蘇 偉,秦黎虹
(1.滁州城市職業(yè)學院,安徽滁州 239000; 2.安徽中醫(yī)藥大學,安徽 合肥230031)
在我國兒科學臨床上,慢性腹瀉為小兒常見病。WHO于2005年公布2000-2003年的統(tǒng)計結(jié)果,全世界造成5歲以下兒童死亡原因中,腹瀉病高居第2位(占 18%)[1]。在小兒的現(xiàn)有病種中,腹瀉病也是僅次于呼吸道感染的常見多發(fā)病。小兒腹瀉病,屬常見消化系統(tǒng)疾病,以大便性狀改變或大便次數(shù)增加為主要特征。國內(nèi)將病程>2月稱為慢性腹瀉,國外將病程>2周的腹瀉統(tǒng)稱為持續(xù)性腹瀉,也有將腹瀉病程>2周者稱為慢性腹瀉。
西醫(yī)學認為小兒慢性腹瀉發(fā)病的主要原因有:感染因素、過敏因素、乳糖不耐受、菌群失調(diào)、炎癥性腸病等[2]。西醫(yī)學以黏膜保護劑、微生態(tài)制劑及其他對癥治療為主,但因癥狀的反復性、藥物的副作用等因素,導致臨床療效并未達到較為滿意的結(jié)果。而中醫(yī)藥療法對于小兒脾虛腹瀉方面的治療多從脾胃論治,并往往結(jié)合中醫(yī)的內(nèi)、外治法,例如在運用辨證中藥治療的基礎(chǔ)上,采用中醫(yī)食療藥膳、小兒推拿結(jié)合方式調(diào)理小兒脾虛質(zhì)對慢性腹瀉治療具有良好的療效。
1.1.1 一般資料 收集2018年5月-2019年5月安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院因脾虛質(zhì)導致的小兒慢性腹瀉患者122例。其中男性63例,女性59例,平均年齡(5±2.27)歲。其中脾胃氣虛證46例、脾胃陽虛證25例、脾虛氣陷證19例、脾肺氣虛證32例。
1.1.2 診斷標準
1.1.2.1 西醫(yī)診斷標準 西醫(yī)診斷標準根據(jù)《中國腹瀉病診斷治療方案》[3]制定:①排便的次數(shù)增多,每日可≥4次,多則>10次/d;②大便性狀有變化,呈稀便、水樣便或黏液便;③腹瀉持續(xù)病程≥2周;④合并有營養(yǎng)不良及生長發(fā)育障礙。
1.1.2.2 中醫(yī)診斷標準 中醫(yī)診斷標準根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]制定:①大便稀薄或水樣,次數(shù)增多,可伴腹脹、腹痛等癥;②起病緩慢,病程較長,反復發(fā)作,時輕時重;③飲食不當、受寒涼等可誘發(fā)。
1.1.3 納入標準 符合慢性腹瀉西醫(yī)、中醫(yī)診斷標準;患兒年齡1歲~8歲;家屬知情同意,且愿意配合治療研究并簽署知情同意書;無嚴重的心、肺、肝、腎系統(tǒng)疾病。
1.1.4 排除標準 不符合上述慢性腹瀉西醫(yī)、中醫(yī)診斷標準的患兒;患兒年齡小于1歲或大于8歲;正接受其他療法或參與其他臨床研究;傷寒、阿米巴痢疾及嚴重感染性疾病引起的腹瀉患兒;其他高熱、中重度脫水、電解質(zhì)紊亂及全身中毒患兒。
1.2.1 中藥治療
1.2.1.1 脾胃氣虛證 治法:甘溫益氣,補脾健胃。方劑:四君子湯加味。組成:黨參9 g,黃芪12 g,炒白術(shù) 8 g,茯苓 12 g,陳皮 5 g,砂仁 5 g,炙甘草6 g。12劑,水煎服,每日1劑,分早晚2次服用,連續(xù)服用6 d。
1.2.1.2 脾胃陽虛證 治法:溫中祛寒,補益脾胃。方劑:理中湯加味。組成:黨參9 g,炒白術(shù)8 g,干姜3 g,炙甘草6 g,肉桂5 g,五味子10 g。12劑,水煎服,每日1劑,分早晚2次服用,連續(xù)服用6 d。
1.2.1.3 脾虛氣陷證 治法:健脾益氣,升陽舉陷。方劑:補中益氣湯加味。組成:黨參10 g,黃芪12 g,炒白術(shù) 8 g,當歸 8 g,柴胡 10 g,升麻 5 g,山萸肉8 g,陳皮5 g,炙甘草12 g,生姜5片,大棗4枚。12劑,水煎服,每日1劑,分早晚2次服用,連續(xù)服用6 d。
1.2.1.4 脾肺氣虛證 治法:健脾祛濕,補肺益氣。方劑:參苓白術(shù)湯加味。組成:黨參9 g,茯苓12 g,炒白術(shù) 8 g,薏苡仁 8 g,蓮子肉 8 g,懷山藥12 g,砂仁 5 g,炒白扁豆 10 g,木香 10 g,陳皮 10 g,炙甘草6 g。12劑,水煎服,每日1劑,分早晚2次服用,連續(xù)服用6 d。
