Axenfeld-Rieger綜合征1例

常曉可 許榮

患者男性，50歲。以“左眼視力逐漸下降8年”為主訴入院，入院查體：右眼眼位上斜，右眼上瞼遮蓋上方角膜約2 mm,右眼視力無光感，左眼視力0.02，-2.0 DS/-0.75 DC×50°→0.1。眼壓：右眼48.7 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左眼：25.7 mmHg,雙眼角膜透明，前房清，雙眼虹膜基質(zhì)萎縮，右眼上方虹膜孔洞形成，震顫明顯，雙眼瞳孔欠圓，雙眼晶狀體混濁，右眼C1N4，左眼C1N3P1，右眼底窺不入，左眼底視盤色澤可，邊界清晰，杯盤比0.3，黃斑中心凹反光未見。鼻梁扁寬，頜骨發(fā)育不良，牙齒發(fā)育不良，牙齒稀疏且偏小。既往史：自幼右眼視力差，未行診治。家族史：患者訴其子右眼有類似疾病，但未行診治。患者父母無類似疾病病史，非近親結(jié)婚，患者與愛人為近親結(jié)婚(表兄妹)。輔助檢查：角膜內(nèi)皮鏡檢查：雙眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)目、形態(tài)未見明顯異常；相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT):左眼視神經(jīng)周圍神經(jīng)纖維層厚度正常、黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)未見明顯異常。前房角鏡檢查：雙眼房角開放，右眼下方可見虹膜與前房Schwalbe線橋樣粘連，入院診斷：Axenfeld-Rieger綜合征,雙眼并發(fā)性白內(nèi)障，雙眼繼發(fā)性青光眼，雙眼屈光不正，右眼上瞼下垂，右眼斜視，入院后行雙眼降眼壓藥物治療，入院第3天，右眼眼壓25 mmHg,左眼眼壓15 mmHg,患者拒絕右眼手術(shù)治療，在左眼眼壓控制穩(wěn)定情況下行左眼白內(nèi)障超聲乳化加人工晶狀體植入術(shù)。左眼術(shù)后第1天視力0.6,眼壓15 mmHg,術(shù)后給予局部抗炎治療，病情穩(wěn)定后出院。術(shù)后1個月復(fù)診，右眼視力無光感,左眼視力0.8，左眼主覺驗(yàn)光:-2.0 DS/-0.50 DC×25°→0.8，右眼眼壓:25 mmHg(應(yīng)用3種局部降眼壓藥物)，左眼16 mmHg(應(yīng)用一種降眼壓藥物)。

討論：Axenfeld-Rieger綜合征是一種較罕見的常染色體顯性遺傳病，人群發(fā)病率僅為二十萬分之一，雙眼發(fā)病，男女發(fā)病均等，表現(xiàn)為伴有全身發(fā)育異常的雙眼發(fā)育缺陷。如僅有角膜與房角的病變，成為Axenfeld異常；如有虹膜病變，稱為Rieger異常；如同時伴有全身發(fā)育異常則稱為Axenfeld-Rieger綜合征[1]。

