內(nèi)鏡下行賁門(mén)黏膜套扎縮窄術(shù)治療反流性食管炎的臨床價(jià)值研究

唐帥　蘭偉平　唐小華　全紅

【摘要】 目的：探討內(nèi)鏡下賁門(mén)黏膜套扎縮窄術(shù)（PECC）在反流性食管炎（RE）治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取本院2019年1-12月就診的90例RE患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為安慰劑組、藥物組及內(nèi)鏡組三組，每組各30例。安慰劑組采用安慰劑治療，藥物組采用埃索美拉唑治療，內(nèi)鏡組采用PECC治療，所有患者均進(jìn)行4周的治療并隨訪12周，對(duì)比三組治療前后臨床癥狀、食管內(nèi)pH值及食管黏膜病理學(xué)變化情況，并觀察三組隨訪過(guò)程中RE的復(fù)發(fā)率。結(jié)果：治療4周后，三組食管內(nèi)pH值、食管內(nèi)壓力、GERD-HRQL積分、病理學(xué)積分、COX-2及E-cadherin比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），以?xún)?nèi)鏡組食管內(nèi)pH值及E-cadherin最高，食管內(nèi)壓力、GERD-HRQL積分、病理學(xué)積分及COX-2最低（P<0.05），以安慰劑組食管內(nèi)pH值及E-cadherin最低，食管內(nèi)壓力、GERD-HRQL積分、病理學(xué)積分及COX-2最高（P<0.05）。同時(shí)，在12周的隨訪過(guò)程中，手術(shù)組復(fù)發(fā)率低于藥物組及安慰劑組（P<0.05），藥物組復(fù)發(fā)率低于安慰劑組（P<0.05）。結(jié)論：PECC可有效提高RE的治療效果并降低患者臨床復(fù)發(fā)率，臨床應(yīng)用效果較為理想。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡下行賁門(mén)黏膜套扎縮窄術(shù) 反流性食管炎 埃索美拉唑鎂腸溶片 食管內(nèi)pH值 復(fù)發(fā)

Study the Clinical Value of Gastric Cardia Mucosal Constriction under Endoscope in the Treatment of Reflux Esophagitis/TANG Shuai， LAN Weiping， TANG Xiaohua， QUAN Hong. //Medical Innovation of China， 2020， 17（22）： 0-036

[Abstract] Objective： To investigate the application value of gastric cardia mucosal ligation constriction（PECC） under endoscope in the treatment of reflux esophagitis （RE）. Method： A total of 90 RE patients in our hospital from January to December 2019 were selected， they were randomly divided into three groups， 30 cases in each group. The placebo group was treated with placebo， the drug group was treated with Esomeprazole， and the endoscopic group was treated with PECC. All patients were treated for 4 weeks and followed up for 12 weeks， the Clinical symptoms， intraesophageal pH value and pathological changes of esophageal mucosa before and after treatment in the three groups were compared， and the recurrence rate of RE in the three groups was observed. Result： After 4 weeks of treatment， there were significant differences among the three groups in intraesophageal pH， intraesophageal pressure， gerd-hrql score， pathology score， COX-2 and E-cadherin（P<0.05）. Esophageal pH value and E-cadherin were the highest in the endoscopic group， while intraesophageal pressure， GERD-HRQL score， pathology score and COX-2 score were the lowest （P<0.05）. In the placebo group， intraesophageal pH value and E-cadherin were the lowest， and intraesophageal pressure， GERD-HRQL score， pathology score and COX-2 score were the highest （P<0.05）. In addition， during the 12-week follow-up， the recurrence rate of the endoscopic group was lower than drug group and the placebo group （P<0.05）， and the recurrence rate of drug group was lower than placebo group （P<0.05）. Conclusion： PECC can effectively improve the treatment effect of RE and reduce the clinical recurrence rate of patients， and the clinical application effect is relatively ideal.

