超聲、乳腺X線攝影、磁共振成像檢查診斷乳腺腫塊性質(zhì)的價(jià)值與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)

路東曉，王匡君，張周龍

(1.新安縣第二人民醫(yī)院超聲科，河南 新安 471800；2.新安縣人民醫(yī)院超聲科,河南 新安 471800；3.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，河南 洛陽 471003)

乳腺癌發(fā)病率呈上升趨勢，我國每年新增27.3萬病例，占女性惡性腫瘤首位，每年6.2萬患者死于乳腺癌[1]。乳腺癌早發(fā)現(xiàn)、早治療有利于患者生活質(zhì)量的提高和生存時(shí)間的延長。超聲、乳腺X線攝影、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)等影像學(xué)檢查已廣泛應(yīng)用于乳腺癌的術(shù)前診斷[2]。病理組織改變是影像學(xué)表現(xiàn)的基礎(chǔ)，由于乳腺腫塊病理組織具有高度異質(zhì)性[3]，故不同影像學(xué)檢查方法各有其優(yōu)點(diǎn)和局限性，診斷效能不盡相同，檢查費(fèi)用也相差懸殊。但目前有關(guān)影像學(xué)檢查衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究報(bào)道較少。本研究的目的在于評價(jià)超聲、乳腺X線攝影、MRI這3種影像技術(shù)診斷乳腺腫塊性質(zhì)的效能和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義，以期尋求經(jīng)濟(jì)、有效、適合不同群體的乳腺腫塊檢查方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2014年1月至2018年10月間在新安縣第二人民醫(yī)院、新安縣人民醫(yī)院和河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的女性乳腺腫塊患者302例，共316腫塊，均經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理學(xué)證實(shí)，有完整、可比性的超聲、乳腺X線攝影、MRI檢查資料，患者年齡18～81(46.58±12.36)歲。

1.2 檢查方法超聲檢查：采用多普勒彩色超聲診斷儀，取仰臥位，暴露雙乳，行縱、橫、扇形切面二維超聲掃查乳房各象限，觀察腫塊位置、數(shù)目、形態(tài)、邊緣、包膜、周圍偽足、內(nèi)部及后方回聲等。并使用彩色多普勒頻譜超聲觀察腫瘤內(nèi)部血流灌注情況。乳腺X線攝影檢查：使用全數(shù)字化乳腺X線攝影系統(tǒng)，充分暴露雙乳，常規(guī)投照側(cè)斜位及乳腺軸位，了解病灶位置、數(shù)目、大小，邊緣、密度、鈣化灶、血管相及大導(dǎo)管相等。MRI檢查：采用MRI掃描儀，行常規(guī)壓脂T1加權(quán)成像，T2加權(quán)成像及擴(kuò)散加權(quán)成像序列平掃，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，以2 mL/s速率經(jīng)肘正中靜脈注入對比劑釓噴替酸甲胺(0.1 mmol/kg)。3種影像學(xué)檢查資料均由各專業(yè)影像學(xué)醫(yī)生獨(dú)立分析，參照美國放射學(xué)會(huì)2013年乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)的分級標(biāo)準(zhǔn)，≥4級判為可疑惡性[4]。

1.3 成本-效果比分析方法成本是指某一特定方案所消耗資源的價(jià)值，包括直接成本、隱形成本等。隱性成本為儀器損耗、勞動(dòng)消耗等，因隱性成本具有不確定性，本研究所指成本是以新安縣第二人民醫(yī)院(二級)現(xiàn)行的每人次雙側(cè)乳腺影像學(xué)檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。超聲檢查成本120元，乳腺X線攝影檢查成本180元，MRI檢查成本600元。效果：本研究的效果是指診斷的準(zhǔn)確率。成本-效果比是指單位效果所消耗的成本或每貨幣單位所產(chǎn)生的效果。計(jì)算公式：成本-效果比=成本/效果。以最低成本為參照，其他方案增加單位效果所追加的成本，即增量成本-效果比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0分析處理數(shù)據(jù)，以病理學(xué)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制3種影像學(xué)檢查診斷乳腺惡性病變的受試者工作特性曲線(receiver operating characteristic，ROC)，計(jì)算曲線下面積(area under the curve，AUC)，并進(jìn)行成本-效果分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 超聲、乳腺X線攝影、MRI檢查診斷乳腺惡性病變的效能超聲、乳腺X線攝影、MRI檢查診斷乳腺惡性病變的敏感性分別是83.1%、77.1%和91.5%，特異性分別是84.8%、87.4%和93.9%，準(zhǔn)確率分別是84.2%、83.5%和93.0%。超聲診斷乳腺惡性病變的AUC為0.839(95%CI：0.791～0.888，P<0.001)，乳腺X線攝影診斷乳腺惡性病變的AUC為0.822(95%CI：0.771～0.874，P<0.001)，MRI診斷乳腺惡性病變的AUC為0.927(95%CI：0.892～0.962，P<0.001)。見表1、圖1。

表1 超聲、乳腺X線攝影、MRI檢查診斷乳腺惡性病變的效能 %(n/n)

2.3 超聲、乳腺X線攝影、MRI檢查診斷乳腺惡性病變的成本-效果分析超聲、乳腺X線攝影、MRI檢查的成本分別是120、180、600元，判斷準(zhǔn)確率的成本-效果比分別是1.43、2.15和6.45。以超聲檢查為參照，乳腺X線攝影和MRI檢查的增量成本-效果比分別為-93.75和54.18。見表2。

