1例典型肺炎型肺腺癌的診治體會(huì)

楊勇，常曉悅，姜翠英 包頭市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古包頭014040

肺炎型肺癌(PTLC)是最早于1903年報(bào)道的一種似肺炎的彌漫性浸潤型肺癌，為周圍型肺癌的特殊類型之一[1]，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咯痰。PTLC咯痰量多少不等，部分患者每日可咯300～500 mL白色泡沫樣痰液。浸潤性黏液腺癌是PTLC的主要病理亞型[2]。本文報(bào)告1例PTLC患者，曾在兩家醫(yī)院診治均考慮“肺炎”，但患者病程相對(duì)較緩，且無發(fā)熱，最終在本院確診為PTLC。本文通過總結(jié)該病的診療思路，以提高基層臨床醫(yī)生對(duì)PTLC的認(rèn)識(shí)，減少誤診。

1 病例資料

1.1 基本資料 患者女，65歲，長(zhǎng)期飼養(yǎng)綿羊。于2019-02-19因“咳嗽、咯痰伴氣短3個(gè)月余”入院。患者3個(gè)月前油煙刺激后出現(xiàn)間斷咳嗽、咯白色泡沫樣痰，痰量逐漸增多，量約300 mL/d，并逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，無發(fā)熱。近2個(gè)月來患者感咳嗽、氣短較前加重，咯大量水樣痰，夜間平臥時(shí)咳嗽劇烈。2月6日就診于包頭某三乙醫(yī)院，查胸部CT(見圖1)示：①雙肺多發(fā)片絮狀密度增高影，考慮炎性病變可能性大；②雙肺陳舊病變；右肺下葉肺大皰；③縱隔區(qū)及雙肺門淋巴結(jié)鈣化。CT結(jié)果考慮“肺炎”，患者回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，先后給予輸注青霉素、頭孢哌酮、莫西沙星等抗感染治療12 d，咳嗽咯痰仍逐漸加重，仍感活動(dòng)后氣短。治療半個(gè)月后復(fù)查肺CT(見圖2)，示雙肺彌漫性病變與2019-02-06日CT片對(duì)比變化不明顯。為進(jìn)一步診治于2月19日轉(zhuǎn)入我院。近半年體質(zhì)量下降10 kg。

圖1 外院就診抗感染治療前的胸部CT表現(xiàn)

圖2 外院就診抗感染治療半個(gè)月時(shí)的胸部CT表現(xiàn)

1.2 查體 胸廓對(duì)稱，右側(cè)語顫增強(qiáng)，左側(cè)語顫正常；右肺呼吸音弱，左肺呼吸音增粗；右肺可聞及濕啰音，左肺未聞及明顯干濕啰音。心界叩診無增大，心音有力，心率108次/min，律齊，未聞及明顯瓣膜雜音。

1.3 實(shí)驗(yàn)室輔助檢查 血?dú)夥治觯簆H 7.474，PaCO229.7 mmHg，PaO247.8 mmHg，SO285.3%，HCO3-21.3 mmol/L，BE-1 mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞14.52×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)10.75×109/L，中性粒細(xì)胞比率74.1%。鱗狀上皮相關(guān)抗原0.4 ng/mL，細(xì)胞角蛋白19片段2.9 ng/mL，神經(jīng)元特異烯醇化酶25.6 ng/mL，癌胚抗原14.64 ng/mL，血沉20 mm/h，結(jié)核斑點(diǎn)試驗(yàn)(-)，抗核抗體(-)，抗核抗體譜(-)，氨卡三項(xiàng)(-)，抗酸染色(-)。

1.4 診治經(jīng)過 雖然胸部CT提示炎性可能，但經(jīng)外院抗感染治療病情無好轉(zhuǎn)，且患者無發(fā)熱，慢性病程，并發(fā)呼吸衰竭，不符合“社區(qū)活動(dòng)性肺炎”臨床表現(xiàn)，需考慮是否可能為非感染性疾病，活檢病理為首選?；颊咝夭緾T提示右肺上葉實(shí)變，后段支氣管截?cái)?，故入院次日予以完善輔助檢查行電子支氣管鏡。鏡下見雙側(cè)支氣管管腔大量泡沫樣痰液填充，右肺為著，右肺各支氣管輕度充血，未見新生物及干酪樣物質(zhì)。于右肺上葉后段行經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)(TBLB)、刷檢、灌洗，送檢細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、找抗酸染色、病理檢查及灌洗液常規(guī)。脫落細(xì)胞學(xué)病理回報(bào)：可見肺泡上皮細(xì)胞、纖毛柱狀上皮細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，其間可見大量核異質(zhì)細(xì)胞，部分呈微乳頭狀排列，考慮腺癌可能?；顧z病理回報(bào)：浸潤性腺癌；免疫組化結(jié)果(見圖3～9)：CK7(+)，Napsin-A(+)，TTF-1(+)，P40(-)，P63(-)，CK5/6(-)。進(jìn)一步查胸腹部增強(qiáng)CT，示對(duì)側(cè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，縱隔淋巴結(jié)及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(見圖10)；查顱腦核磁未見轉(zhuǎn)移灶；淺表淋巴結(jié)彩超未見轉(zhuǎn)移灶。最終診斷：肺腺癌(T4N3M1，Ⅳ期)。