[Key words] Endoscopic gastric cardia mucosal ligation Reflux esophagitis Esomeprazole magnesium enteric-coated tablet Intraesophageal pH value Recurrence

First-authors address： The First Peoples Hospital of Shaoguan， Shaoguan 512000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.22.009

反流性食管炎（RE）是因胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管所導(dǎo)致的消化系統(tǒng)疾病，本病發(fā)病率較高，且可并發(fā)咽喉炎、哮喘及睡眠呼吸暫停綜合征等疾病，對(duì)患者的生活質(zhì)量可造成嚴(yán)重的影響[1-3]。藥物治療為本病最為常用的方法，雖然其可有效緩解RE患者的臨床癥狀，但卻存在著易于復(fù)發(fā)的不足，可對(duì)患者的治療效果造成嚴(yán)重影響[4-6]。而本研究將PECC療法應(yīng)用于RE的治療中，以期有效提高本病的臨床治療效果，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年1-12月就診的90例RE患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為安慰劑組、藥物組及內(nèi)鏡組三組，每組各30例。安慰劑組患者接受安慰劑藥物口服治療，藥物組患者接受埃索美拉唑鎂膠囊口服治療，內(nèi)鏡組患者接受PECC治療。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在噯氣、反酸、胃灼熱及胸骨后疼痛癥狀;②符合RE的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)者[7];③年齡18～70歲;④同意接受PECC治療者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法耐受胃鏡檢查者;②存在PECC治療禁忌證者;③存在Barrett食管、食管靜脈曲張、重度食管裂孔疝及真菌性食管炎者;④合并心腦血管疾病者;⑤存在肝腎功能不全者;⑥對(duì)本研究治療藥物過(guò)敏或無(wú)法耐受者;⑦合并惡性腫瘤者;⑧存在意識(shí)不清或精神障礙者;⑨近2周服用抑酸類(lèi)或影響胃腸動(dòng)力的藥物。患者均簽署知情同意書(shū)，本研究所應(yīng)用的治療方案已經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）安慰劑組患者入組后，給予常規(guī)生活指導(dǎo)，包括：調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，避免濃茶、巧克力等降低下食管括約肌功能食物的攝入;每餐后不立即臥床，睡前不進(jìn)食，平臥時(shí)床頭抬高15°;適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，減輕體重等。同時(shí)給予埃索美拉唑鎂膠囊安慰劑20 mg，1次/d，口服，及多潘立酮片安慰劑治療，安慰劑成分均為淀粉。（2）藥物組患者入組后，同樣給予常規(guī)生活指導(dǎo)。同時(shí)給予埃索美拉唑鎂膠囊（生產(chǎn)廠家：重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20130095）及多潘立酮片（生產(chǎn)廠家：西安楊森制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10910003）口服治療，埃索美拉唑鎂膠囊為20 mg，1次/d，多潘立酮片10 mg，3次/d。

（3）內(nèi)鏡組患者入組后，在接受常規(guī)生活指導(dǎo)的同時(shí)，給予PECC治療。PECC治療方法：術(shù)前需禁食水6 h，術(shù)前應(yīng)用芬酞尼聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉，麻醉成功后，應(yīng)用GIF-Q260J胃鏡圖文系統(tǒng)進(jìn)行電子胃鏡檢查;將套扎器安置于胃鏡前端，置入食管下段，吸引食管與胃部連接近端1 cm處的黏膜及肌層，進(jìn)行套扎，并將套扎根部?jī)啥诉M(jìn)行鈦夾固定，完成手術(shù)。術(shù)后禁食水3 d，并口服埃索美拉唑鎂膠囊2周，20 mg/d，1次/d。三組觀察時(shí)間均為4周。

