腦卒中后神經(jīng)源性膀胱三元聯(lián)動式延續(xù)性護理實踐

李幗媚,王飛紅,許雪華

(廣州中醫(yī)藥大學附屬佛山市中醫(yī)院 腦病科,廣東 佛山,528000)

腦卒中是常見的腦血管疾病，已成為我國居民死亡的首要原因，現(xiàn)有腦卒中患者約1 242萬，每年新增約300萬例，隨著人口老齡化進程推進，發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[1]。卒中后存在較多并發(fā)癥，神經(jīng)源性是其常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率約37%～58%[2]。神經(jīng)源性膀胱因膀胱和尿道功能障礙不僅易引發(fā)負性情緒，影響康復進程，同時易引發(fā)上尿路損傷，腎功能衰竭，甚至導致死亡。腦卒中后神經(jīng)源性膀胱是預測腦卒中患者不良結(jié)局、死亡率和致殘率重要因子[3]。有效恢復卒中后神經(jīng)源性膀胱的膀胱功能具有重要意義。功能訓練過程是一各漫長的康復過程，由于醫(yī)療資源有限，出院后患者無法接受科學的規(guī)范的膀胱功能訓練。因此，延續(xù)性護理對于促進卒中后神經(jīng)源性膀胱功能的恢復有重要影響。目前，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動式延續(xù)性護理模式成為重要發(fā)展方向，《中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》指出：“以機構(gòu)為支撐，居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托”的長期護理服務(wù)體系將是重要發(fā)展方向[4]。因此，本研究主要探討“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動式延續(xù)性護理模式在腦卒中后神經(jīng)源性膀胱的應(yīng)用效果，現(xiàn)在報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年12月佛山市中醫(yī)院就診的86例首次腦卒中后神經(jīng)源性膀胱患者為研究對象，納入標準：①符合腦卒中后神經(jīng)源性膀胱診斷標準[5]；②患者意識清楚，病情穩(wěn)定，能正常交流，積極配合治療者；③患者居住地在醫(yī)聯(lián)體社區(qū)醫(yī)院輻射范圍內(nèi)；④患者家屬熟悉使用智能手機操作；⑤知情同意并簽署同意書。排除標準：①病情不穩(wěn)定；②存在認知障礙、意識障礙，溝通障礙、情感表達障礙者；③既往存在尿路梗阻、腎盂腎炎等泌尿系原發(fā)疾??；④已行膀胱造瘺引流者；⑤尿路感染者。

86例患者隨機分為觀察組和對照組，各43例。觀察組男28例，女15例；年齡50～74歲，平均(61.24±2.42)歲；住院時間7～21 d，平均(15.34±2.86)d；卒中類型：腦梗死22例，腦出血20例；對照組男26例，女16例；年齡51～75歲，平均(62.73±2.18)歲；住院時間7～21 d，平均(15.44±2.94)d；卒中類型：腦梗死25例，腦出血18例。2組患者在性別、年齡、卒中類型、住院時間等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)的延續(xù)性護理，包括健康宣教、功能訓練指導、隨訪等，膀胱功能訓練參考《神經(jīng)源性膀胱護理實踐指南(2017年版)》[6]進行指導，同時發(fā)放卒中后神經(jīng)源性膀胱的膀胱功能訓練的健康教育手冊，出院后加入微信群進一步進行指導。

觀察予以采用采用“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動式延續(xù)性護理，具體如下。

1.2.1 建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三元聯(lián)動式延續(xù)性護理團隊，主要有院內(nèi)護理小組、社區(qū)隨訪小組、家庭照護組組成，院內(nèi)護理小組主要由護士長、責任護士、專科護士、醫(yī)師、康復師組成，社區(qū)隨訪小組主要由社區(qū)護士、醫(yī)師組成，家庭照護組主要由專門照護患者家屬或長期陪護人員組成。

