解剖區(qū)段掛線術(shù)治療24例高位馬蹄形肛瘺的臨床療效觀察*

徐進(jìn)，鄒琪琦，楊達(dá)成，黃進(jìn)，朱靜怡，汪慶明,△

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院寶山分院肛腸科 上海 201900

2 上海市第七人民醫(yī)院肛腸科 上海 200137

3 上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 上海 201299

4 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科 上海 201203

肛瘺年發(fā)病率為（6.8～10）/10萬[1]，臨床處理較為棘手。肛瘺的治療以手術(shù)為主，手術(shù)目標(biāo)是徹底治愈并保護(hù)肛門功能[2]。瘺管的位置越高，行肛瘺切除術(shù)時(shí)需要離斷的括約肌就越多，對(duì)肛門控制排糞功能造成損傷的風(fēng)險(xiǎn)也就越高。高位馬蹄形肛瘺因累及大部分的肛門括約肌，治療上難以在保護(hù)括約肌功能和徹底清除肛周感染組織之間找到平衡點(diǎn)[3]。即便采用肛門括約肌保護(hù)術(shù)式，如肛瘺栓封堵填塞術(shù)（anal fistula plug，AFP）[4]、直腸黏膜瓣推移術(shù)（endorectal advancement flap，ERAF）[5]、括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（the ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）[2]、視頻輔助肛瘺治療術(shù)（videoassisted anal fistula treatment，VAAFT）[6]等治療高位馬蹄形肛瘺，往往由于無法充分引流而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，馬蹄形肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)率高，可達(dá)18%～50%，引流不充分、未充分處理間隔及分支瘺管是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素[7]。處理原發(fā)病灶并保證充分引流感染灶是肛瘺治療的兩個(gè)要點(diǎn)[2]。單純的切開引流術(shù)或肛瘺掛線引流術(shù)對(duì)于一些位置較低、范圍較局限的肛瘺療效顯著，但對(duì)于馬蹄形肛瘺或膿腫，因其病變范圍廣且多位于深部，單純的引流難以達(dá)到期望的效果。筆者團(tuán)隊(duì)將高位馬蹄形肛瘺根據(jù)其解剖特點(diǎn)分成若干個(gè)區(qū)段，再行分段處理，充分引流炎性組織，取得了良好的臨床治愈率，且有效保護(hù)了肛門功能，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年3月至2019年10月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肛腸科住院并接受解剖區(qū)段掛線術(shù)治療的24例高位馬蹄形肛瘺患者作為研究對(duì)象，患者一般情況資料見表1。所有病例均完成相關(guān)告知及獲得知情同意。

表1 患者一般情況資料

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合高位馬蹄形肛瘺的診斷，即內(nèi)口位于后側(cè)的瘺管主管道穿過肛管外括約肌深部以上并向肛門一側(cè)或兩側(cè)延伸分支，形成馬蹄形肛瘺；（2）年齡18～65歲，男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有消化道感染性疾病、糖尿病、嚴(yán)重心腦血管疾病、特異性體質(zhì)、凝血功能障礙；（2）直腸陰道瘺以及因特異性疾病（如結(jié)核、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等），或因直腸肛管惡性腫瘤破潰而形成的肛瘺；（3）妊娠期女性。

1.3 倫理審查與注冊(cè)

本研究已通過上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查（審查批號(hào)：2018-636-67-01），并完成中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：ChiCTR1800020206）。

1.4 手術(shù)方式

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前排除手術(shù)禁忌，電子結(jié)腸鏡檢查排除因特異性疾病或直腸肛管惡性腫瘤等引起的肛瘺，行肛門指診及肛周MRI檢查，明確肛瘺的類型，對(duì)內(nèi)口位置及走行進(jìn)行定位，探明有無分支瘺管及膿腔。術(shù)前灌腸清肛，靜脈滴注廣譜抗生素。