1.3 方法

1.3.1 24 h食管pH值及食管壓力測(cè)定 分別于患者入組時(shí)及完成4周治療后進(jìn)行24 h食管pH值監(jiān)測(cè)及食管壓力測(cè)定，兩種檢查于同日進(jìn)行，檢查前均需停用所有藥物2 d，并禁食水6 h。首先應(yīng)用連續(xù)灌注導(dǎo)管系統(tǒng)對(duì)患者的食管壓力進(jìn)行測(cè)定，完成測(cè)定后，應(yīng)用24 h食管pH值監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行食管pH值監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)過(guò)程中將參考電極貼于劍突下皮膚，并將pH監(jiān)測(cè)電極經(jīng)鼻腔置入下食管括約肌上5 cm處，記錄24 h pH值，取24 h平均pH值為觀察指標(biāo)。對(duì)比三組治療前后食管pH值及食管壓力間差異。

1.3.2 臨床癥狀情況分析 分別于患者入組及完成4周治療后，應(yīng)用GERD-HRQL問(wèn)卷調(diào)查對(duì)患者的臨床癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)。GERD-HRQL問(wèn)卷調(diào)查表中共含有10個(gè)問(wèn)題，均以0分為無(wú)癥狀，以5分為癥狀嚴(yán)重，總分0～50分。對(duì)比三組治療前后GERD-HRQL積分差異。

1.3.3 食管病理學(xué)指標(biāo)分析 患者入組及完成4周治療后，均電子胃鏡檢查，留取三處食道黏膜組織進(jìn)行病理學(xué)積分、環(huán)氧合酶-2（COX-2）及E-鈣黏蛋白（E-cadherin）檢測(cè)。其中病理學(xué)積分按《2014年中國(guó)胃食管反流病專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》中的病理分級(jí)計(jì)分[8]，以0級(jí)為0分，輕度為1分，中度為3分，重度為5分。COX-2及E-cadherin檢測(cè)均采用免疫組化法進(jìn)行，積分分為細(xì)胞著色及著色細(xì)胞比例兩部分。細(xì)胞著色以未著色為0分，以淡黃色為1分，以黃色為2分，以棕黃色為3分;著色細(xì)胞比例以0為0分，1%～29%為1分，30%～69%為2分，70%～100%為3分。三項(xiàng)指標(biāo)均取3個(gè)部位的平均積分為所得積分，對(duì)比三組治療前后病理學(xué)積分、COX-2及E-cadherin積分差異。

1.4 隨訪復(fù)發(fā)情況分析 所有患者在完成4周治療后，均進(jìn)行12周的隨訪，統(tǒng)計(jì)對(duì)比所有患者在12周隨訪時(shí)間內(nèi)RE的復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 20.0軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以（x±s）表示，三組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較 安慰劑組男19例，女11例;年齡36～63歲，平均（48.09±10.36）歲;RE病程1～7年，平均（3.32±1.13）年;Tylgat分級(jí)：0級(jí)5例，Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)2例。藥物組男17例，女13例;年齡35～65歲，平均（48.51±9.15）歲;RE病程1～8年，平均（3.56±1.25）年;Tylgat分級(jí)：0級(jí)6例，Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)1例。內(nèi)鏡組男20例，女10例;年齡36～65歲，平均（47.66±10.28）歲;RE病程1～7年，平均（3.61±1.09）年;Tylgat分級(jí)：0級(jí)4例，Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)2例。三組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。

2.2 三組食道內(nèi)情況及臨床癥狀比較 治療4周后，三組食管內(nèi)pH、食管內(nèi)壓力及GERD-HRQL積分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中內(nèi)鏡組食管內(nèi)pH值最高，食管內(nèi)壓力及GERD-HRQL積分最低;安慰劑組食管內(nèi)pH值最低，食管內(nèi)壓力及GERD-HRQL積分最高（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 食道黏膜組織病理學(xué)變化比較 治療4周后，三組病理學(xué)積分、COX-2及E-cadherin比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中內(nèi)鏡組病理學(xué)積分及COX-2最低，E-cadherin最高;安慰劑組病理學(xué)積分及COX-2最高，E-cadherin最低（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 三組隨診復(fù)發(fā)情況比較 在3個(gè)月的隨訪過(guò)程中，安慰劑共有16例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為53.33%，藥物組共有8例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為26.67%，內(nèi)鏡組共有2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.67%，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=16.010，P<0.05）。同時(shí)，手術(shù)組復(fù)發(fā)率低于藥物組及安慰劑組（P<0.05），藥物組復(fù)發(fā)率低于安慰劑組（P<0.05）。

