人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者深靜脈血栓形成的相關(guān)因素分析

趙彥欣，閆俊萍，王彩星，樊 杰

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西晉中030619； 2.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西太原030013）

在老齡化速度越來越快的今天，患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的老年患者急劇增多。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty，TKA）的出現(xiàn)讓越來越多患有關(guān)節(jié)疾病的患者看到了康復(fù)的希望，因其臨床效果和安全性良好，能夠極大地改善患者的生活質(zhì)量而成為很多關(guān)節(jié)疾病患者的選擇［1-2］。

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)呈現(xiàn)逐年增長的趨勢［3］，但隨之而來的并發(fā)癥——深靜脈血栓成為臨床上的一大困擾。深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)非正常凝結(jié)，進(jìn)而引起的靜脈回流障礙性疾?。?］，是TKA術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于下肢［5］。由于其發(fā)病隱匿常會導(dǎo)致病情耽誤，嚴(yán)重者可出現(xiàn)股青腫，影響患者的生活質(zhì)量，而血栓一旦脫落，還可引起致命性的肺動脈栓塞。因此，預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓是人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的重要內(nèi)容，故需了解DVT的危險因素以便有針對性地采取預(yù)防措施。

本研究回顧性分析了2013年1月-2018年12月在我院行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并于術(shù)后預(yù)防性給予抗凝藥物的老年患者212例，通過Logistic多元回歸分析，探討老年患者人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 采用便利抽樣法，選取2013年1月-2018年12月在我院行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并于術(shù)后預(yù)防性給予抗凝藥物的老年患者212例。男99例，女113例；年齡60～83歲，平均（70.3±5.8）歲；術(shù)前診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎85例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎114例，其他13例。收集并分析兩組患者的臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病（合并糖尿病、高血壓和高血脂）、術(shù)前血漿D-二聚體、手術(shù)時間、手術(shù)部位、麻醉方式、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血以及術(shù)后臥床時間等。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①首次行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；②年齡≥60歲；③術(shù)前未采取預(yù)防下肢DVT的措施，如使用間歇充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪或抗凝藥物等；④術(shù)前行血漿D-二聚體檢測和雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查未發(fā)現(xiàn)有下肢DVT；⑤術(shù)后遵醫(yī)囑行規(guī)律藥物預(yù)防至術(shù)后7 d以上；⑥未同期進(jìn)行其他手術(shù)，且半年內(nèi)未進(jìn)行過其他手術(shù)；⑦術(shù)后7 d進(jìn)行了雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查；⑧臨床資料完整。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前凝血功能異常、有靜脈血栓病史或家族史；②合并有嚴(yán)重心肺肝腎功能不全、腦血管疾病、惡性腫瘤或重癥感染者；③無法控制的高血壓（收縮壓＞180 mmHg或舒張壓＞110 mmHg）；④既往有血管外科手術(shù)史；⑤有抗凝治療禁忌證。

1.2 方 法

1.2.1 圍手術(shù)期處理 所有患者均由同一組醫(yī)師施行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，采用相同的手術(shù)入路和骨水泥假體，術(shù)中規(guī)范使用止血帶。術(shù)后常規(guī)皮下注射低分子肝素；指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，如踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動等，適當(dāng)抬高患肢，促進(jìn)血液回流；并根據(jù)患者的具體情況鼓勵其早期下床活動。術(shù)后若有DVT的臨床表現(xiàn)或懷疑有下肢DVT，立即行雙下肢彩色多普勒超聲檢查和血漿D-二聚體測定，若無上述情況則于術(shù)后7 d行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，根據(jù)其是否發(fā)生DVT分為DVT組和非DVT組。DVT組的患者及時請血管外科會診，進(jìn)行相關(guān)治療。

