胰腺疾病醫(yī)護合作型多學科門診運行實踐

顧佳瑋,許真真,陳 微,黃燕周,仇毓東,凡銀銀,謝 芳，陳湘玉

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院1.護理部;2.膽胰外科，江蘇 南京,210000)

多學科團隊是由多學科專業(yè)人士組成相對固定的專家組，針對某一病例進行討論，提出適合患者病情的最佳個體化診療方案，并確保其付諸實施的醫(yī)療模式，也常被稱多學科診治模式[1]。胰腺腫瘤是消化道常見的腫瘤之一，胰腺癌早期診斷困難，惡性程度高、病程短，死亡率高，已經(jīng)由優(yōu)先考慮手術(shù)轉(zhuǎn)變到多學科診治模式[2]。國家衛(wèi)生健康委員會在《關(guān)于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務行動計劃(2018—2020年)的通知》中提出首先要把多學科診治模式作為醫(yī)院診療的常規(guī)制度，將多學科診治模式固定下來，為患者提供“一站式”診療服務[3]。我國的大型醫(yī)療機構(gòu)正式引入多學科診治團隊模式不到10年，尚處于實踐探索與經(jīng)驗積累階段，我國還未正式發(fā)布本土化的多學科協(xié)作團隊指南，但是多學科協(xié)作服務模式也引起了關(guān)注，并已建立少數(shù)的醫(yī)療中心。多學科協(xié)作服務模式已在癌癥疾病診療中廣泛應用,診療效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)腫瘤專科治療[4-5]。崔銘等[6]探討了多學科協(xié)作模式在胰腺腫瘤診治中的重要價值，分享多學科協(xié)作模式的具體實施經(jīng)驗。本院胰腺門診開展一年多，現(xiàn)對其運行現(xiàn)狀進行調(diào)查分析，以提高醫(yī)院胰腺腫瘤的多學科診治水平,促進改善我國胰腺腫瘤患者的預后?，F(xiàn)將應用效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群抽樣的方法，選取2019年9月—12月在胰腺多學科門診就診的患者92例。納入標準：①經(jīng)過多學科診治的患者；②持有胰腺多學科門診掛號單；③年齡≥18歲；④自愿參加本研究者，且積極配合。排除標準：①有精神病史；②語言溝通障礙。

1.2 方法

1.2.1 多學科團隊

1.2.1.1 多學科團隊的構(gòu)成：醫(yī)院多學科團隊固定成員，醫(yī)生和?？谱o士進行合作，醫(yī)生分別來自消化科、腫瘤科、普外科、影像科等，?？谱o士來自胰腺外科，主診專家為胰腺外科主任，地點固定在門診，時間固定每周一下午一次，討論時間視參加病例數(shù)有所改變，醫(yī)生均為副高及以上職稱，?？谱o士需具備以下資歷：①10年以上臨床工作經(jīng)驗；②中級及以上職稱；③本科及以上護理專業(yè)學歷；④具有較好的組織溝通能力?；颊咝枰弦韵聴l件：①已經(jīng)診斷為胰腺占位的患者，無法明確診斷和治療方案。②完成規(guī)定放化療周期討論治療計劃的患者。③經(jīng)過多學科討論近期出現(xiàn)病情變化的患者。

1.2.1.2 ?？谱o士加入多學科門診診治：進入多學科討論流程的患者需要經(jīng)過各主治醫(yī)生提交，由專科護士審核登記、收案、評估，根據(jù)患者病情，?？谱o士可提前邀請相關(guān)科室醫(yī)生出席，出席醫(yī)生可根據(jù)自身情況選擇是否出診，否則可進行請假，并推薦替代醫(yī)生人選。門診患者由醫(yī)生提交之后將轉(zhuǎn)接由?？谱o士進行聯(lián)系，告知掛號就診流程，評估和協(xié)助完善檢查資料，住院患者由住院醫(yī)師負責，所有資料在多學科討論前匯總，由專科護士提交資料，根據(jù)具體情況進行排序，協(xié)調(diào)主持多學科討論，后續(xù)實時跟進患者的住院情況并完成隨訪工作，必要時進行健康教育。