1.2.2 食療
炒白扁豆、炒大米、焦鍋巴各800 g,炒薏苡仁250 g,炒白術(shù)、蓮子(去心)各 100 g,陳皮 80 g,焦糖少許。將上述各材料,研磨成粗末以備用。用時每次8~10 g,加適量白砂糖后,使用沸水調(diào)勻。每日1劑,連服7 d。
1.2.3 推拿理療
補脾經(jīng)300次,補大腸經(jīng)300次,運水入土80次,揉中脘100次,按揉脾俞、胃俞、足三里各100次,推四橫紋100次,摩腹(逆時針)5 min,推上七節(jié)骨及揉龜尾各100次。早晚各1次,連續(xù)7 d。
1.3.1 脾胃氣虛證 患兒可見形體消瘦,精神不佳,胃脘部呈脹滿隱痛且喜按,噯氣嘔惡、食欲不振、稍食即脹,大便溏泄,可兼有面色萎黃或淡白,舌淡苔白。
1.3.2 脾胃陽虛證 患兒可見身體畏寒怕冷,四肢不溫,胃脘部脹滿兼有喜溫喜按,大便質(zhì)地清稀,舌質(zhì)淡嫩胖且舌邊有齒痕狀改變,苔白滑。
1.3.3 脾虛氣陷證 患兒可見神疲乏力,稍活動后即感勞累,脘腹部脹滿重墜且以食后為甚,久瀉久痢不止,嚴重者伴有脫肛,舌淡苔白。
1.3.4 脾肺氣虛證 患兒可見久咳或氣短而喘,少氣懶言,倦怠乏力,胃脘部脹滿兼有食欲不振,便質(zhì)稀溏,時有瀉下,面白無華,舌質(zhì)淡白、苔白。
治療前,運用實驗室相關(guān)檢查(炎性因子和免疫力)對患兒進行檢測;治療期間,囑患兒家屬認真觀察并記錄患兒的主癥及次癥情況,主癥:大便次數(shù)、大便性狀;次癥:飲食狀況、腹部脹痛、精神狀態(tài)。各種證型患兒治療7 d后來院復診,再次檢查患兒的炎性因子和免疫力項目,詢問患兒的主癥及次癥,并記錄分析。
所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0版統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料運用χ2檢驗,計量資料運用兩樣本均數(shù)t檢驗。不符合正態(tài)分布和方差齊性的資料,采用秩和檢驗。多組之間的組間比較,運用方差分析。統(tǒng)計學差異以P<0.05為標準。
參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]制訂。臨床痊愈:大便次數(shù),性狀及癥狀完全恢復正常,實驗室理化指標正常;顯效:大便次數(shù)明顯減少(減少至治療前的1/3或以下),且性狀好轉(zhuǎn),癥狀出現(xiàn)大部分改善,實驗室理化指標明顯改善;有效:大便次數(shù)減少至治療前的1/2,且性狀好轉(zhuǎn),癥狀有所改善,實驗室理化指標出現(xiàn)一定程度的改善;無效:達不到以上有效標準者。
2.2.1 主要癥狀評分 大便次數(shù):每日<2次0分;每日2~3次2分;每日4~5次4分;每日5次以上6分。大便性狀:大便正常0分;軟便,不成形2分;便質(zhì)稀溏4分;瀉下完谷不化、稀水便6分。
2.2.2 次要癥狀評分 脹痛:無腹脹、腹痛0分;偶有腹脹、腹痛1分;時有腹脹、腹痛,但能忍受2分;頻發(fā)腹脹、腹痛,且不易緩解3分。飲食:食欲、食量正常為0分;食欲較差,食量降低1/3為1分;食欲差,食量降低1/2為2分;無食欲,呈拒食狀態(tài)為3分。精神:無任何異常0分;精神差,但活動不受影響1分;精神不振,活動量減少2分;精神萎靡,全身乏力,伴有嗜睡狀態(tài)3分。
2.3.1 各證型患者治療后有效率比較 各證型患者治療后有效率比較,差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)果見表1。
表1 各證型患者治療后有效率比較
2.3.2 中醫(yī)癥狀積分比較 中醫(yī)癥狀積分從大便次數(shù)、大便性狀、腹部脹痛、飲食情況及精神方面進行治療前后的分析比較,經(jīng)統(tǒng)計學分析,4組治療前后各癥狀積分比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)果見表 2。