圖3 TBLB術(shù)后病理切片(HE染色，200×)

圖4 TBLB術(shù)后病理免疫組化示CK7(+)(50×)

圖5 TBLB術(shù)后病理免疫組化示Napsin-A(+)(50×)

圖6 TBLB術(shù)后病理免疫組化示TTF-1(+)(50×)

圖7 TBLB術(shù)后病理免疫組化示P40(-)(50×)

圖8 TBLB術(shù)后病理免疫組化示P63(-)(50×)

圖9 TBLB術(shù)后病理免疫組化示CK5/6(-)(50×)

圖10 入院時(shí)胸部CT表現(xiàn)

因基因檢測(cè)費(fèi)用及靶向藥治療費(fèi)用較大，家屬不同意基因檢測(cè)，遂于3月4日給予全身化療方案：培美曲塞二鈉800 mg d1，靜脈滴注；順鉑40 mg d1，靜脈滴注；順鉑30 mg d2～3，靜脈滴注；每21 d化療一次。第一化療周期順利完成，患者咳嗽、咯痰、氣短癥狀有所減輕出院。3月21日來院擬進(jìn)行下一周期化療，復(fù)查胸部CT提示左肺斑片狀滲出，降鈣素原0.61 ng/mL。考慮患者合并感染，且患者身體狀態(tài)欠佳，不適合化療，再次建議患者行基因檢測(cè)?；颊呒凹覍倏紤]后同意基因檢測(cè)，結(jié)果回報(bào)：EGFR突變(+)。給予?？颂婺?125 mg口服，3次/d)治療?；颊邿o明顯不良反應(yīng)，咳嗽、咯痰逐漸減輕，痰量逐漸減少，活動(dòng)耐力逐漸改善。電話隨訪半年，患者目前可自行做家務(wù)，臨床癥狀明顯改善，療效明確，但患者不同意來醫(yī)院復(fù)查。

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn)及體征 咳嗽、咯痰是PTLC最常見的臨床癥狀，咯痰量每日5～500 mL，咯痰多時(shí)可持續(xù)咯大量白色泡沫樣痰，為該病的特征性臨床表現(xiàn)。部分患者有氣短或呼吸困難，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y或呼吸衰竭，少數(shù)患者可能出現(xiàn)間斷發(fā)熱，但持續(xù)發(fā)熱罕見，個(gè)別患者可有胸痛、痰中帶血。大多數(shù)患者患者肺部聽診可聞及濕啰音，而其他體征不明顯[2]。該患者慢性咳嗽起病，痰量逐漸增多，達(dá)每日約300 mL，白色泡沫樣痰，逐漸出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，血?dú)夥治鎏崾劲裥秃粑ソ?，肺部聽診可聞及濕啰音，病程中無發(fā)熱，無胸痛、咯血，具有典型的PTLC臨床表現(xiàn)。因此該患者從臨床癥狀上需要考慮PTLC的可能。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) PTLC的影像學(xué)表現(xiàn)以磨玻璃影或?qū)嵶冇盀樘卣?，由于肺泡腔?nèi)腫瘤細(xì)胞及黏液的填充而形成獨(dú)特影像表現(xiàn)[3]，如實(shí)變內(nèi)出現(xiàn)走形僵直的支氣管充氣征，伴有支氣管擠壓、分支角擴(kuò)大或葉間裂膨出等特殊的CT表現(xiàn)[4]。Kim等[5]通過比較肺炎和類似于肺炎表現(xiàn)的細(xì)支氣管肺泡癌的影像表現(xiàn)，結(jié)果表明囊泡樣改變對(duì)于惡性病變有提示意義，而病灶附近胸膜增厚、支氣管管壁增厚提示可能為肺炎。腫瘤細(xì)胞對(duì)于肺結(jié)構(gòu)的破壞或者細(xì)支氣管-肺泡堵塞產(chǎn)生活瓣效應(yīng)，導(dǎo)致在磨玻璃或者實(shí)變影中，出現(xiàn)囊樣破壞或多發(fā)空洞樣融合，此類影像學(xué)表現(xiàn)高度提示PTLC。由于腫瘤的增生和黏液的分泌，可以出現(xiàn)葉間裂膨脹或者枯樹枝征，這在肺部感染中也較為少見。本例患者CT可見肺葉實(shí)變，支氣管充氣征，容易誤認(rèn)為大葉性肺炎。仔細(xì)閱讀CT可見支氣管走形僵直，右肺上葉后段支氣管截?cái)唷㈤]塞，左肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影，這些影像學(xué)表現(xiàn)均不能用肺炎完全解釋。