1.2.1.3 定期隨訪：?？谱o士根據(jù)不同的情況為參與會診患者提供個性化隨訪服務。對于需要完善檢查再次參與會診的患者，幫助聯(lián)系科室完善檢查，并安排再次參加會診；對于需要定期隨訪的病人，定期提醒患者復查以及需要檢查的項目，對其問題進行解答，如對自控力差的患者經(jīng)常進行飲食指導、對需要用藥的患者進行用藥指導等。

1.2.2 多學科門診的現(xiàn)狀調(diào)查

1.2.2.1 調(diào)查問卷：運用自制患者調(diào)查問卷對患者進行調(diào)查，包括患者的一般資料、滿意度、患者的就診體驗三部分，一般資料包括性別、年齡等，滿意度方面包括服務態(tài)度、專業(yè)知識、就診流程、等待時間、心理疏導、健康指導等7個維度共20個條目，每個條目采用Likert5級評分，依次為非常滿意(5分)、比較滿意(4分)、一般(3分)、不太滿意(2分)、非常不滿意(1分)。分數(shù)越高，滿意度越高，最高分為100分，最低分為20分。就診體驗包括對多學科的知曉情況、需求情況、再次參與意愿、支付意愿方面。經(jīng)過信效度檢驗，信度為0.891，效度為0.913，調(diào)查問卷一共發(fā)放92份，回收80份，有效率為86.96%。

1.2.2.2 現(xiàn)場調(diào)查：采用田野調(diào)查中的參與式觀察進行門診現(xiàn)場調(diào)查，由1名培訓合格的護理研究生和1名臨床研究生進行測量和記錄，連續(xù)觀察4個月共16次，觀察從門診開診至結(jié)束，調(diào)查內(nèi)容包括：每個患者的就診時間、具體劃分到讀片時間和討論時間，總的就診人數(shù)，以及討論結(jié)果，如有遺漏，后期可通過醫(yī)院監(jiān)控錄像視頻進行資料的整理。

1.2.2.3 資料收集：由經(jīng)過培訓的護理碩士和專科護士負責一般資料的填寫和問卷發(fā)放，患者參加會診后填寫調(diào)查表。

1.2.2.4 質(zhì)量控制：對參加的護理人員進行統(tǒng)一培訓，保證研究過程的同質(zhì)性，研究數(shù)據(jù)由雙人核對收錄。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料

92例參加胰腺疾病醫(yī)護合作型多學科門診的患者，其中男53例，女49例，年齡20～85歲，平均(57.9±13.10)歲；，多次就診(參加討論2次及以上)的患者10例，主要是因為化療周期完成討論申請讀片、第一次討論后再次完善檢查后再次會診。在討論之后根據(jù)最終診斷胰腺癌、胰腺囊性疾病、胰腺炎性疾病、胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、其他的患者分別52、12、6、2、20例。分類參考WHO 2010消化系統(tǒng)腫瘤分類[7]和胰腺疾病診療規(guī)范，具體類別如下：①胰腺惡性腫瘤；②胰腺囊實性疾病，包括黏液性囊腺瘤、導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤等；③胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(胰島素瘤、胰高血糖素瘤等)；④胰腺炎性疾病，如慢性胰腺炎；⑤其他疾病，如巨脾、胰管結(jié)石等。

2.2 滿意度調(diào)查

就診者對就診的環(huán)境、流程、醫(yī)生和?？谱o士的專業(yè)知識、服務態(tài)度、等待時間及?？谱o士所提供的服務工作表示滿意的。其中對服務態(tài)度、醫(yī)護人員所體現(xiàn)出的專業(yè)知識、?？谱o士對患者的健康指導特別高，平均值均>4.80分，對就診流程、等待時間、心理疏導的滿意度相對較低。具體見表1。

2.3 患者對胰腺多學科門診知曉情況

88.75%(71/80)的患者被告知多學科診治的相關(guān)情況，93.75%(75/80)的患者不清楚參與專家情況。

2.4 患者對胰腺多學科門診的再次參加意愿

98.75%(79/80)的患者會希望再次參與醫(yī)護合作型胰腺疾病多學科會診。

2.5 患者參加多學科門診的討論時間

屬于其他分類的胰腺疾病討論時間較長，為(15.55±9.33)min；胰腺炎性疾病討論最短，為(12.50±6.22)min。各類疾病之間討論時間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。

