引導(dǎo)想象訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者認(rèn)知功能和焦慮抑郁的影響

李 欣

華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院 河北唐山 063210

隨著腦卒中搶救水平的提高，病死率出現(xiàn)了下降，但殘疾率仍居高不下。卒中后易并發(fā)運(yùn)動(dòng)、平衡、認(rèn)知、心理等功能障礙，尤其是卒中后偏癱患者的認(rèn)知功能障礙和焦慮抑郁最為常見(jiàn)[1,2]。認(rèn)知功能障礙會(huì)嚴(yán)重阻礙神經(jīng)功能的恢復(fù)，增加卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)[3,4]，因此尋找療效確切、簡(jiǎn)單有效的干預(yù)方法尤為重要。引導(dǎo)想象訓(xùn)練是通過(guò)患者利用自身視覺(jué)想象自己正在做某個(gè)動(dòng)作，或處于某個(gè)環(huán)境的一種心理意向干預(yù)方法[5]，引導(dǎo)想象能改善運(yùn)動(dòng)功能[6]，但對(duì)應(yīng)用于認(rèn)知及心理康復(fù)研究較少。本研究根據(jù)腦卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)特性，將漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練疊加引導(dǎo)想象，觀察療效，為偏癱患者的認(rèn)知功能康復(fù)提供借鑒，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 于2018年10月～2019年5月選取保定市泰和康復(fù)醫(yī)院住院治療的腦卒中偏癱患者71例，隨機(jī)分為對(duì)照組(n=35)、觀察組(n=36)。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)生腦卒中，并有偏癱后遺癥的患者；年齡≥45歲；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)認(rèn)知評(píng)分<26分；醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)評(píng)分>7分；患者無(wú)意識(shí)或精神障礙，病情穩(wěn)定；已知情同意并簽署知情同意書，自愿全程參與本實(shí)驗(yàn)；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)研討通過(guò)實(shí)施方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：語(yǔ)言溝通障礙或不能配合完成者；合并其他嚴(yán)重疾??；各種因素?zé)o法堅(jiān)持或配合者。

1.2研究方法

1.2.1干預(yù)方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療與護(hù)理；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予改良引導(dǎo)想象訓(xùn)練。改良引導(dǎo)想象訓(xùn)練：在蔣虹[7]漢譯的美國(guó)學(xué)者Adeola[8]提供的的引導(dǎo)想像CD基礎(chǔ)上，咨詢精神心理科專家、神經(jīng)內(nèi)科專家、護(hù)理學(xué)專家后進(jìn)行引導(dǎo)語(yǔ)調(diào)整，原版引導(dǎo)想象內(nèi)容只有簡(jiǎn)單的呼吸放松與風(fēng)景想象。改良后將漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)性引導(dǎo)想象疊加，引導(dǎo)內(nèi)容增加了適用于偏癱患者肢體的運(yùn)動(dòng)想象，想象內(nèi)容考慮到有些患者未去過(guò)大海改為常見(jiàn)的綠草地、花海，為腦卒中偏癱患者制定專屬內(nèi)容。改良內(nèi)容見(jiàn)表1。改良后引導(dǎo)想象音頻由專業(yè)主持人錄制。音頻錄制好后通過(guò)微信將音頻發(fā)送給患者或家屬，通過(guò)手機(jī)播放，患者在安靜的環(huán)境下進(jìn)行聆聽(tīng)訓(xùn)練。每天中午、晚上各1次，持續(xù)4周。

表1 改良后引導(dǎo)想象主要內(nèi)容

1.2.2評(píng)測(cè)方法 干預(yù)前后采用MoCA評(píng)測(cè)認(rèn)知功能、 HADS評(píng)測(cè)焦慮抑郁情緒。①M(fèi)oCA[9]共涵蓋注意力、記憶力、執(zhí)行能力及語(yǔ)言能力等8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，<26分則為認(rèn)知障礙，若患者教育時(shí)間<12年，則總分再加1分。②HADS[10]：由14個(gè)條目組成, 其中7個(gè)條目評(píng)定抑郁, 7個(gè)條目評(píng)定焦慮。焦慮與抑郁2個(gè)分量表的分值劃分為0～7分屬無(wú)癥狀；8～10分屬癥狀可疑；11～21分屬肯定存在癥狀。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較 結(jié)果顯示兩組患者在性別、年齡、文化程度、婚姻、職業(yè)性質(zhì)、卒中性質(zhì)、偏癱肢體、病變部位、疾病病程等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者干預(yù)前后認(rèn)知功能和及焦慮抑郁狀況比較 結(jié)果顯示，①干預(yù)前兩組患者在焦慮、抑郁、HADS總分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，在MoCA評(píng)分差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。②干預(yù)后兩組患者在焦慮、抑郁、HADS總分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.001)；兩組MoCA評(píng)分差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.001，觀察組評(píng)分明顯高于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后認(rèn)知功能和焦慮抑郁的評(píng)分比較