2.3 流行病學(xué)特征 PTLC在年齡、性別和吸煙狀況與其他肺癌沒有差異性[6]。盡管PTLC患者呈肺部彌漫性受累，但通常無肺外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或全身轉(zhuǎn)移[7]。綿羊逆轉(zhuǎn)錄病毒(JSRV)感染的綿羊中會(huì)出現(xiàn)羊肺腺癌，而且已經(jīng)被認(rèn)為可作為人類PTLC的動(dòng)物模型[8]，另外有研究顯示與山羊密切接觸與PTLC有相關(guān)性[9]。該患者為達(dá)拉特旗農(nóng)牧民家庭，長(zhǎng)期接觸綿羊，此次發(fā)生PTLC也可能與某些人畜共患病毒感染相關(guān)，但這一觀點(diǎn)尚需進(jìn)一步研究論證。

2.4 診斷 PTLC與其他肺癌一樣，診斷依賴于病理。對(duì)于懷疑PTLC的患者，應(yīng)積極活檢明確診斷，電子支氣管鏡是簡(jiǎn)單易行的操作，且可同時(shí)完成檢查及診斷。部分患者雖然可通過肺泡灌洗液獲得病理診斷，但很少能夠明確病理分型以及滿足進(jìn)一步基因檢測(cè)。為了提高診斷率，應(yīng)盡可能做TBLB。如果TBLB小標(biāo)本仍無法明確診斷，可行CT引導(dǎo)的肺穿刺活檢。另外，由于部分患者已有較嚴(yán)重的呼吸衰竭，無條件進(jìn)行有創(chuàng)操作，收集痰液找瘤細(xì)胞也可以作為一種策略，反復(fù)留取，診斷率可達(dá)45%[2]。本例患者采用支氣管鏡檢查，可直觀地觀察左右肺各支氣管腔內(nèi)的改變情況，不僅可以取活檢，還可以留取痰液、灌洗液標(biāo)本。痰液、灌洗液培養(yǎng)無致病菌生長(zhǎng)，未找到抗酸染色，病理回報(bào)腺癌。經(jīng)過一次支氣管鏡檢查，既排除了肺部感染性疾病，也明確了肺炎型肺癌診斷，且支氣管鏡檢查活檢的費(fèi)用明細(xì)低于CT引導(dǎo)下經(jīng)皮外周肺穿刺活檢的費(fèi)用。對(duì)于該類患者支氣管鏡檢查有明顯的優(yōu)勢(shì)。

2.5 治療 如果患者的病變尚具有手術(shù)治療時(shí)機(jī)時(shí)，PTLC與其他肺癌一樣，手術(shù)仍是最有效的治療方法[10]。無手術(shù)機(jī)會(huì)的患者可選擇化療、靶向治療等治療方案，延長(zhǎng)生存期。研究表明，培美曲塞聯(lián)合鉑類為主的化療方案對(duì)于PTLC患者的生存期延長(zhǎng)獲得了比較滿意的結(jié)果[2,11]。PTLC以腺癌為主，因此靶向治療是不錯(cuò)的選擇。研究表明，PTLC患者中75%發(fā)現(xiàn)了EGFR突變[12]。PTLC患者高EGFR突變率，提示很多晚期患者均可進(jìn)行靶向治療來延長(zhǎng)生長(zhǎng)期。該患者經(jīng)活檢標(biāo)本EGFR基因檢測(cè)突變陽性，使用埃克替尼治療就取得了滿意的療效。

綜上所述，PTLC誤診率高，應(yīng)高度重視。當(dāng)遇到咯大量的泡沫樣痰或者水樣痰液的患者，CT提示肺炎樣改變，但患者無發(fā)熱，炎性指標(biāo)增高不明顯，病程轉(zhuǎn)歸相對(duì)肺炎緩慢，應(yīng)警惕PTLC可能。反復(fù)仔細(xì)閱讀CT，并第一時(shí)間留取痰液送檢病理找脫落細(xì)胞，及時(shí)查支氣管鏡并行TBLB，及早明確病理，同時(shí)進(jìn)行基因檢測(cè)，盡可能縮短疾病的診斷時(shí)間，讓患者盡早接受針對(duì)性的治療，延長(zhǎng)生存期。PTLC基因突變率高，沒有手術(shù)治療機(jī)會(huì)的PTLC患者，應(yīng)盡早進(jìn)行基因檢測(cè),靶向治療多可以達(dá)到較為滿意的療效。