表1 患者對胰腺疾病醫(yī)護合作型多學兒科門診醫(yī)護人員滿意度分析

表2 患者參加多學科門診的討論時間

3 討論

患者的滿意度評價是評價醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員診療活動結(jié)果及診療服務質(zhì)量的指標之一[8]?；颊邔σ认偌膊♂t(yī)護合作型多學兒科門診醫(yī)護人員滿意度調(diào)查表顯示，患者對于7個方面均表示滿意，平均分>4.50分，其中服務態(tài)度、醫(yī)護人員所體現(xiàn)的專業(yè)知識分、就診環(huán)境、?？谱o士對患者的健康指導的滿意度得分較高。這是因為胰腺疾病醫(yī)護合作型多學科門診醫(yī)院最優(yōu)秀的治療和護理胰腺疾病的人才聚集在一起。研究[9]表明多學科診療模式能夠產(chǎn)生更好的臨床決策、改善治療效果和患者預后，在患者及家屬參加會診時，對于醫(yī)生?？谱o士所體現(xiàn)的專業(yè)知識和服務態(tài)度更加能使患者信服和滿意，而?？谱o士也會根據(jù)患者的診斷和癥狀當場或在隨訪過程中進行個性化的健康指導，使患者的問題能夠得到及時的解決。研究表明?？谱o士加入診治活動有利于醫(yī)護協(xié)作，促進患者全程管理[10]。而就診流程、等待時間、?？谱o士對患者進行的心理疏導的滿意度評分較低，分析原本院胰腺疾病醫(yī)護合作型門診未接入電子掛號系統(tǒng)，患者需要現(xiàn)場掛號，流程不夠智能信息化，?？谱o士統(tǒng)一通知患者同一時間就診，當就診患者人數(shù)較多，等待時間過長，會診當天節(jié)奏緊湊，專科護士只能對患者進行基本的健康指導，并不能及時發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，進行及時疏導。之后的隨訪聯(lián)系過程可以和患者進行更多的溝通，幫助患者解決心理問題，使患者產(chǎn)生歸屬感。

在調(diào)查中顯示，88.75%的患者會被告知多學科診治的相關(guān)情況，93.75%的患者對參與專家情況不清楚，表明醫(yī)院對胰腺疾病醫(yī)護合作型多學科門診普及和推廣力度低，患者缺乏明確渠道以了解會診專家信息，這項結(jié)果和李姍姍[11]的研究結(jié)果相符。98.75%的患者希望再次參與醫(yī)護合作型胰腺疾病多學科會診，說明患者對醫(yī)護合作型多學科門診這種診療模式表示認可，提高了患者的就診體驗[12]，不需要患者自己去尋找優(yōu)秀醫(yī)生和?？谱o士，提供一站式醫(yī)療服務，通過?？谱o士提供高效化、全程化、個性化的醫(yī)療服務，提高了患者對于醫(yī)院的安全感和信任感。

經(jīng)過觀察記錄并分析，屬于其他分類的胰腺疾病討論時間較長，胰腺炎性疾病討論最短，各類疾病之間討論時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。建議可以控制每一位患者討論時間約為15 min，注意把控時間，確保每一位患者都能得到相對平等的醫(yī)療資源，從而加強多學科門診效率，獲得高質(zhì)量的診療方案，使患者利益最大化，并能夠節(jié)約醫(yī)護人員時間，節(jié)省醫(yī)療成本。

?？谱o士加入到多學科診治工作已成為醫(yī)護合作型門診的趨勢，是高級護理實踐的新渠道。本次研究中專科護士診治前后的溝通以及針對患者的個性化、全程化的健康指導、心理疏導會診，門診醫(yī)生可以更專心地投入到患者的醫(yī)療診治工作，患者也更配合?？漆t(yī)生的診治工作，改善治療效果。有研究[13]表明，英國護士在門診的出現(xiàn)已經(jīng)在疾病的治療診斷中起到了重要的作用。?？谱o士加入多學科門診地診治活動中，開展醫(yī)護合作型多學科門診，可以減輕醫(yī)生的工作量，使專科護士了解臨床醫(yī)生地思維，促進醫(yī)護協(xié)作，與臨床醫(yī)生真正實行有效的互補，提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。