Axenfeld-Rieger綜合征典型的眼部變現(xiàn)為：(1)角膜周邊后胚胎環(huán)：向前移位增寬的Schwalbe線呈白色環(huán)狀突起，裂隙燈下可見角膜后近角膜緣的一條白線；后胚胎環(huán)是Axenfeld-Rieger綜合征眼部的典型特征，但并非每一患者所必有，亦非確診依據(jù)。本例患者擁有本綜合征得眼部及全身異常，而未見角膜周邊后胚胎環(huán)。(2)虹膜異常：虹膜基質(zhì)萎縮變薄，孔洞形成，顏色、質(zhì)地與虹膜相似的粗大條帶經(jīng)周邊虹膜跨越房角附著于Schwalbe線[2]，形成橋樣連接，瞳孔變形，瞳孔領(lǐng)外翻。(3)繼發(fā)青光眼：臨床上約50%的Axenfeld-Rieger綜合征會合并有青光眼，青光眼發(fā)生的確切尚無定論。多數(shù)研究者認(rèn)為患者突起的schwalbe線與周邊虹膜不同程度的粘連是導(dǎo)致青光眼的主要原因。青光眼可能發(fā)生于兒童時期，但多發(fā)見于青春期或者成年期，少數(shù)患者中年以后發(fā)病[3]。本例患者50歲，來院時右眼眼壓48.7 mmHg,視力無光感，右眼白內(nèi)障較重，眼底情況無法窺及，考慮青光眼發(fā)病較早可能性大；左眼眼壓25.7 mmHg，但視神經(jīng)尚無明顯損傷。(4)其他眼部異常：Axenfeld-Rieger綜合征合并的其他眼部異常包括：斜視、上瞼下垂、小眼球、小角膜、虹膜畸形、虹膜缺失、晶狀體異常、永存原始玻璃體增生癥、視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜發(fā)育異常等。本例患者除了合并眼內(nèi)的各種異常體征以外，亦合并有斜視、上瞼下垂兩種外眼異常。(5)全身表現(xiàn)：①頜面部發(fā)育異常，多表現(xiàn)為上頜骨發(fā)育低下，下唇突出，內(nèi)眥距離過寬，面部扁平，前額突出，鼻梁平坦等；②牙齒發(fā)育異常，多表現(xiàn)為牙齒稀疏或小牙；③肚臍周圍贅皮；④聽力、智力發(fā)育異常，心臟及腎臟發(fā)育異常等。本例患者合并有頜面部發(fā)育異常、牙齒發(fā)育異常以及肚臍周圍贅皮三項(xiàng)全身異常表現(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)聽力、智力、心臟、腎臟等全身異常。

臨床工作中，Axenfeld-Rieger綜合征易與ICE綜合征相混淆從而導(dǎo)致誤診[4-6]。原因是兩種疾病發(fā)展到一定階段均有類似的虹膜萎縮甚至孔洞形成、瞳孔變形、虹膜周邊前粘連、繼發(fā)青光眼等體征。但I(xiàn)CE綜合征好發(fā)于中年女性，多為單眼發(fā)病，且無家族史，一般不合并全身異常。ICE綜合征表現(xiàn)為角膜內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)異常，形成膜樣結(jié)構(gòu)覆蓋房角，并繼續(xù)向虹膜延伸，膜的收縮導(dǎo)致虹膜前粘連，瞳孔變形，瞳孔領(lǐng)外翻以及繼發(fā)青光眼的出現(xiàn)。因此，角膜內(nèi)皮檢查發(fā)現(xiàn)典型的ICE細(xì)胞，是ICE綜合征診斷中不可缺少的。

由于Axenfeld-Rieger綜合征臨床上發(fā)病率低，目前尚未建立基因型與表型的相關(guān)性。因此，多數(shù)臨床醫(yī)師對該病認(rèn)識不足。自1992年以來，Axenfeld-Rieger綜合征的分子生物學(xué)有了重大進(jìn)展。研究者陸續(xù)在染色體4q25[7]、6p25和13q14[7]上鑒定了三個遺傳位點(diǎn)。4q25和6p25的基因也已經(jīng)鑒定出來，分別是PITX2[8]和FKHL7基因[9]。這些位點(diǎn)和基因的發(fā)現(xiàn)為Axenfeld-Rieger綜合征表型的相互關(guān)系提供了新的線索。由于本例患者拒絕，我們未對該患者進(jìn)行致病基因檢測。該患者否認(rèn)父母或兄弟姐妹有類似病史，兒子有類似病史，但未進(jìn)行診治，兒子發(fā)病的具體情況尚不得而知。

Axenfeld-Rieger綜合征的治療目前主要針對其并發(fā)癥進(jìn)行必要的治療。角膜屈光異常建議早期配鏡，必要時弱視訓(xùn)練。Axenfeld-Rieger綜合征繼發(fā)青光眼概率大，發(fā)生早，需早期行抗青光眼治療，本例患者右眼為無光感眼，如藥物治療效果不佳可考慮行抗青光眼手術(shù)治療。該患者左眼視神經(jīng)、視野未見損害，單種抗青光眼藥物治療效果理想，故暫不考慮抗青光眼手術(shù)治療。