1.2.2 DVT的診斷 在臨床工作中，DVT的診斷主要依靠患者的癥狀體征及相關(guān)的輔助檢查手段［4］。DVT的主要臨床表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、周徑增粗、皮溫升高等。其次，血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，可出現(xiàn)腓腸肌僵直，部分出現(xiàn)典型Homans征（即直腿伸踝實驗：患肢伸直，足被動背屈時，引起小腿后側(cè)肌群疼痛，為陽性）和Neuhof征（即腓腸肌壓迫實驗：壓迫小腿后側(cè)肌群，引起局部疼痛，為陽性）陽性，嚴(yán)重時可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。輔助檢查主要包括實驗室檢查和影像學(xué)檢查，其中，最常用的實驗室檢查為血漿D-二聚體測定，最常用的影像學(xué)檢查為彩色多普勒超聲檢查，因其敏感性和準(zhǔn)確性較高而作為DVT診斷的首選方法。由于下肢深靜脈血栓形成常發(fā)病隱匿，有時為無癥狀的下肢深靜脈血栓形成，因此，所有患者均需以彩色多普勒超聲檢查結(jié)果為依據(jù)，從而判斷是否出現(xiàn)了下肢深靜脈血栓［6］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫。正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計數(shù)資料用率（%）表示，非等級計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，或Fisher確切概率法。對單因素分析后差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，探討老年患者TKA術(shù)后發(fā)生下肢DVT的獨立危險因素。按照α=0.05的檢驗水準(zhǔn)，若P＜0.05，則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年患者TKA術(shù)后DVT的發(fā)生情況

212例行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者中，有29例患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT，DVT發(fā)生率為13.7%。29例發(fā)生下肢DVT的患者均為小腿肌間靜脈血栓，其中，僅6例（20.7%）患者有臨床癥狀，主要表現(xiàn)為小腿疼痛、腫脹，Homans征和Neuhof征陽性。由于發(fā)現(xiàn)及時，經(jīng)規(guī)范抗凝治療后均痊愈出院，所有患者均未出現(xiàn)肺動脈栓塞。

2.2 老年患者TKA術(shù)后發(fā)生DVT的單因素分析

根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生DVT將患者分為DVT組（29例）和非DVT組（183例）。單因素分析結(jié)果顯示：BMI、吸煙史、合并糖尿病、術(shù)前血漿D-二聚體水平、手術(shù)時間、手術(shù)部位和麻醉方式是老年患者TKA術(shù)后發(fā)生DVT的相關(guān)因素（P＜0.05）。結(jié)果見表1。

表1 老年人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT的單因素分析 （例）

2.3 老年患者TKA術(shù)后發(fā)生DVT的多因素Lo-gistic回歸分析

將上述單因素分析后差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，是否發(fā)生DVT為因變量，各自變量按照表2進(jìn)行賦值。多因素分析結(jié)果顯示：BMI＞25.0 kg/m2、合并糖尿病、術(shù)前血漿D-二聚體＞0.545 mg/L和全身麻醉為老年患者TKA術(shù)后發(fā)生DVT的獨立危險因素（P＜0.05）。結(jié)果見表 3。

表2 各因素賦值情況

表3 老年患者TKA術(shù)后發(fā)生DVT的多因素分析

3 討論

DVT是TKA術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。目前，醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的DVT形成的主要原因是靜脈壁損傷、靜脈血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。TKA患者作為DVT發(fā)生的極高危人群［5］，其DVT的預(yù)防受到了越來越多臨床醫(yī)務(wù)人員的重視。本研究中老年患者TKA術(shù)后DVT的發(fā)生率為13.7%。其中，大多數(shù)患者（79.3%）無明顯臨床癥狀，迫切說明了明確DVT危險因素，篩選DVT高危人群的重要性。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BMI＞25.0 kg/m2、合并糖尿病、術(shù)前血漿D-二聚體＞0.545 mg/L和全身麻醉是老年TKA患者術(shù)后發(fā)生DVT的獨立危險因素。

本研究中BMI＞25.0 kg/m2是老年TKA患者術(shù)后發(fā)生DVT的獨立危險因素，與張永春等［7］系統(tǒng)評價的結(jié)果一致。更有研究進(jìn)一步表明，雖然BMI是TKA術(shù)后DVT的高危因素，但DVT的發(fā)生率并不會隨著BMI的增長而增長，即并不是越肥胖發(fā)生DVT的風(fēng)險越高［8］。而關(guān)于肥胖會增加患者DVT發(fā)生風(fēng)險的機制目前尚不明確，可能與肥胖患者靜脈血流緩慢有關(guān)，需進(jìn)一步研究證實。

