多囊卵巢綜合征患者不孕癥治療方案的研究進(jìn)展

羅素元

（巴馬瑤族自治縣婦幼保健院，廣西 河池，547500）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是臨床常見的育齡期女性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，發(fā)病率在6%～10%左右，主要表現(xiàn)為代謝紊亂、內(nèi)分泌系統(tǒng)異常和生殖功能障礙等。PCOS 的發(fā)生會(huì)誘發(fā)女性排卵功能障礙，最終導(dǎo)致不孕癥。同時(shí)，肥胖是PCOS 的主要表現(xiàn)之一，約占病例總數(shù)的40%，而肥胖所致排卵功能障礙約占PCOS 患者總數(shù)的80%以上。因此，加強(qiáng)PCOS 的治療對(duì)于改善女性不孕癥及患者的生活質(zhì)量有重要意義，亦可降低近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

1.控制體重

肥胖會(huì)誘發(fā)妊娠相關(guān)并發(fā)癥、流產(chǎn)、不孕癥、排卵障礙等一系列生殖系統(tǒng)并發(fā)癥問題，其中，不孕癥就是一種相對(duì)較為嚴(yán)重且治療難度較大的疾病類型，常規(guī)的促排卵治療通常無法獲得最為理想的治療效果。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，女性不孕癥患者體重控制的目標(biāo)為體質(zhì)指數(shù)（BMI）在35 kg/m2 以下，其中，37 歲以下不孕癥女性的體質(zhì)指數(shù)需要控制在30kg/m2 以下。對(duì)于PCOS 患者而言，隨著其體重的增長，排卵障礙、月經(jīng)稀發(fā)等問題通常更加嚴(yán)重。研究結(jié)果表明，肥胖女性受孕前即便其體重少量降低，對(duì)于妊娠結(jié)局的改善，也能夠起到積極的意義，體重的降低有利于其排卵功能和月經(jīng)的恢復(fù)，也能夠獲得更加理想的治療效果。

2.生活方式干預(yù)

PCOS 患者的超重發(fā)生率在40%～50%左右，導(dǎo)致女性體重超標(biāo)的主要原因在于生活方式不健康，因而需要加強(qiáng)患者的生活方式干預(yù)：

主要措施包括：第一，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。當(dāng)前臨床上對(duì)于PCOS致不孕癥患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度和形式，尚未形成統(tǒng)一認(rèn)知。但研究證實(shí)，適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)有利于PCOS 患者胰島素抵抗問題的改善，進(jìn)而降低其雄激素水平，恢復(fù)正常的排卵功能和下丘腦—垂體—卵巢軸功能，而運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案的確定和實(shí)施需要符合有期限、目標(biāo)明確、可實(shí)現(xiàn)、可評(píng)價(jià)、具體等基本原則。第二，改善日常行為習(xí)慣。幫助患者增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間、減少熬夜時(shí)間、保證充足睡眠、規(guī)律生活作息，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D 和葉酸，對(duì)于有生育需求的女性，需要加強(qiáng)孕前評(píng)估，并給予積極的生活指導(dǎo)。第三，科學(xué)飲食計(jì)劃。對(duì)飲食結(jié)構(gòu)和能量攝入進(jìn)行嚴(yán)格控制，從而達(dá)到減輕和控制體重的目標(biāo)，對(duì)于體質(zhì)指數(shù)過高的患者，每天保證500～750kcal 能量攝入即可，日常飲食以高纖維、低脂、低糖飲食為主，多食不飽和脂肪酸、乳清蛋白、植物蛋白、膳食纖維、礦物質(zhì)和維生素豐富的食物，避免夜間飲食，糾正喝咖啡、飲酒、吸煙等不健康的飲食習(xí)慣[1]。

3.減重藥物治療

第一，奧利司他。奧利司他屬于一種脂酶抑制劑，能夠?qū)σ戎概c胃脂酶產(chǎn)生選擇性的強(qiáng)力抑制作用，進(jìn)而達(dá)到控制體重和減少脂肪攝入的目的。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，肥胖或是超重的PCOS 患者接受奧利司他單一藥物治療，其體重會(huì)明顯減輕，且有利于改善其胰島素抵抗、高脂質(zhì)代謝和高雄激素水平狀態(tài)，其對(duì)于患者體重、激素的控制作用相似于二甲雙胍[2]。第二，減重手術(shù)治療。對(duì)于輔助藥物治療和生活方式干預(yù)無效的PCOS 患者，需要實(shí)施減重手術(shù)治療，袖狀胃切除術(shù)、胃束帶術(shù)和胃旁路術(shù)等均為常用術(shù)式。我國推薦的治療方案為：體質(zhì)指數(shù)在28kg/m2 以上、合并2 個(gè)其他代謝綜合征組分或合并癥（阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、非酒精性脂肪性肝炎、高尿酸血癥、 PCOS、腎功能異常等）的患者[3]，建議實(shí)施減重手術(shù)治療。對(duì)于有保留生育能力需求的患者，在減重手術(shù)治療后6～12個(gè)月內(nèi)可以妊娠[4]。

