硬膜下積液治療經驗總結（附27 例臨床分析）

王洪偉 張劍寧 皇甫羅凱 康建剛

硬膜下積液是腦脊液在硬膜下腔異常聚集的病理狀態(tài)，最常見于外傷后、顱腦手術后以及腦內炎癥、出血之后[1-4]。多數研究認為蛛網膜破損、腦脊液外滲是硬膜下積液產生的主要機制，同時可能存在腦脊液吸收障礙[1-6]。硬膜下積液表現(xiàn)為單側局限性和雙側，積液性質表現(xiàn)為透明清亮或有血性成分。臨床上硬膜下積液可以表現(xiàn)為頭痛、意識障礙、神經功能缺失等癥狀[7]。目前硬膜下積液的治療方法主要為外引流、硬膜下積液腹腔分流、腦室-腹腔分流等，而對于手術適應證以及手術實施時機目前臨床仍存在分歧。本文回顧性分析27 例硬膜下積液患者的病因、臨床表現(xiàn)、手術方式及術后隨訪結果，初步總結分流、外引流手術在硬膜下積液中的治療適應證以及療效。

一、資料與方法

1.一般資料：收集解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心神經外科自2009 年1 月至2014 年10 月收治的27例硬膜下積液患者，其中男性15 例，女性12 例，年齡范圍1～48 歲，年齡（32±2.4）歲。外傷后硬膜下積液20 例；手術后積液6 例，其中4 例為外傷去骨瓣減壓術后，2 例為腦腫瘤切除術后；腦炎后積液1例。臨床表現(xiàn)：雙側硬膜下積液7 例，左側半球9 例，右側半球11 例，術前同時存在腦積水的2 例。22 例患者有頭痛癥狀，17 例患者有意識障礙，10 例患者有神經功能缺失。

2.影像學檢查：患者術前均接受頭顱CT 以及MRI 平掃+FLAIR 掃描，同時收集積液位置、厚度、磁共振信號特征等資料。根據積液是否為血性將患者分為血性硬膜下積液患者和非血性硬膜下積液患者。判斷積液為血性的依據為CT 密度高于腦脊液、MRI T1WI 信號高于腦脊液、MRI T2WI 信號低于腦脊液以及MRI Flair WI 信號高于腦脊液等特征，至少滿足其中1 項即可定為血性積液；同腦脊液影像學表現(xiàn)一致的確定為非血性積液。

3.個體化治療方案：（1）血性硬膜下積液采取鉆孔外引流術；（2）非血性硬膜下積液：腦脊液樣硬膜下積液采取硬膜下積液腹腔分流術；合并腦積水的硬膜下積液患者采取腦室-腹腔分流術。外引流手術均采用局部麻醉，選擇10 號硅膠腦室外引流管（山東百多安醫(yī)療器械股份有限公司），分流手術采用全麻，采用美敦力可調壓分流管（上海美敦力上海管理有限公司）。觀察并記錄術后外引流液量、顏色以及拔管時間，術后隨訪1 周、3 個月、半年以及術后每1年的積液影像學改變和癥狀緩解情況。

二、結果

1.術后治療效果：本組27 例患者共接受手術32次，其中5 例患者接受2 次手術。無手術并發(fā)癥以及死亡病例。

9 例血性硬膜下積液患者均接受鉆孔外引流術，8 例患者于術后5 d 內每日引流量減少至10 mL后拔管，隨訪6～48 個月，積液消退，術前癥狀完全緩解，其中1 例患者雙側硬膜下血性積液經外引流術后完全消退；1 例外引流術后引流液顏色變清亮透明后，引流量每日在150 mL 以上，無減少趨勢，于術后10 d 拔管，拔管后病情逐漸加重，最終行硬膜下腹腔分流術，術后隨訪35 個月，積液消失，癥狀緩解。