多因素分析結(jié)果顯示，糖尿病是老年患者TKA術(shù)后發(fā)生DVT的獨立危險因素，與尹向輝等［9］的研究結(jié)果一致。可能與高血糖會損傷血管內(nèi)皮，誘導(dǎo)體內(nèi)各種炎癥介質(zhì)釋放，進(jìn)一步激活凝血系統(tǒng)有關(guān)［10］。更有研究表明，糖尿病病程≥10年的患者發(fā)生DVT的風(fēng)險是病程＜10年患者的1.93倍［11］，因此，TKA術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率可能會隨著糖尿病病程的增加而增加。

由于DVT具有隱匿性導(dǎo)致其很難在早期被發(fā)現(xiàn)，如果讓所有患者在沒有DVT的癥狀時進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，將會給患者增加不必要的醫(yī)療支出，并造成醫(yī)療資源的浪費。因此，尋找一種可以早期預(yù)測或診斷DVT的生物標(biāo)志物成為目前研究的熱點。其中，D-二聚體因其對血栓的發(fā)生具有高度敏感性而被作為診斷DVT的排除指標(biāo)［12］。但由于 D-二聚體的特異性較低［4］，加之老年患者的D-二聚體水平普遍較高［13］，D-二聚體的常規(guī)臨界值0.5 mg/L是否同樣適用于老年患者還有待商榷。對此，國外學(xué)者提出對于年齡在50歲以上的患者，可使用經(jīng)過年齡調(diào)整的D-二聚體臨界值，即年齡×10 μg/L［14］。我國學(xué)者也對D-二聚體在診斷老年患者DVT的臨界值方面進(jìn)行了研究，提出臨界值為0.545 mg/L時，可提高其診斷DVT的特異性［13］。因此，本研究中術(shù)前血漿D-二聚體的臨界值設(shè)定為0.545 mg/L。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前血漿D-二聚體升高是老年患者TKA術(shù)后發(fā)生DVT的獨立危險因素，且術(shù)前血漿D-二聚體＞0.545 mg/L的患者發(fā)生DVT的風(fēng)險是D-二聚體≤0.545 mg/L患者的4.387倍。D-二聚體升高說明機體處于高凝狀態(tài)或纖維蛋白溶解亢進(jìn)［15］，雖然并不能說明一定有血栓形成，但可提示患者有發(fā)生DVT的危險，需重點關(guān)注此類患者。

目前，TKA的麻醉方式主要有全身麻醉和硬膜外麻醉，而不同的麻醉方式會對患者的凝血功能產(chǎn)生不同的影響［16］。硬膜外麻醉可增加下肢血液供應(yīng)，降低血液黏滯性，改善血液的高凝狀態(tài)［17］。而全身麻醉期間發(fā)生的血管擴張會導(dǎo)致靜脈淤滯，靜脈容量增加，靜脈回流減少，故全身麻醉更易導(dǎo)致DVT的發(fā)生。因此，對于行TKA的老年患者，建議首選對患者凝血功能影響較小的硬膜外麻醉，以減少下肢 DVT 的發(fā)生［18］。

另外，本研究中有吸煙史、手術(shù)時間＞2 h和手術(shù)部位為左側(cè)雖不是DVT的獨立危險因素，但也會增加術(shù)后DVT形成的風(fēng)險，因此，仍然建議對有吸煙史、手術(shù)時間超過2 h以及進(jìn)行左側(cè)TKA手術(shù)的患者進(jìn)行相關(guān)預(yù)防，保證患者圍手術(shù)期的安全。

綜上所述，BMI＞25.0 kg/m2、合并糖尿病、術(shù)前血漿D-二聚體＞0.545 mg/L和全身麻醉是老年患者TKA術(shù)后發(fā)生DVT的獨立危險因素。臨床上應(yīng)加強術(shù)前輔助檢查與評估，篩選出DVT的高危人群，并及時采取有針對性的預(yù)防措施以降低老年TKA患者DVT的發(fā)生率。