1.4.2 手術(shù)操作步驟 患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，靜脈麻醉+會(huì)陰阻滯麻醉/局部麻醉起效后，于肛門截石位5點(diǎn)位及7點(diǎn)位外括約肌外緣處各作一長(zhǎng)2 cm的放射狀切口，經(jīng)兩個(gè)切口使用組織鉗做肛門裸化鈍性分離，沿肛門外括約肌外緣向上鈍性分離至肛管后深間隙或肛提肌下間隙，到達(dá)并充分暴露受感染間隙，分別從截石位5點(diǎn)位及7點(diǎn)位向前側(cè)分離受感染間隙至截石位1點(diǎn)位（左側(cè)馬蹄）和（或）11點(diǎn)位（右側(cè)馬蹄）并做外括約肌外緣的放射狀切口，以雙氧水及碘伏紗條清理腐敗管壁組織，將截石位1、5、7、11點(diǎn)位切口之間的受感染間隙用引流管（UROCARE 5.3 cm 16Ch/Fr）掛線引流（截石位1點(diǎn)位和11點(diǎn)位的切口根據(jù)患者炎癥波及的范圍所決定，若患者為單側(cè)馬蹄，無需做另一側(cè)的切口）。掛線完成后，由肛門括約肌間入路，沿內(nèi)、外括約肌間溝做約1/4象限的弧形切口，逐漸分離至受感染間隙，充分游離內(nèi)外括約肌，將充分游離的直腸黏膜及內(nèi)括約肌瓣向遠(yuǎn)端無張力推移，同時(shí)將游離的外括約肌向上推移，使受感染間隙與內(nèi)口在此處錯(cuò)位分離。予2-0可吸收線（VICRYL 26 mm 1/2c 3Ph.Eur.）將內(nèi)外括約肌沿切口間斷縫合固定。如圖1。

1.4.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均使用碘伏棉條清潔創(chuàng)面，引流口均置碘伏棉條做進(jìn)一步引流，每天1～2次，直至創(chuàng)面愈合。根據(jù)患者切口愈合情況，逐個(gè)移除引流管，移除標(biāo)準(zhǔn)為括約肌外瘺管切口內(nèi)肉芽組織填滿。

圖1 解剖區(qū)段掛線術(shù)手術(shù)示意圖（圖片均為筆者團(tuán)隊(duì)原創(chuàng)繪制）

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）住院時(shí)間：患者入院至出院的時(shí)間，不足1 d按1 d計(jì)算。（2）術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間為術(shù)前消毒至創(chuàng)面紗布包扎完畢所需時(shí)間；術(shù)中出血量根據(jù)術(shù)中使用的紗布數(shù)量計(jì)算，以一塊干紗布蘸滿血計(jì)為20 mL出血量估算。（3）術(shù)后并發(fā)癥情況：包括術(shù)后疼痛、出血及切口感染等情況。術(shù)后疼痛情況采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者術(shù)后第1、2、3、5、7、14天疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；術(shù)后出血指術(shù)后創(chuàng)面出血，經(jīng)紗布加壓包扎仍不能止血；切口感染定義為切開創(chuàng)面紅腫、流膿或伴有全身發(fā)熱癥狀。（4）肛門功能情況：采用Wexner肛門失禁評(píng)分對(duì)患者術(shù)后肛門失禁情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)時(shí)間為術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月。（5）愈合以肛瘺癥狀體征完全消失，括約肌間及外口創(chuàng)面愈合，無切口感染或肛周膿腫形成為準(zhǔn)。若出現(xiàn)以下情況之一，則視為復(fù)發(fā)[8]：①愈合的創(chuàng)面再次出現(xiàn)皮膚紅腫、疼痛、破潰、流膿等癥狀；②愈合的瘺管處觸診有壓痛或腫塊；③肛瘺術(shù)后3個(gè)月手術(shù)傷口仍未愈合并再次入院行手術(shù)治療。