3 討論

RE為臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病之一，本病主要因食管下端括約肌功能降低、胃排空延遲，胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管，導(dǎo)致食管內(nèi)壓力升高及pH值降低，食管黏膜受損所致。近年來(lái)臨床觀察顯示，RE可導(dǎo)致患者的食管黏膜組織出現(xiàn)復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞層增生、乳頭向上皮腔面延長(zhǎng)、固有層內(nèi)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、鱗狀上皮氣球樣變及糜爛及潰瘍等多種病理改變，不僅可使患者的食道黏膜出現(xiàn)充血、水腫、糜爛、潰瘍及狹窄等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可誘發(fā)食管出血、食管狹窄、Barrett食管及食管癌的發(fā)生，從而嚴(yán)重危及患者生命安全[9-11]。

目前，在本病的治療中抑制胃酸分泌及促進(jìn)胃腸動(dòng)力為主要治療原則，且已形成了多種藥物治療方案，而本研究所選用的埃索美拉唑聯(lián)合多潘立酮為最為常用的治療方案[12-13]。其中埃索美拉唑?yàn)槟壳芭R床治療RE最為有效的藥物之一，其可通過(guò)降低胃黏膜壁細(xì)胞的H+-K+-ATP酶活性，達(dá)到抑制胃酸分泌、降低胃內(nèi)容物pH值的作用，從而達(dá)到降低反流入食管的胃內(nèi)容物對(duì)食管黏膜的損傷;而所聯(lián)合應(yīng)用的多潘立酮片則可通過(guò)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃部排空，從而降低反流的發(fā)生[14-15]。因此本研究將其作為基礎(chǔ)藥物治療方案，并以常規(guī)生活指導(dǎo)聯(lián)合安慰劑藥物作為安慰劑組，以期更準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)PECC在RE治療中的應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果顯示：雖然接受不同治療方案的三組食管壓力、食管內(nèi)pH值及GERD-HRQL均較治療前改善，但以接受PECC的內(nèi)鏡組改善最為明顯，而安慰劑組最低，可見(jiàn)PECC治療可有效改善患者的病情。

同時(shí)因RE對(duì)患者的食道黏膜組織可出現(xiàn)不同程度的病理?yè)p傷，故本研究選取了食管黏膜病理學(xué)積分，在細(xì)胞增殖蛋白、癌基因蛋白、抑癌基因蛋白等多種基因的誘導(dǎo)及調(diào)控中具有重要作用的COX-2及可促進(jìn)惡性腫瘤發(fā)生的E-cadherin作為觀察指標(biāo)[16-19]，對(duì)三組治療前后食道黏膜組織的病理改變情況進(jìn)行觀察。結(jié)果同樣顯示：PECC治療的內(nèi)鏡下黏膜組織病理學(xué)積分比較，仍以?xún)?nèi)鏡組改善明顯，安慰劑組改善最低。由此可見(jiàn)，PECC不僅有效改善患者的臨床癥狀，同時(shí)也可有效改善患者的食道黏膜組織。此外本研究同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行為期12周的隨訪，對(duì)患者隨訪過(guò)程中RE的復(fù)發(fā)率進(jìn)行分析，結(jié)果同樣顯示，接受PECC治療后患者的復(fù)發(fā)率明顯降低。

本研究所應(yīng)用的PECC，其為近年來(lái)臨床出現(xiàn)的新型治療手段，其通過(guò)在內(nèi)鏡下將套扎器及鈦夾固定于局部胃黏膜及肌層，人工形成褶皺，通過(guò)增加賁門(mén)口的進(jìn)展度，達(dá)到減輕反流的作用[20]。其具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，不僅可有效提高RE的治療效果，同時(shí)也可避免病情的復(fù)發(fā)，本研究結(jié)果初步證實(shí)了PECC在RE治療中的應(yīng)用價(jià)值，臨床可予推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]崔亞，姜禮雙，卜平.反流性食管炎與非糜爛性胃食管反流病臨床特征比較[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2018，20（8）：1151-1154，1158.

