪拐婢?不良反應發(fā)生率低于兩性霉素B,對傳統(tǒng)藥物治療無效或不耐受的侵入性曲霉菌病患者,卡泊芬凈是一種較為安全的替代藥。該患者早期應用兩性霉素B脂質(zhì)體不良反應大,可能與短期內(nèi)增量較快有關(guān),因此轉(zhuǎn)院后應用兩性霉素B時從小劑量開始,最后選擇患者能耐受的30 mg/d維持。聯(lián)合應用抗真菌藥可能有以下好處[1]:(1)由于不同藥物的作用機制和作用靶位不同,聯(lián)合用藥可產(chǎn)生協(xié)同或相加效應,或者可以更快地產(chǎn)生抑菌或殺菌效應;(2)可以減少真菌發(fā)生繼發(fā)耐藥的機會;(3)可以減少毒性較大的藥物的劑量,從而降低藥物不良反應的發(fā)生率。

本例患者病情危重,患者多次轉(zhuǎn)院,最終應用三聯(lián)抗真菌治療病情才得以控制,治療過程較為艱辛曲折,病情好轉(zhuǎn)來之不易。警示臨床醫(yī)師,COPD 合并糖尿病患者出現(xiàn)肺部感染等病情急性加重時,慎用糖皮質(zhì)激素,盡量給予最小劑量、最短療程,盡量保持血糖良好控制,警惕出現(xiàn)IPA。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突