表3 超聲、乳腺X線攝影、MRI影像學(xué)檢查診斷乳腺惡性病變的成本-效果分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示：超聲、乳腺X線攝影、MRI檢查診斷乳腺惡性病變的敏感性分別是83.1%、77.1%和91.5%，特異性分別是84.8%、87.4%和93.9%，準(zhǔn)確率分別是84.2%、83.5%和93.0%。超聲診斷乳腺惡性病變的AUC為0.839(95%CI：0.791～0.888，P<0.001)，乳腺X線攝影診斷乳腺惡性病變的AUC為0.822(95%CI：0.771～0.874，P<0.001)，MRI診斷乳腺惡性病變的AUC為0.927(95%CI：0.892～0.962，P<0.001)。這說明MRI檢查較超聲和乳腺X線攝影檢查對乳腺腫塊性質(zhì)的診斷更具有優(yōu)勢，超聲和乳腺X線攝影的診斷效能基本相當(dāng)，與相關(guān)研究結(jié)果基本相符[5-8]。原因如下：1)MRI具有多方位、多參數(shù)三維成像以及對軟組織分辨率高的特點(diǎn)，較超聲和乳腺X線攝影二維成像能更清楚觀察病灶的位置、數(shù)量、邊緣、形態(tài)、大小、血供，以及腋窩、胸骨后和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。另外，MRI有多種功能成像技術(shù)，可在細(xì)胞和分子水平檢測腫塊特征，較超聲和乳腺X線攝影單純的形態(tài)學(xué)成像提供更有價(jià)值的診斷信息[3]，這種結(jié)構(gòu)影像與功能影像的結(jié)合提高了MRI診斷與病理結(jié)果的符合率[9]；2)超聲反映乳腺不同組織間的聲阻抗差異，對軟組織的分辨率不及MRI檢查，尤其是掃查深位較小病灶，由于超聲波能量衰減，其回聲與周圍組織的聲阻抗差異較小，影響評定；3)乳腺X線攝影檢查是整體組織重疊成像，部分病灶可被鄰近的致密腺體組織掩蓋，對于腫塊內(nèi)部及其周圍的微細(xì)結(jié)構(gòu)顯示欠清晰，由此帶來評判困難[10]；4)超聲和乳腺X線攝影對乳腺腫塊定性的診斷各有其優(yōu)點(diǎn)，超聲檢查在辨別病灶有無包膜、囊實(shí)性以及血流特征等征象上較乳腺X線攝影檢查有絕對優(yōu)勢，對于腺體致密的育齡期女性，腺體和腫塊在乳腺X線攝影上均為高密度影，對比度低，但在超聲上腫塊低回聲，腺體高回聲，兩者對比度高。乳腺X線攝影發(fā)現(xiàn)微鈣化的高度敏感性決定了其診斷乳腺癌的特定優(yōu)勢[11]，對于腺體退化、脂肪較多乳腺的中老年女性，腫塊顯示為高密度，脂肪顯示為低密度，乳腺X線攝影片對比度良好。因此，超聲和乳腺X線攝影檢查各有優(yōu)勢和不足。

成本-效果分析的目的在于尋找成本和效果之間的最佳結(jié)合點(diǎn)，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下降低成本。乳腺腫塊術(shù)前檢查的方法較多，篩選安全、有效、經(jīng)濟(jì)、方便的檢查方案對減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、避免不必要的衛(wèi)生資源浪費(fèi)，乃至整個(gè)社會(huì)都具有重要意義。根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，成本-效果比越小意味著單位效果所需成本越低，該方案實(shí)施就越有益。當(dāng)效果隨成本增加而增加時(shí)，就需考慮增加單位效果所消耗的成本，即增量成本-效果比，增量成本-效果比越小，就意味著增加單位效果所需追加的成本越低，該方案的實(shí)際意義就越大。本研究結(jié)果還顯示：超聲、乳腺X線攝影、MRI檢查的成本分別是120、180、600元，判斷準(zhǔn)確率的成本-效果比分別是1.43、2.15和6.45。以超聲檢查為參照，乳腺X線攝影和MRI檢查的增量成本-效果比分別是-93.75和54.18。這表明追加成本后，診斷效能相反。其中MRI檢查的增量成本-效果比是54.18，即每增加1個(gè)準(zhǔn)確率，MRI檢查需多花費(fèi)54.18元，難易被經(jīng)濟(jì)條件較差的患者所接受。

綜上所述，超聲、乳腺X線攝影和MRI 3種影像學(xué)檢查技術(shù)診斷乳腺惡性病變的準(zhǔn)確率不同，檢查成本存在差異，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，在選擇檢查方法時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的年齡、腫塊特征和價(jià)值取向，對于乳腺組織豐富的育齡期婦女體檢或乳腺癌的篩查優(yōu)先推薦經(jīng)濟(jì)、方便、無輻射的超聲檢查，而對于脂肪型乳腺為主的中老年婦女更適合進(jìn)行乳腺X線攝影檢查。在經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，建議首選效能最佳的MRI檢查，或多種方案聯(lián)合檢查以優(yōu)勢互補(bǔ)。