1.5.2 隨訪 出院患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周1次于門診隨訪，后每?jī)芍?次門診隨訪，評(píng)估術(shù)后創(chuàng)面愈合狀況及術(shù)后并發(fā)癥情況，直至創(chuàng)面完全愈合。初次隨訪終點(diǎn)為術(shù)后3個(gè)月，通過門診就診及問卷調(diào)查方式進(jìn)行隨訪；第2次隨訪終點(diǎn)時(shí)間為2020年1月，通過問卷調(diào)查或電話方式隨訪，分析評(píng)價(jià)患者肛門功能及肛瘺復(fù)發(fā)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示；符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（QL，QU）表示，并采用FreidmanM檢驗(yàn)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院時(shí)間及術(shù)中情況

所有患者平均住院時(shí)間為（5.7±2.9）d，平均手術(shù)時(shí)間為（26.8±7.0）min，平均術(shù)中出血量為（19.4±7.3）mL。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及肛門功能情況

患者術(shù)后第1、2、3、5、7和14天的VAS疼痛分值分別為 5.0（3.0，6.8），4.5（3.0，6.0），3.5（2.0，5.0），3（2，5），2.5（1.3，4.0），1（0，2）。所有患者均未發(fā)生創(chuàng)面出血、切口感染等術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月的Wexner肛門失禁評(píng)分分別為0（0，0）分，0（0，1）分和0（0，0）分，三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的Wexner評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.091），截至2020年1月，所有患者無肛門失禁表現(xiàn)。

2.3 愈合與復(fù)發(fā)情況

隨訪3～10個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為6個(gè)月，其中20例患者完全治愈未再行手術(shù)治療，總治愈率為83.3%。2例患者術(shù)后3個(gè)月括約肌間創(chuàng)面未愈，再次入院行經(jīng)肛內(nèi)括約肌切開聯(lián)合切開擴(kuò)創(chuàng)治療后愈合；2例患者愈合后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)患者分別于術(shù)后4個(gè)月和術(shù)后7個(gè)月愈合的創(chuàng)面再次出現(xiàn)肛瘺臨床癥狀，予以肛周MRI檢查加以輔助診斷，均診斷為低位經(jīng)括約肌肛瘺，再次入院行改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（改良LIFT術(shù)）治療。

3 討論

肛周感染是馬蹄形肛瘺的主要病因，同時(shí)馬蹄形肛瘺的形成還與導(dǎo)致感染擴(kuò)散的解剖因素密切相關(guān)。肛管后深間隙在馬蹄形肛瘺的發(fā)病和播散中起到關(guān)鍵作用[9]，經(jīng)典Hanley術(shù)通過切開內(nèi)括約肌和部分外括約肌以開放引流肛管后深間隙，一直以來是馬蹄形肛瘺手術(shù)治療的經(jīng)典術(shù)式[10]，在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來的改良Hanley術(shù)取得了令人滿意的療效[11]，但因其切開肛門內(nèi)外括約肌及肛尾韌帶，對(duì)括約肌的損傷也較大，因此在國(guó)內(nèi)高位馬蹄形肛瘺治療中應(yīng)用較少。

保護(hù)肛門功能的同時(shí)提高臨床治療的有效率一直是我們努力的方向。我們?cè)诮陙淼母丿浿委熤邪l(fā)現(xiàn)，肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)最主要的原因是位于深部間隙的感染性病灶未得到徹底的清除，未能得到充分的引流，亦或是內(nèi)口處理失敗；徹底清除感染性病灶并保證充分引流是保證創(chuàng)面愈合與防止術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，單純封閉內(nèi)口可能導(dǎo)致肛瘺復(fù)發(fā)[12]，這也是肛瘺栓、肛瘺夾等手術(shù)遠(yuǎn)期治愈率低而復(fù)發(fā)率高的原因。Garg[4]報(bào)道的一項(xiàng)臨床研究顯示，肛瘺栓治療肛瘺的成功率為71.4%，而其在伴有分支瘺管的肛瘺中的治愈率僅50%。另外有研究顯示，肛瘺栓治療復(fù)雜性肛瘺的成功率低至41%[13]。LIFT手術(shù)雖然根除了括約肌間感染病灶但其并未保證創(chuàng)面的持續(xù)開放引流，因此對(duì)馬蹄形肛瘺的治愈率也較低。一項(xiàng)近期研究表明[14]，括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療肛瘺的成功率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為76%和14%。而馬蹄形肛瘺、克羅恩病和既往手術(shù)治療史是括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)后失敗的決定因素。