4.促排卵藥物治療

第一，芳香化酶抑制劑。芳香化酶抑制劑于2001年首次在促排卵治療中得到了臨床應(yīng)用，而PCOS 中國診療指南也于2018年將來曲唑列為促排卵治療的一線藥物方案。臨床上對(duì)于芳香化酶抑制劑促排卵治療的有效性和安全性都廣泛認(rèn)可，且該藥物無明顯的致畸風(fēng)險(xiǎn)。來曲唑促排卵治療的首次給藥劑量為每天2.5mg，患者撤退性出血的第2～5 天或是月經(jīng)來潮時(shí)開始治療，共計(jì)用藥5 天。對(duì)于無排卵的患者，此后每次月經(jīng)來潮時(shí)給藥劑量增加2.5mg/d，最大劑量不超過7.5mg/d[5-6]。第二，二甲雙胍。二甲雙胍屬于一種胰島素增敏劑，于1994年首次在PCOS 的臨床治療中得到應(yīng)用，二甲雙胍對(duì)于PCOS 患者的生殖結(jié)局改善具有積極影響，但是對(duì)于合并胰島素抵抗、CC 抵抗或是肥胖的PCOS 患者，其對(duì)于患者生殖結(jié)局的改善效果并不明顯。有醫(yī)學(xué)研究人員提出，雖然二甲雙胍對(duì)于PCOS 患者排卵率的提升具有積極的影響，但不推薦其作為一線治療藥物方案，而CC 聯(lián)合二甲雙胍的方案對(duì)于PCOS 患者妊娠率的提升則具有積極的影響，但其對(duì)于患者活產(chǎn)率的影響仍然有待于進(jìn)一步的研究。同時(shí)，二甲雙胍治療后也存在一定的嘔吐、惡心等不良反應(yīng)，患者長期用藥也需要充分考慮不良反應(yīng)問題[7-8]。第三，枸櫞酸氯米芬（CC）。也稱枸櫞酸氯底酚胺、克羅米酚、氯米芬等，CC 屬于選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑的一種，其作為一線促排卵治療藥物，與1967年首次在臨床上得以應(yīng)用，常規(guī)應(yīng)用方案為者撤退性出血的第2～5 天或是月經(jīng)來潮時(shí)開始治療，首次給藥劑量為每天250mg，共計(jì)用藥5 天。對(duì)于無排卵的患者，此后每次月經(jīng)來潮時(shí)給藥劑量增加50mg，最大劑量不超過150mg/d。PCOS 患者接受CC 治療后，排卵率能夠達(dá)到60%～85%左右，總計(jì)用藥周期為6 個(gè)月，其累積妊娠率為30%～50%，多胎妊娠率為5%～7%[9-10]。對(duì)于持續(xù)接受150mg/d 方案CC 治療的患者，若其仍然未見排卵，則說明患者存在CC 抵抗問題，但單一CC 藥物治療的周期不應(yīng)超過6 個(gè)月。對(duì)于用藥6 個(gè)月后仍然無排卵的患者，則說明其CC 促排卵治療無效，常見于合并肥胖、胰島素抵抗或高雄激素血癥的患者。第四，促性腺激素。重組促卵泡素、高純度促卵泡素和人絕經(jīng)期促性腺激素等均為臨床常用的促性腺激素藥物類型，作為一種二線促排卵藥物治療方案，促性腺激素可以用于枸櫞酸氯米芬(CC)治療無效或是CC 抵抗PCOS 患者的無排卵治療。當(dāng)前，主要依賴于自常規(guī)劑量起逐漸遞減或是自低劑量起逐漸遞增的治療方案，常用聯(lián)合用藥類型為來曲唑等?；颊呓邮艽傩韵偌に卮倥怕阎委熀螅羝渎雅葜睆桨l(fā)育到17mm 以上，則可實(shí)施人絨毛膜促性腺激素促排卵治療。但是，對(duì)于優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)量在3 個(gè)以上的PCOS 患者，則應(yīng)限制人絨毛膜促性腺激素的使用。對(duì)于12 次促排卵治療史且年齡在25 歲以上，或是6 次促排卵治療史且年齡在25 歲以下的未受孕PCOS 患者，無排卵通常并非唯一的不孕癥影響因素，可以實(shí)施輔助生殖技術(shù)治療[11-12]。

5.總結(jié)

綜上所述，PCOS 致不孕癥患者常規(guī)需要對(duì)其生活方式進(jìn)行積極的干預(yù)和調(diào)整，若患者減重較為困難，則可配合手術(shù)或是藥物促排卵治療。CC 和來曲唑均為臨床常用的一線PCOS 患者促排卵治療藥物，對(duì)于單一藥物方案治療無效的患者，需要實(shí)施二甲雙胍或是促性腺激素聯(lián)合治療。對(duì)于合并CC 抵抗問題的PCOS 致不孕癥患者，若經(jīng)上述治療無明顯效果，或是合并男性因素、輸卵管因素、高齡等其他風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，則可實(shí)施輔助生殖技術(shù)治療。