1.2.2 護理團隊培訓：聘請護理專家對社區(qū)護理小組進行培訓，內(nèi)容包括：腦卒中后神經(jīng)源性膀胱發(fā)病機制、診斷基礎(chǔ)、治療現(xiàn)狀、膀胱功能?？圃u估、護理策略、常見并發(fā)癥識別與處理、數(shù)據(jù)收集方法、隨訪流程與方法[6]。經(jīng)過統(tǒng)一培訓且考核合格后方能參與實施。另外，對陪護家屬或陪護人員進行培訓，培養(yǎng)其家庭照護能力，主要包括自我間歇性導尿、簡易膀胱容量壓力監(jiān)測、膀胱功能訓練動作規(guī)范、飲水計劃、排尿日記、并發(fā)癥識別。

1.2.3 人員安排：由護士長院內(nèi)護理小組負責人指揮整個團隊的指揮，住院期間每周帶領(lǐng)院內(nèi)護理小組護理查房，了解患者的膀胱病情和需求，評估護理效果，對護理技術(shù)存在的不足進行改進。同時告知患者終生隨訪的必要性和意義，并告知聯(lián)合社區(qū)康復病房信息，提高患者依從性，以更好地接受無縫隙延續(xù)性護理。責任護士指導患者行定時排尿、排尿意識訓練、反射性排尿訓練、盆底肌訓練、肛門牽正訓練等膀胱功能訓練，間歇導尿，制定飲水計劃等。專科護士在出院前1周再次對患者及家屬評估其對于自我護理內(nèi)容的掌握情況，針對其病情及掌握情況，制定個性化的膀胱功能康復方案。

1.2.4 建立檔案：出院前?？谱o士收集患者出院前評估的患者病情、膀胱功能情況、康復需求、心理狀態(tài)等資料，同時根據(jù)患者病情將制定的個性化康復計劃一并建立成健康檔案，出院時將患者檔案轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院，由社區(qū)提供進一步延續(xù)性護理。

1.2.5 規(guī)范隨訪：社區(qū)隨訪小組為出院后隨訪扮演重要角色，社區(qū)隨訪小組按照隨訪計劃，做好電話隨訪、半月一次家庭訪視等。電話隨訪主要督促患者的康復進程、便民門診預約。家庭訪視，上門隨訪主要了解患者膀胱功能訓練執(zhí)行情況、執(zhí)行飲水計劃情況、殘余尿量情況、排尿日記記錄情況、并發(fā)癥情況，對患者及陪護存在的問題進行指導改進。規(guī)范指導患者膀胱功能訓練，評定患者膀胱功能病情，并將患者康復情況向院內(nèi)護理小組反饋。

1.2.6 互動溝通：建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”微信平臺，三者可通過微信平臺溝通交流。院內(nèi)護理小組可通過平臺定期發(fā)送健康教育材料、操作視頻、預約就診等；社區(qū)隨訪小組可將患者膀胱功能訓練、自我間歇性導尿執(zhí)行、排尿日記記錄、并發(fā)癥等情況，存在急需解決以及需要幫助的問題，均通過平臺反饋；患者家屬或陪護對于照護過程中存在的疑問可通過平臺提出。同時，社區(qū)護理護理小組定期至上級醫(yī)院接受相關(guān)?？萍寄芘嘤?；醫(yī)院護理小組定期至社區(qū)會診，開展專科講座，促進技術(shù)交流、護患交流以及患者之間的交流。

1.3 觀察指標

出院后隨訪6個月，觀察記錄2組再住院率、自我間歇導尿正確率、飲水計劃執(zhí)行率、排尿日記記錄執(zhí)行率、恢復自主排尿例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組均無失訪，觀察組自我間歇導尿正確率、飲水計劃執(zhí)行率、排尿日記記錄執(zhí)行率及恢復自主排尿率均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而再住院率和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組評價指標比較[n(%)]

3 討論

腦卒中是常見的腦血管疾病，近年來，隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，人們防范意識的提高，腦卒中的死亡率較前相對下降，幸存者增多，但也伴隨存在卒中后并發(fā)癥高發(fā)的情況[7]。神經(jīng)源性膀胱是其常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率為37%～58%[8]。卒中后顱腦神經(jīng)損傷，引起神經(jīng)系統(tǒng)病變，導致支配膀胱逼尿肌和尿道括約肌的神經(jīng)通路受阻，逼尿肌和尿道括約肌失去神經(jīng)調(diào)節(jié)，出現(xiàn)無力、亢進及協(xié)調(diào)障礙，膀胱尿液不能及時排出，殘余尿量增多，膀胱充盈擴張，出現(xiàn)尿潴留、尿失禁等膀胱貯尿及排尿雙重功能障礙表現(xiàn)[9]。下尿路排尿障礙引發(fā)的上尿路功能障礙是潛在的危險因素，極易引起泌尿系感染，、腎盂腎炎、腎積水，救治不及時，可導致腎衰竭，甚至死亡[10]。