2.3.3 炎性因子比較 治療前4組患兒IL-4、IFN-γ 水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而治療后4組患者炎性因子水平較治療前均出現(xiàn)了一定程度的改善或顯著的改善(P<0.05,P<0.01)。結(jié)果見表3。
2.3.4 免疫力比較 治療前4組患兒其CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而治療后4組上述指標較治療前均出現(xiàn)一定程度的改善(P>0.05)。結(jié)果見表 4。
表2各證型患者治療前后癥狀積分比較(分,±s)
表2各證型患者治療前后癥狀積分比較(分,±s)
證候類型 時間節(jié)點 便次 性狀 脹痛 飲食 精神脾胃氣虛證 治療前 2.05±0.64 1.68±0.69 1.63±0.71 1.58±0.70 1.86±0.81治療后 0.32±0.72 0.35±0.74 0.31±0.65 0.25±0.61 0.22±0.65脾胃陽虛證 治療前 1.89±0.64 1.62±0.66 1.64±0.68 1.45±0.62 1.69±0.64治療后 0.56±0.93 0.50±0.89 0.52±0.92 0.60±0.97 0.64±0.90脾虛氣陷證 治療前 1.90±0.67 1.65±0.63 1.64±0.70 1.58±0.76 1.73±0.78治療后 0.63±0.86 0.52±0.76 0.67±0.65 0.75±0.81 0.69±0.77脾肺氣虛證 治療前 1.90±0.74 1.65±0.78 1.61±0.72 1.62±0.83 1.78±0.85治療后 0.79±0.92 0.70±0.84 0.79±0.76 0.84±0.93 0.82±0.85
表3 各證型患者治療前后炎性因子含量比較 (±s)
表3 各證型患者治療前后炎性因子含量比較 (±s)
證候類別IL-4/(pg/mL)證候類別治療前 治療后 t值 P 治療前 治療后 t值脾胃氣虛 251.7±32.6 93.7±31.8 10.646 <0.01 脾胃氣虛 23.5±7.6 50.7±8.5 3.648 IFN-γ/(pg/mL)P<0.01脾胃陽虛 260.7±32.4 103.8±13.6 12.926 <0.01 脾胃陽虛 21.9±8.2 39.7±9.2 3.189 <0.05脾虛氣陷 263.2±33.4 105.8±15.7 11.508 <0.01 脾虛氣陷 22.6±8.7 37.5±7.4 3.477 <0.01脾肺氣虛 259.1±35.2 109.4±16.9 10.711 <0.01 脾肺氣虛 23.1±8.9 34.6±6.2 2.915 <0.05
小兒脾虛質(zhì)的成因較為復雜,先天因素和后天因素均可對其產(chǎn)生影響。先天稟賦不佳、后天飲食不當?shù)纫蛩鼐蓪е缕⑻撡|(zhì)出現(xiàn)。元代醫(yī)家朱丹溪提出了中醫(yī)兒科學中著名的“三不足、二有余”學說,即脾常不足、肺常不足、腎常虛,心常有余、肝常有余。明代兒科名家萬全在其著作《育嬰秘訣·五臟證治總論》中指出,“脾常不足者,脾司土氣,兒之初生,所飲食者乳耳。水谷未入,脾未用事,其氣尚弱,故曰不足。不足者,乃谷氣自然不足也”。
表4 各證型患者治療前后CD4+、CD8+含量及CD4+/CD8+比較 (±s)
表4 各證型患者治療前后CD4+、CD8+含量及CD4+/CD8+比較 (±s)
證候類型時間節(jié)點CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+脾胃氣虛證 治療前 41.7±4.9 35.6±4.4 1.1±0.4治療后 46.2±5.2 32.7±3.4 1.4±0.3脾胃陽虛證 治療前 40.5±4.6 35.2±3.7 1.1±0.4治療后 45.7±4.8 32.6±3.7 1.2±0.3脾虛氣陷證 治療前 40.8±4.2 35.7±3.2 1.1±0.3治療后 44.2±4.3 31.2±3.4 1.2±0.5脾肺氣虛證 治療前 39.6±4.2 36.4±3.5 1.0±0.4治療后 44.5±4.3 31.7±3.2 1.0±0.3