18 例非血性硬膜下積液患者中，14 例患者接受硬膜下積液腹腔分流手術，其中12 例患者術后積液消退，隨訪8～36 個月，病情穩(wěn)定，術后癥狀緩解；另2 例術后出現(xiàn)腦室擴張，提示腦積水，再次接受腦室-腹腔分流術后腦積水解除，分別隨訪23 和19 個月，病情穩(wěn)定。2 例患者術前合并腦積水，接受腦室-腹腔分流，術后腦積水、硬膜下積液同時解除，分別隨訪17 和35 個月，病情穩(wěn)定。2 例患者最初因抵觸永久性人體植入物而拒絕分流手術，行鉆孔外引流手術，術后引流液顏色以及常規(guī)、生化指標提示為腦脊液，引流量每日控制在150 mL，1 周復查CT 示積液無減少趨勢，拔管后最終接受積液腹腔分流后積液消退，分別隨訪23 和45 個月，病情穩(wěn)定。

2.典型病例1：男性，1 歲2 個月，既往體健。入院前1 個月不慎由椅子跌落摔傷頭部，前額著地，當時無意識障礙，無惡心、嘔吐，無肢體活動障礙，檢查頭顱CT 見雙側前額皮層可疑腦挫傷，予保守治療。受傷后1 個月，患兒病情加重，出現(xiàn)嗜睡、嘔吐、食欲減退。復查頭顱MRI 提示雙側半球硬膜下血性積液（圖1A～C）。入院后在全身麻醉下接受雙側硬膜下積液置管外引流術，術后患兒積液消失，嗜睡、嘔吐癥狀緩解，隨訪48 個月，病情穩(wěn)定（圖1D～F）。

3.典型病例2：男性，4 歲，因患顱咽管瘤接受左側翼點入路腫瘤切除術，術后1 個月出現(xiàn)頭痛、嘔吐并且嗜睡，頭顱CT 提示雙側額葉硬膜下積液，積液密度同腦脊液一致，提示非血性硬膜下積液（圖2A）。經鉆孔硬膜下積液外引流術治療，復查CT 提示積液不消退，拔管后病情加重（圖2B）。后行積液腹腔分流術，術后1 周復查CT 提示積液消退，癥狀完全緩解（圖2C）。隨訪45 個月復查CT 提示病情穩(wěn)定（圖2D）。

三、討論

圖2 典型病例2 術前術后的CT 資料

1.積液的病因及形成機制：硬膜下積液是腦脊液異常積聚于硬膜下間隙的一種病理狀態(tài)，目前多數研究認為硬膜下積液產生的主要原因是蛛網膜破損，腦脊液外滲到硬膜下間隙所致。正常情況下，硬膜與蛛網膜之間是不存在間隙的，然而兩層膜性結構之間缺乏膠原蛋白連接，容易分離。外傷以及手術可致蛛網膜破損，腦脊液滲入蛛網膜與硬膜之間可導致兩層膜性結構進一步分離最終產生積液，因硬膜下間隙內不具備腦脊液循環(huán)吸收生理功能，腦脊液逐漸積聚并擴張[8-12]。顱腦手術經常需要開放腦池，人為地損傷蛛網膜，而術后只有小部分患者出現(xiàn)硬膜下積液，可見，單純蛛網膜破損并不一定引起硬膜下積液，除蛛網膜破損之外，硬膜下積液產生機制中還包括腦脊液吸收障礙、外傷以及手術后腦積液內的血液代謝產物導致蛛網膜顆粒吸收功能下降，導致腦脊液在腦內積聚，同時通過蛛網膜破損處轉移到硬膜下[8,13]。部分硬膜下積液患者會伴發(fā)腦積水，同樣是因為腦脊液吸收障礙所致。血性腦脊液的積聚可能與出血后積液區(qū)高滲透壓有關系，積液區(qū)含有血細胞代謝產物以及蛋白，因不能與蛛網膜下腔自由交通，在滲透壓梯度驅使下，逐漸吸收周圍水分使得積液維持并逐漸擴張。少數硬膜下積液產生于腦炎之后，以兒童多見[5]。腦萎縮之后以及新生兒腦表面蛛網膜間隙增寬需要同硬膜下積液相鑒別。此類情況并不是硬膜下積液，一般不需要外科干預。