3 討論

本研究顯示，干預(yù)后觀察組MoCA得分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，提示改良引導(dǎo)想象能夠改善偏癱患者的認(rèn)知功能。運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象解釋的機(jī)制理論主要是心理神經(jīng)肌肉理論[11]，即腦卒中患者雖然存在肢體活動(dòng)障礙，但中樞神經(jīng)系統(tǒng)中仍然保持著正常運(yùn)動(dòng)的“流程圖”，通過(guò)引導(dǎo)想象的刺激所形成的“流程圖”與實(shí)際活動(dòng)產(chǎn)生的“流程圖”相似，使損傷神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)得到刺激，幫助患者恢復(fù)肢體功能?；颊咴谕瓿稍撨\(yùn)動(dòng)“流程圖”的過(guò)程是通過(guò)運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象的刺激，這種刺激是一種重復(fù)理解、學(xué)習(xí)和記憶的認(rèn)知訓(xùn)練過(guò)程[12]。本研究設(shè)計(jì)的運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練過(guò)程中要求患者集中精力，利用自身的視覺(jué)、嗅覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、運(yùn)動(dòng)想象反復(fù)進(jìn)行想象健肢與患肢交替運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練?；颊邔⑦\(yùn)動(dòng)“流程圖”存儲(chǔ)于記憶中，雖然并沒(méi)有運(yùn)動(dòng)輸出，但大腦內(nèi)產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)記憶會(huì)得到改善，這是一種進(jìn)行重復(fù)記憶的認(rèn)知功能訓(xùn)練[12]。運(yùn)動(dòng)引導(dǎo)想象訓(xùn)練還通過(guò)興奮、強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)神經(jīng)區(qū)域的運(yùn)動(dòng)記憶，不斷增強(qiáng)與大腦皮質(zhì)之間的聯(lián)系，引起大腦皮質(zhì)的重塑[13]。

本研究還顯示，干預(yù)4周后觀察組焦慮和抑郁及HADS評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，提示改良引導(dǎo)想象能夠改善偏癱患者的焦慮和抑郁情緒。本研究設(shè)計(jì)的漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練是一種心理療法，根據(jù)一定的程序，讓患者有意識(shí)地使機(jī)體進(jìn)入松弛狀態(tài)，從而達(dá)到肌肉和精神的放松[14]。放松訓(xùn)練可降低患者的神經(jīng)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺的分泌也減少，從而使機(jī)體心率降低、呼吸減慢、血管舒張，改善自身功能紊亂，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制的器官正常工作，緩解疲勞，降低患者焦慮抑郁等負(fù)性情緒[15]。漸進(jìn)式放松訓(xùn)練還可以增強(qiáng)副交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)，增加對(duì)抗應(yīng)激反應(yīng)激素的分泌，在心理上能降低患者緊張感[16]，患者放松后更易集中精力在后面的運(yùn)動(dòng)及風(fēng)景想象，幫助患者緩解疲勞與緊張，愉悅心情。改良后場(chǎng)景想象內(nèi)容為碧綠的草地、淡淡的草香、斑斕的花海、沁人的花香等，讓人產(chǎn)生放松并愉悅心情，緩解患者焦慮抑郁等負(fù)性情緒。同時(shí)認(rèn)知功能的提升促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的改善，即提升日常生活能力，可增強(qiáng)患者康復(fù)信心，緩解焦慮抑郁情緒。

總之，引導(dǎo)想象訓(xùn)練可提高患者認(rèn)知功能，降低患者焦慮抑郁等負(fù)性情緒。無(wú)場(chǎng)地要求、對(duì)患者不具有侵入性、成本低、簡(jiǎn)單易操作。