[2]王慧芬，劉芳，王淼，等.非糜爛性反流病和反流性食管炎患者的臨床特征和食管動(dòng)力與反流特點(diǎn)分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2018，98（20）：1605-1608.

[3]王賾煜，李倩，李熳，等.3956例反流性食管炎臨床特征分析[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，23（1）：65-67.

[4]張馨月，姜小艷，劉冬厚，等.舒郁消癉湯聯(lián)合西藥治療難治性反流性食管炎合并焦慮抑郁狀態(tài)療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，28（10）：1036-1040，1075.

[5]張登清，張艷梅，楊迪.康復(fù)新液聯(lián)合泮托拉唑治療反流性食管炎的臨床研究[J].現(xiàn)代藥物與臨床，2019，34（3）：686-689.

[6]鄧昌榮，吳繼敏，田書(shū)瑞，等.健胃愈瘍片聯(lián)合三聯(lián)療法治療反流性食管炎[J].西部醫(yī)學(xué)，2019，31（1）：109-112，117.

[7]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì).胃食管反流病中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)（2017）[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2017，25（5）：321-326.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).2014年中國(guó)胃食管反流病專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)[J].中華消化雜志，2014（10）：649-661.

[9]熊德山，王用兵.Hp感染與反流性食管炎發(fā)病的關(guān)系及根除Hp治療對(duì)患者預(yù)后的影響[J].貴州醫(yī)藥，2018，42（6）：696-698.

[10]楊石.反流性食管炎研究新進(jìn)展[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2017，24（19）：3018-3020.

[11]蔣建梅.埃索美拉唑與莫沙必利聯(lián)用對(duì)反流性食管炎患者的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2018，22（5）：108-110.

[12]周祥榮.埃索美拉唑聯(lián)合多潘立酮治療反流性食管炎的臨床療效[J].四川醫(yī)學(xué)，2016，37（3）：327-328，329.

[13]劉兆云，陳軒，郭煒倫，等.多潘立酮聯(lián)合埃索美拉唑治療胃食管反流病的臨床療效[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13（4）：516-517.

[14]沈少津，宋毓飛.埃索美拉唑在成人活動(dòng)期胃潰瘍治療中的臨床觀察[J].中國(guó)藥物與臨床，2019，19（12）：2053-2054.

[15]蘭志新，林秀山.多潘立酮的臨床藥理及應(yīng)用[J].醫(yī)療裝備，2016，29（17）：203-204.

[16]韓黎麗，陳小兵，呂慧芳，等.環(huán)氧合酶-2對(duì)人胃癌細(xì)胞SGC-7901遷移能力及上皮鈣粘素表達(dá)的影響[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2018，46（4）：444-446.

[17]劉亮，張建海，劉江惠，等.胃腺癌組織中人第10號(hào)染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源基因和環(huán)氧合酶-2的表達(dá)及相關(guān)性[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2018，38（2）：284-286.

[18]郭云娣，李明.FOXM1和E-cadherin在胃癌組織中的表達(dá)[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2018，34（10）：1138-1141.

[19]潘驊，張弘，黃東鳳.過(guò)表達(dá)E-Cadherin通過(guò)抑制Smad-3磷酸化對(duì)胃癌侵襲和遷移的調(diào)控作用[J].醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)雜志，2019，16（3）：232-238.

[20]李雪，張曉彬，胡海清，等.內(nèi)鏡下賁門(mén)縮窄術(shù)治療胃食管反流病安全性分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2017，34（3）：194-196.

（收稿日期：2020-03-06） （本文編輯：周亞杰）