由于小兒素有“脾常不足”的表現(xiàn),加之家長過度喂食、其自身飲食偏嗜寒涼、平常過食油膩以及患病時抗生素的濫用等,均可致小兒原先較弱的脾胃運化能力大為下降,因此易患各種脾胃疾患,臨床癥狀往往表現(xiàn)為腹脹、納呆、腹瀉、嘔吐、消瘦等,其中以慢性腹瀉對機體危害最大。對此,明代醫(yī)家張介賓在《景岳全書·泄瀉》中闡述,“泄瀉之本,無不由于脾胃,蓋胃為水谷之海,而脾主運化,使脾健胃和,則水谷腐熟而化氣化血,以行營衛(wèi)。若飲食失節(jié),起居不時,以至脾胃受傷,乃致合污下降,而瀉痢作矣”。
慢性腹瀉影響患兒的生存質(zhì)量與幸福指數(shù),隨著時間的推延,其不僅會造成嚴重的營養(yǎng)丟失,更會繼發(fā)機體生長發(fā)育障礙。遷延性、慢性腹瀉患兒,由于嘔吐、腹瀉的癥狀出現(xiàn),胃腸黏膜會出現(xiàn)損傷性病理改變及修復功能降低,可導致蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)素吸收障礙[6],還可導致脂肪瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂等情況發(fā)生,極大地影響了機體的生長發(fā)育。
小兒臟腑嬌嫩,形態(tài)和功能均不完善,易因脾虛質(zhì)導致遷延性慢性腹瀉而對小兒的生命基礎(chǔ)——精、氣、神帶來損害,嚴重者會導致死亡。因此早期發(fā)現(xiàn)脾虛質(zhì)的小兒,對其進行積極調(diào)理,可在很大程度上減輕因脾虛質(zhì)導致的慢性腹瀉的發(fā)生,部分已患慢性腹瀉的小兒可用中醫(yī)藥調(diào)理的方法配合藥物進行治療康復,可明顯縮短其病程[7]。
中醫(yī)食療藥膳是在傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論及飲食文化的指導下,借鑒中醫(yī)食療學、膳食營養(yǎng)學等學科的知識,將中藥材與常見食材按一定配伍原則進行制作加工而成,從固護小兒脾胃出發(fā),可以有效地改善小兒脾虛體質(zhì)。本研究中的白扁豆性味甘溫,有健脾化濕、和中之效。炒大米性味甘溫,大米焦化后,溫性增加,兩者均有健脾養(yǎng)胃的作用?,F(xiàn)代研究證明,大米炒焦黃后,含豐富的活血碳成分,有健脾祛濕的功效,有助于吸附腸壁中的有毒物質(zhì),并將其排出體外,還可為人體提供一定的維生素(B2、B6、C)。白術(shù)性溫味甘、苦,甘溫健脾益氣,苦可燥濕止瀉。為增強白術(shù)功效,該方加用薏苡仁。蓮子性平味甘、澀,有健脾止瀉、固脫的作用。陳皮性味辛溫,有理氣健脾、燥濕之功效。據(jù)“利小便以實大便”的治療原理,加入白砂糖可利尿除濕以輔助固腸實便。
小兒推拿為中醫(yī)學的外治療法,通過各種手法的組合操作后,針對小兒脾虛體質(zhì)可內(nèi)調(diào)脾胃臟腑功能,且操作便捷安全,能起到調(diào)節(jié)陰陽平衡、調(diào)和脾胃功能、補虛瀉實之功效,從而達到止瀉的作用,在小兒慢性腹瀉治療方面具有一定的優(yōu)勢。小兒推拿理療有著“簡、便、驗、廉”的治療特色,且無不良反應。推拿手法宗以“柔和為貴,手觸于外,巧生于內(nèi),手隨心轉(zhuǎn),法從手出”,故患兒相對容易接受。對于因脾虛質(zhì)而導致的慢性腹瀉,補脾經(jīng)、補大腸可益氣健脾、固腸實便;運水入土,可助脾胃運化水液;揉中脘及揉按脾俞、胃俞、足三里,可健脾和胃、補充中氣、止瀉;推四橫紋,可調(diào)中行氣;逆時針摩腹,可緩急止瀉;推上七節(jié)骨及揉龜尾,通督脈之陽,理大腸之虛,可溫補陽氣、止瀉。
針對脾虛質(zhì)造成的小兒慢性腹瀉,在西醫(yī)治療效果不佳及副作用較大的情況下,臨床上我們可以采用中醫(yī)食療藥膳、小兒推拿結(jié)合中藥辨證論治的方式從根源上調(diào)理小兒脾虛質(zhì),從而發(fā)揮中醫(yī)治療“治病求本”的特色。通過對一些臨床案例進行觀察,證實了運用中醫(yī)食療藥膳、小兒推拿結(jié)合中藥辨證治療的方式調(diào)理小兒脾虛質(zhì)治療慢性腹瀉具有一定的臨床意義。