在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，我們對(duì)高位馬蹄形肛瘺的治療方式不斷進(jìn)行改進(jìn)創(chuàng)新，解剖區(qū)段掛線術(shù)通過截石位1、5、7、11點(diǎn)位的切口，把高位馬蹄形肛瘺的受感染間隙分為多個(gè)直線區(qū)段，形成對(duì)口引流使受累間隙內(nèi)的膿液更加易于引流。每個(gè)區(qū)段放置引流管，防止瘺管過早閉合，同時(shí)由于引流管的彈力作用，鈍性擴(kuò)開肛門周圍的切口，在不損傷肛周正常組織的情況下使創(chuàng)面達(dá)到最大程度的引流。同時(shí)，本術(shù)式以內(nèi)、外括約肌間為手術(shù)入路，以內(nèi)、外括約肌間溝為界限將肛瘺組織分成內(nèi)括約肌段和外括約肌段，將內(nèi)括約肌段肛瘺切開并將黏膜帶肌瓣下拉，外括約肌段上提，使兩個(gè)區(qū)段的受感染間隙錯(cuò)位分離，分段治療，使復(fù)雜的肛瘺簡(jiǎn)單化治療，提高了高位馬蹄形肛瘺的治愈率。此外，因其未切斷任何括約肌，最大程度避免了對(duì)肛門括約肌的損傷，保護(hù)了肛門功能，本研究中未見術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重肛門失禁及嚴(yán)重并發(fā)癥，患者Wexner肛門失禁評(píng)分也提示患者手術(shù)前后肛門功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在24位患者中，有4例患者復(fù)發(fā)，其中2例患者括約肌間手術(shù)創(chuàng)面未愈，究其原因考慮為位于深部間隙的膿腫在術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未得到完全清除，或術(shù)后換藥不規(guī)范，致使引流不暢，影響創(chuàng)面的愈合。解剖區(qū)段掛線術(shù)雖然能夠起到很好的引流作用，但如果術(shù)前沒有明確病灶范圍，術(shù)中未充分處理間隔及分支瘺管，位于深部間隙膿腫未得到完全清除，將導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面難以愈合，因此我們建議在術(shù)前做肛周MRI以明確病灶范圍，同時(shí)規(guī)范術(shù)后換藥過程，保證創(chuàng)面的充分引流，以提高臨床治愈率。另外2例復(fù)發(fā)患者為低位經(jīng)括約肌肛瘺，復(fù)發(fā)原因可能與未充分處理內(nèi)口有關(guān)。解剖區(qū)段掛線術(shù)通過黏膜及內(nèi)括約肌瓣推移，高位肛瘺“降級(jí)”為低位肛瘺，使復(fù)發(fā)性肛瘺的治療簡(jiǎn)單化。但在治療的過程中應(yīng)更加充分地處理內(nèi)口，或結(jié)合經(jīng)肛門內(nèi)括約肌切開術(shù)、直腸黏膜瓣推移等手術(shù)方式，進(jìn)一步降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，這也是我們未來研究的一個(gè)方向。

解剖區(qū)段掛線術(shù)治療馬蹄形肛瘺可充分暴露受感染間隙，根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)分段治療，保證充分引流，且手術(shù)操作簡(jiǎn)便，對(duì)肛周組織破壞小，患者術(shù)后痛苦輕，現(xiàn)有資料提示該術(shù)式治愈率較高，是一種安全有效的括約肌保護(hù)術(shù)式，術(shù)前明確病灶范圍、術(shù)中充分處理內(nèi)口應(yīng)有助于減少術(shù)后復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期療效尚需要更大樣本量的臨床隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。