目前神經(jīng)源性膀胱的治療主要包含間歇導尿、留置導尿、膀胱功能訓練、藥物治療、神經(jīng)調(diào)節(jié)治療、生物反饋治療、尿道重建等[11]。自我間歇導尿、間歇和充盈膀胱有助于建立排尿反射，促進恢復正常狀態(tài)，同時有利于實現(xiàn)自我控制，樹立信心，是治療神經(jīng)源性膀胱的首先治療方案[12]。間歇導尿早期在院時由護士完成，患者家屬、長期照護者或無肢體功能障礙患者經(jīng)過培訓后，出院后居家完成。出院后，患者常無法得到專業(yè)的指導，依從性差，無法堅持間歇性導尿，常常達不到預期效果。

延續(xù)性護理是醫(yī)院護理向社區(qū)或家庭延伸的護理模式，被認為是高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)的重要要素，具有一定的經(jīng)濟效益和社會效益[13]。由于醫(yī)療資源有限，加上患者來自各個地區(qū)，較為分散，傳統(tǒng)的延續(xù)性護理僅通過電話隨訪、微信隨訪或門診復診，患者出院后無法得到及時、有效、系統(tǒng)、持續(xù)的專業(yè)性康復，導致延續(xù)性護理中斷，延續(xù)性護理趨于形式化。《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016～2020年)》[14]、《關(guān)于促進護理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導意見》[15]均明確指出構(gòu)建及推進延續(xù)性護理的要求?？梢姡瑹o縫隙的延續(xù)性護理對于卒中后神經(jīng)源性膀胱的膀胱功能恢復具有重要意義，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”模式是目前對于腦卒中最佳的延續(xù)性護理模式[16]。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)相比于醫(yī)院，具有其地理優(yōu)勢，便于為患者提供長期專業(yè)的康復指導，社區(qū)醫(yī)療是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的延續(xù)，是連接醫(yī)院與家庭的關(guān)鍵節(jié)點，是延續(xù)性護理的推動者，社區(qū)醫(yī)護也將成為延續(xù)性的主力軍[17]。近年來，國家致力于改善醫(yī)療環(huán)境，主張醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平，實現(xiàn)各醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同合作，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能[18]，這將利于“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)性護理的實施。家庭照護也是延續(xù)性護理的重要角色，有研究[19]發(fā)現(xiàn)高達70%卒中后患者有延續(xù)性康復護理需求，主要體現(xiàn)在健康教育、醫(yī)療資源服務(wù)等方面。而社區(qū)醫(yī)院因為知識水平良莠不齊、醫(yī)療資源有限、雙向轉(zhuǎn)診不通暢，較多患者對于基層醫(yī)院信任度不夠，阻礙了社區(qū)醫(yī)院延續(xù)性護理的開展。本研究通過線上、線下等方式，對基層護士進行培訓，主要包含膀胱功能訓練、評估膀胱功能、飲水計劃、排尿日記記錄、并發(fā)癥處理等內(nèi)容，實現(xiàn)醫(yī)療資源下沉，提高社區(qū)整體醫(yī)療整體水平，使院內(nèi)、院外醫(yī)療資源同質(zhì)化，利于建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”無縫隙延續(xù)性護理模式。

綜上所述，對腦卒中后神經(jīng)源性膀胱患者應(yīng)用“醫(yī)院-社區(qū)-家庭””無縫隙延續(xù)性護理，能明顯降低患者的再住院率和并發(fā)癥發(fā)生率，提高其自我間歇導尿正確率、飲水計劃執(zhí)行率、排尿日記記錄執(zhí)行率以及恢復自主排尿例數(shù)，對于恢復膀胱功能有顯著作用。今后將進一步深入研究延續(xù)性護理內(nèi)涵，完善運作流程，進一步實現(xiàn)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”之間信息溝通。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。