2.手術方式的選擇及手術療效：關于硬膜下積液的手術處理方式，文獻報道比較多是鉆孔積液外引流、硬膜下腹腔分流以及腦室-腹腔分流等[7,10,14]。然而，具體到某1 例患者，并不能簡單地隨機選擇其中一種方法，確定手術方式選擇的參考依據至關重要。理論上對以血性硬膜下積液為代表的不參與腦脊液循環(huán)的孤立積液，理想的手術方式為置管外引流術，可以使硬膜下腔隙在引流后迅速閉合，一般可達到治愈的效果[1,5,13]；而與蛛網膜下腔相通，參與腦脊液循環(huán)的硬膜下積液，本質上屬于腦脊液循環(huán)障礙所致的腦脊液異常分布，難以引流干凈，更適合行分流手術，從而進行持續(xù)的體內引流[5]。孤立性積液與腦脊液成分差異較大，其不與蛛網膜下腔相通，多數以血性腦脊液為主；而成分接近腦脊液的硬膜下積液，一般提示與蛛網膜下腔相通，參與腦脊液循環(huán)。術前通過影像學，尤其是MRI 多相位比較，評估積液是否為血性可間接評估積液區(qū)域與蛛網膜下腔的交通情況，可以作為選擇外引流或者分流手術的參考依據。本文27 例患者術前通過積液與腦室內脊液的影像學對比發(fā)現(xiàn)，9 例患者為血性硬膜下積液，18 例患者為非血性硬膜下積液。9 例血性硬膜下積液患者行鉆孔外引流治療，經積液外引流，8 例患者最終效果良好。外引流置管過程要注意引流管緊貼硬膜表面，不能將積液內層蛛網膜刺破，以免腦脊液外滲引流不凈。應用鉆孔外引流治療血性硬膜下積液，手術多在局麻下進行，單骨孔手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，住院時程短，患者經濟負擔小，療效確切。18例患者術前證實積液的影像學特征完全同腦脊液一致，首先考慮行硬膜下腹腔分流手術治療，其中14例接受了硬膜下積液腹腔分流，12 例隨訪期內療效滿意。硬膜下積液行硬膜下腹腔分流的壓力控制明顯低于腦室-腹腔分流，14 例患者均選擇腦室-腹腔分流管，初始壓力設定于80～100 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa），其中10 例患者術后壓力調節(jié)至50～80 mmH2O 后癥狀緩解。在低壓引流狀態(tài)下沒有因引流過度出現(xiàn)激發(fā)腦內血腫的病例。應用分流手術治療非血性硬膜下積液，可以保持體內持續(xù)引流，克服了積液區(qū)與蛛網膜下腔相溝通的病理狀態(tài)，同時手術創(chuàng)傷小，療效確切，值得臨床推廣[3,6]。因此術前評估積液是否為血性可間接評估積液與蛛網膜下腔自由交通情況，是手術方式選擇的主要依據[11,15]。

3.合并腦積水的手術方式選擇：硬膜下積液合并腦積水的情況比較常見，既可能因為蛛網膜破損導致腦脊液外滲至硬膜下，同時又可能存在腦脊液吸收、循環(huán)障礙腦積水的情況[1,15]。Tzerakis 等[9]報道了3 例硬膜下積液合并腦積水患者的手術治療，指出腦室-腹腔分流術可以很好地治療此類患者，同時指出對于硬膜下積液患者術前應仔細甄別有無合并腦積水情況。Kaen 等[2]通過回顧73 例患者顱腦損傷去骨瓣減壓術后并發(fā)腦積水的情況，指出去骨瓣減壓術后出現(xiàn)半球間大腦鐮旁的硬膜下積液的患者后期更容易伴發(fā)腦積水，更適合行腦室-腹腔分流術。本研究非血性硬膜下積液中2 例患者術前合并腦積水，經過腦室-腹腔分流術后，腦積水以及硬膜下積液同時解除，2 例患者經硬膜下腹腔分流術后出現(xiàn)腦積水，同樣經過腦室-腹腔分流術后治愈，這與文獻報道結果一致。硬膜下積液合并腦積水的主要致病因素是腦積水情況下腦脊液吸收、循環(huán)障礙，因同時存在蛛網膜破損，腦脊液在壓力梯度情況下聚集在硬膜下，隨著腦積水在分流手術后得到控制，硬膜下積液隨之消退[9,14]。因此，硬膜下積液合并腦積水行腦室-腹腔分流術。

綜上所述，硬膜下積液需根據術前積液是否為血性間接評估積液是否與蛛網膜下腔相交通，以及是否合并腦積水的不同情況，個體化合理選擇積液外引流、積液腹腔分流、腦室-腹腔分流等手術方式，以獲得滿意療效。

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